L’Ospedale Reale 29 Giugno 1949 Gli Incontri del S.Filippo Neri INFLUENZA:MALE di STAGIONE e…… 2001 A.C.O. S.Filippo Neri TRIAGE e CRITERI di OSPEDALIZZAZIONE E.Orefice-A.Tricerri- L.Zulli ROMA 30 Ottobre 2009 Roma 04 Novembre 2009

L’influenza:male di stagione e……….? L’INFLUENZA in PS: EMERGENZA Nell’EMERGENZA!!!!!!! MAXIEMERGENZA???????????? (PEIMAF : AAF/BAF)

Regione Lazio Suddivisione per ASL (Secondo ASP) ROMA NORD AREA 4 RME-RMF

Città di Roma – suddivisione per Municipi Aurelio Val Cannuta Selva Candida Fogaccia Casalotti Boccea Primavalle Trionfale Monte Mario Cassia Ottavia Ponte Milvio Balduina 400.000 AB + RMF ACO S.FILIPPO NERI DEA II LIVELLO Presidi Valle Fiorita e Salus Infirmorum OSPEDALI di RIFERIMENTO S.Paolo Civitavecchia DEA I Padre Pio Bracciano DEA I S.Pietro FBF Cassia DEA I Policlinico S.Andrea DEA I S.Spirito DEA I S.Carlo Nancy DEA I Aurelia H DEA I Cristo Re PS Cliniche Convenzionate S.Feliciano Villa Aurora Cliniche RSA Villa Verde Villa Chiara Ancelle del Buon Pastore Villa dei Fiori S.Valentino

BPCO ACCESSI IN PS 2003

BPCO ACCESSI IN PS 2007

DIAGNOSI DI BPCO IN PS PER ESITO: ANDAMENTO TEMPORALE 2003

DIAGNOSI DI BPCO IN PS PER ESITO: ANDAMENTO TEMPORALE 2007

LRTI ACCESSI IN PS 2003

LRTI ACCESSI IN PS 2007

DIAGNOSI DI LRTI IN PS PER ESITO: ANDAMENTO TEMPORALE 2003

DIAGNOSI DI LRTI IN PS PER ESITO: ANDAMENTO TEMPORALE 2007

ACCESSO AL TRIAGE e ACCOGLIENZA del PAZIENTE “ PAZIENTE CRITICO- INSTABILE “------ PAZIENTE NON CRITICO STABILE Il paziente critico/instabile è un individuo nel quale è assente almeno una delle tre funzioni vitali: COSCIENZA-RESPIRO-CIRCOLO Il paziente critico è un individuo nel quale , pur in presenza delle tre funzioni vitali ,sono compromessi i parametri vitali cardiocircolatori e/o respiratori e/o metabolici, secondo valori precisi PA/FC/FR/TC/HGT/SaO2 La valutazione completa comprende anche GCS-RT (In caso di trauma) ll paziente non critico/stabile è un individuo nel quale sono presenti le tre funzioni vitali ed i parametri vitali sono compresi nei valori di normalità. Si ricorda che nella valutazione del Codice Colore è stata inserita la V.A.S. P.(Visual Analogic Scale of Pain) con valori numerici da 1 a 10

“IL PAZIENTE CRITICO “ Un paziente “critico” con quale codice di triage viene identificato? Cos’è un Codice-Triage? Cosa significa Triage? Il paziente “critico” entra subito in sala emergenza e viene prontamente assistito! Solo in un secondo momento vengono redatti i verbali e le schede di PS!!!!!!!!!!!!!!!!

IL PAZIENTE CRITICO “Il codice-colore”-Al Triage Codice –Colore di Priorità!!!!!! CODICE-COLORE ROSSO Assenza di uno o più funzioni vitali : Coscienza-Respiro-Circolo Alterazione di uno o più parametri vitali: PAS < 90 mm/Hg o > 250 mm/Hg PAD >130 mm/Hg FC < 40 battiti/min o > 160 battiti/min e/o alterazioni ritmo FR < 10 atti/min o > 34 atti /min TC > 39° da almeno tre-cinque gg o < a 35 ° HGT < 40 mg/dl o >………….. Sa O2 < 86% GCS < 12 RTS < 11 Convulsioni in atto Cefalea acuta con defdicit neurologici Alterazione stato di coscienza da overdose V.A.S.P. > 8

G.C.S. ADULTO APERATURA OCCHI SPONTANEA AGLI STIMOLI VERBALI SOLO AL DOLORE ASSENTE 4 3 2 1 RISPOSTA VERBALE ORIENTATA CONFUSA INAPPROPRIATA INCOMPRENSIBILE 5 RISPOSTA MOTORIA AL COMANDO VERBALE LOCALIZZA IL DOLORE SI RETRAE AL DOLORE FLETTE AL DOLORE ESTENDE AL DOLORE 6

G.C.S. PEDIATRICO APERTURA DEGLI OCCHI MIGLIOR RISPOSTA VERBALE SPONTANEA A RUMORE A RICHIESTA NESSUNA 4 3 2 1 MIGLIOR RISPOSTA VERBALE COMPORTAMENTO SOCIALE PIANTO INCONSOLABILE CRISI FREQUENTI AGITAZIONE, GEMITI 5 MIGLIOR RISPOSTA MOTORIA OBBEDISCE AI COMANDI LOCALIZZA IL DOLORE INADATTA FLESIONE AL DOLORE ESTENSIONE AL DOLORE 6 17

REVISED TRAUMA SCORE GCS 13-15 9-12 6-8 4-5 3 4 2 1 FREQUENZA RESPIRATORIA >29 10-29 6-9 1-5 APNEA PRESSIONE SISTOLICA >90 75-90 50-75 <50 ASSENTE 18

IL PAZIENTE CRITICO “Il codice-colore”-Al Triage Codice –Colore di Priorità!!!!!! CODICE-COLORE GIALLO Presenza delle 3 funzioni vitali : Coscienza-Respiro-Circolo Alterazione dei parametri vitali: PAS > 180 mm/Hg e < 250 mm/Hg PAD > 115 e <130 mm/Hg FC > 40 bp/m e < 60 >120 bp/m e < 160 battiti/min e/o alterazioni ritmo FR >24 atti/min e < 33 atti /min TC > 38° da almeno tre-cinque gg o < a 35 ° HGT > 40 mg/dl e< 60 mg/dl o >………….. Sa O2 > 86% < 91% GCS 12-13 SCALA V.A.S.P. > 3 E < 7

Il paziente critico: cosa fare? Almeno tre operatori devono assistere un paziente critico per un iniziale BLS ed un valido ALS:uno di essi è il team-leader! Un quarto operatore dovrebbe essere sempre a disposizione Chi deve fare e cosa? Ognuno deve conoscere il suo compito! Sapere-Saper Fare- Saper Essere-Divenire FORMAZIONE Continua ECM-Modello andragogico! Per prima cosa: A-B-C- Per seconda cosa: Monitorizzazione-Defibrillazione Per terza cosa: Accesso venoso duplice

Il paziente critico Il Lavoro di equipe Uniformità e omogeneità nella formazione degli operatori : in area critica bisogna mettere insieme più tecniche ed integrarle con tempestività ed armonia Perfetta integrazione nell’assistenza Extra-H ed Intra-H Riduzione dei ritardi!! Creazione di percorsi veloci!!!! Ottimizzazione degli interventi nella “ First Golden Hour” Perfetto gioco di squadra e funzione di team leader Il lavoro di equipe nello ALS è paragonato ad un concerto: Il risultato finale è un prodotto tra un buon spartito musicale e l’orchestra diretta da un buon direttore (team leader) Lo spartito deve essere semplice,facilmente memorizzabile L’orchestra deve essere adeguatamente addestrata e diretta Lo spartito deve essere conosciuto da tutti L’improvvisazione e la confusione non sono assolutamente ammessi

Il paziente critico Il“Prontosoccorsista” GLI “SCORE”” La sua vita è una difficile con una continua sfida tra il vivere e il morire La sua vita è fatta a scale GCS-RTS-NIH La sua vita è una continua corsa contro il tempo:deve fare tutto entro la “Prima Ora”- “FIRST GOLDEN HOUR” La sua vita vorrebbe avere maggiori certezze per cui vive di “SCORE”: TIMI RISK/ OESIL RISK/ FINE SCORE / PNEUMONIA SEVERITY INDEX SOFA/WELLS/GRAVES/RANSON/ROCKALL La sua vita dovrebbe puntare sempre su “equilibri” -----7.30/7.40----__

Il paziente critico Il Medico D’Urgenza L’arte dell’equilibrio Equilibrio Acido-Base Equilibrio idro-elettrolitico ed osmolare Equilibrio coagulazione-anticoagulazione Equilibrio nutrizionale Equilibrio simpatico-parasimpatico Chi si occupa di Medicina D’Urgenza deve : stare al passo con i tempi, fornirsi di una tecnologia moderna, possedere e conservare doti di umiltà ed equilibrio, capire quando rivolgersi allo specialista,inteso come collega più esperto di lui in quella materia, gestire con equilibrio le situazioni più critiche, evitare il “burn-out” …………………………………..

ACCESSO AL TRIAGE e ACCOGLIENZA del PAZIENTE “ PAZIENTE CRITICO- INSTABILE “------ PAZIENTE NON CRITICO STABILE ll paziente non critico/stabile è un individuo al quale viene assegnato CODICE COLORE VERDE e nel quale sono presenti le tre funzioni vitali ed i parametri vitali sono “NORMALI” IL paziente non critico-stabile accede alla valutazione di Triage Infettivo Febbrile PAZIENTE NON Infettivo NON Febbrile Scheda di Triage per INFLUENZA da VIRUS A/H1N1 TRIADE SINTOMATOLOGICA:A) Febbre di recente ed improvvisa insorgenza B) Cefalea-Malessere Generale-Astenia – Sensazione di febbre con sudorazione e brividi C) Tosse-Faringodinia-Congestione nasale

ACCESSO AL TRIAGE e ACCOGLIENZA del PAZIENTE “ PAZIENTE CRITICO- INSTABILE “------ PAZIENTE NON CRITICO STABILE ll paziente non critico/stabile è un individuo al quale viene assegnato CODICE COLORE VERDE e nel quale sono presenti le tre funzioni vitali ed i parametri vitali sono “NORMALI” IL paziente non critico-stabile accede alla valutazione di Triage Scheda di Triage per INFLUENZA da VIRUS A/H1N1 TRIADE SINTOMATOLOGICA:A) Febbre di recente ed improvvisa insorgenza B) Cefalea-Malessere Generale-Astenia – Sensazione di febbre con sudorazione e brividi C) Tosse-Faringodinia-Congestione nasale NON CASO CASO SOSPETTO di INFLUENZA A/H1N1 Immediata attivazione delle procedure e del percorso differenziato con uso dei DPI Denuncia di Legge

Area “Arancio” 26

Area Arancio TRIAGE 27

PERCORSI PAZIENTI CON SOSPETTA SINDROME INFLUENZALE Emergenza 1 Emergenza 2 Stanza visita ISOLAMENTO Emergenze Pediatriche/psichiatriche TRIAGE

PANDEMIA ISOLAMENTO TRIAGE Area Arancio

Sala Ex Subintensiva-Polivalente Smistamento Sospetti e Accertati Bagno Vuota Ban cone ARMADIO Le risposte dal laboratorio del Pol Gemelli arrivano dopo le 12 ore Notte e Festivi non vengono effettuati test!!!!!!

CRITERI di OSPEDALIZZAZIONE OBIETTIVO!!!!! Rinvio a DOMICILIO dei Pazienti,ove possibile, con raccomandazioni e scheda suggerimenti Riduzione della % di ospedalizzazione Anno 2001 2004 2008 Accessi 45413 43198 39536 %Ricoveri 32% 31,3% 29% C Rossi 1,2% 2,7% 3,6% C Gialli 17% 24% 27,1%

Criteri di valutazione (1) CRITERI di OSPEDALIZZAZIONE Criteri di valutazione (1) (A) CRITERI GENERALI( Dati clinici) Punti Età in anni per Uomo (Eta’)—per Donna (Età – 10)-------- Fattori rischio (tabagismo,BPCO, inquinamento ambientalemalattiacerebrovascolare) Fattori aggravanti tipo residenza in istituzioni + 10 Comorbilità ( neoplasie,epatopatie, nefropatie, mal. cardiovasc.) + 30 (B) CRITERI di Obiettività (Esame Obiettivo ) Alterazione stato mentale +20 FC > 120 min +10 FR > 30 min +20 PAS < 90 mm Hg +20 TC < 35°C o >39°C +15 © CRITERI Strumentali e di Laboratorio

Criteri di Valutazione (2) CRITERI di OSPEDALIZZAZIONE Criteri di Valutazione (2) © Criteri Strumentali e di Laboratorio Dati Strumentali Punti Ph < 7.35 +30 PO2<60mmHg o SO2<90% +10 HT<30% +10 Glicemia con HGT>250mg/dl +10 Azotemia > 30 mmol/L +20 Sodiemia < 130 mmol/L +20

Criteri PORT Patient Outcomes Research Team Anagrafe Eta’>50 anni 10 Stato Psico-sociale “disagiato” 10 Comorbidità Neoplasie 30 Epatopatie 20 Cerebrovasculopatie 10 Nefropatie 10 Scompenso Cardiaco 10 Diabete Mellito Nefropatie con IR Obiettività Alterazione stato mentale 20 FR>30 20 FC>130 10 TC>39 oppure<35 15 PAS<90 20 Glicemia <40 oppure>250 10 SO2<90% 10 Laboratorio e Radiologia pH<7,35 30 Na<130mmol/L 20 Ht<30% 10 Urea>30mg/dl 20 Presenza di Versamento Pleurico 10

Come leggere i Criteri PORT ( FINE score) Stratificazione Classi di Rischio Punteggio di Rischio e Classe <70 Basso Classe I-II 71-90 Basso Classe III 91-130 Medio Classe IV >131 Alto Classe V Indicazione al ricovero secondo la Classe di rischio Classe I e II Domicilio con isolamento domiciliare e raccomandazioni Classe III IDEM ----------------------------------------------------- Classe IV Ricovero MU Classe V Ricovero MU!?!?! UTIR o TI

RICOVERO con OSPEDALIZZAZIONE OBIETTIVO!!!!! Destinare il paziente secondo le procedure,avendo utilizzato tutti i DPI. Ricoverare il paziente in ISOLAMENTO, secondo Criteri “per cohorting” e/o “spaziale” Tenere ben presente che i casi sospetti non possono essere ricoverati insieme ai casi già accertati e per la privacy bisogna mantenere la distinzione per sesso,uomo-donna ATTENZIONE!!! Nel paziente da ricoverare eseguire in PS Prelievo ematico per screening sierologico e 2 Tamponi per screening colturale 1Nasale e 1 Orofaringeo DATI Accesso Pazienti con Influenza AH1N1

Come leggere i Criteri PORT ( FINE score) Stratificazione Classi di Rischio Punteggio di Rischio e Classe <70 Basso Classe I-II 71-90 Basso Classe III 91-130 Medio Classe IV >131 Alto Classe V Indicazione al ricovero secondo la Classe di rischio Classe I e II Domicilio con isolamento domiciliare e raccomandazioni Classe III IDEM ----------------------------------------------------- Classe IV Ricovero MU Classe V Ricovero MU!?!?! UTIR o TI

Il SOFA SCORE non è solo uno SCORE di Valutazione, ma permette il MONITORAGGIO della situazione clinica! Conoscete I BUNDLES?

Cardiovascolare: Una PAS <= 90 mmHg o una PAM <= 70 mmHg per almeno 1 ora (nonostante un adeguato trattamento di idratazione o uno stato volemico adeguato) La necessita di utilizzare vasopressori per il mantenimento della PAS >=90mmHg o la PAM >= 70 mmHg   Per adeguato trattamento di idratazione o stato volemico adeguato si intende: . Somministrazione intravenosa di boli di liquidi (>= 500mL di soluzioni cristalloidi, >= 20g di albumina o >= 200 ml di altri soluzioni colloidali per circa 30 minuti o meno ) . Pressione arteriosa polmonare (PA WP) >= 12 mmHg . Pressione venosa centrale (CVP) >= 8mmHg  Per vasopressori si intendono: . Dopamina >= 5 ng/Kg/min . Epinefrina, norepinefrina o fenilepinefrina a qualunque dosaggio  NOT A: Dobutamina e dopexamina non andranno considerati come vasopressori nei pazienti adulti. Sarà considerata come tempo dell'insorgenza d'insufficienza d'organo del sistema cardiovascolare la prima registrazione d' abbassamento della pressione arteriosa, non il momento di somministrazione del bolo di liquidi. b) Renale: escrezione urinaria < 0,5 mL/Kg/hr per 1 ora, nonostante l'utilizzo di adeguato trattamento di idratazione, come sopradescritto.   In presenza di una preesistente compromissione della funzione renale ( definita come concentrazioni di creatinina plasmatica due volte superiori ai normali valori di riferimento di laboratorio, rilevati precedentemente all'insorgenza della sepsi)  c) Respiratorio: Evidenza di disfunzione polmonare acuta definita da un rapporto PaO2/Fi O2 di <= 250, aggiustato per l'altitudine*, *Pa02 (adeguata all'altitudine) = (760/ pressione barometrica) X Pa02 NOT A: Se il polmone è l 'unico organo che soddisfa questo criterio, oltre a essere la sede della sospetta infezione, allora il paziente deve avere Pa02/Fi O2 <= 200. d) Ematologia: Conta piastrinica < 80,000/mm3 o un decremento della conta piastrinica del 50% dal valore massimo registrato precedentemente negli ultimi 3 giorni e) METABOLISMO Acidosi metabolica, definita da: . pH <= 7.30 o deficit base >= 5.0 mEq/L, e un livello di lattato plasmatico maggiore di 1.5 volte il limite superiore dei valori di riferimento di laboratorio.

FAST Track 2000 TERRITORIO e FASE EXTRAOSPEDALIERA AREA della CRONICITA’ e della potenziale CRITICITA’ Primo Soccorso SINERGIA Tra Strutture Extra-H ed Intra-H CO 118 OSPEDALE AREA della CRITICITA’ Trasporto ed Assistenza “in itinere” del paziente DEA II -Pronto Soccorso MEDICINA D’URGENZA Medico D’Urgenza MEDICO DI BASE e MEDICI EXTRAOSPEDALIERI FAST Track SCA Trauma Stroke Sepsi UTIR o Terapia Intensiva Centro Rianimazione

CONCLUSIONI E’ Veramente l’alba di una nuova era? E’ meglio camminare zoppicando sulla retta via,che correre sulla strada sbagliata(Agostino di Ippona,santo filosofo,teologo) Per quanto tu cammini,anche percorrendo tutte le strade,non potrai raggiungere i confini dell’anima,tanto profonda è la sua essenza(Eraclito) Qualsiasi procedimento diagnostico non può prescindere da una corretta anamnesi e da un attento esame obiettivo,corredati dalla scelta del test diagnostico mirato per confermare o escludere una diagnosi,sempre in una visione “OLISTICA” del paziente.Il test dovrà rappresentare il gold standard,essere sicuro per il paziente e tenere conto del rapporto costo/beneficio Ogni decisione in campo medico comporta possibili danni,oltre agli sperati vantaggi;d’altra parte non fare nulla per contrastare un processo patologico,costituisce a sua volta un rischio.Ogni decisione in campo medico è sempre un compromesso che tende ad ottenere il massimo dei benefici con il minimo dei rischi;la conoscenza medica dipende dall’equllibrio tra l’altamente probabile ed il verosimile.(Milazzotto 1997)

ONE SMILE A Day KEPS The Doctor AWAY !!!!!