Dott.ssa Lucia Princiotta Cariddi La gestione ottimale dell’ emorragia cerebrale intraparenchimale spontanea in fase acuta: revisione evidenze Cochrane Dott.ssa Lucia Princiotta Cariddi U.O Neurologia e Stroke Unit - Ospedale di Circolo Fondazione Macchi - Varese

Dati SPREAD 2011/Quaderni del Ministero della Salute Aprile 2012 PERCHE’ OCCUPARSI DI ICH SPONTANEA? CVD: la dimensione epidemiologica globale Dati SPREAD 2011/Quaderni del Ministero della Salute Aprile 2012 Stroke ischemico 200.000 nuovi casi/anno (incidenza 1,54-2,89/1000 per anno) Stroke emorragico 20.000 nuovi casi/anno (incidenza 0,30-0,43/1000 per anno) Dati di mortalità Ictus ischemico: Mortalità a 7 giorni: 10% circa Mortalità a 30 giorni: 20% circa Emorragie intracerebrali: Mortalità a 7 giorni: 30%-40% Mortalità a 30 giorni: 45%-50% ICH: stabilità dei dati di mortalità a breve/medio termine e di grave disabilità residua negli ultimi anni, a fronte di un sostanziale miglioramento della prognosi degli eventi ischemici maggiori

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO: ICH SCORE Component ICH score points GCS score 3-4 2 5-12 1 13-15 ICH volume (ml) >30 <30 IVH Yes No Infratentorial origin of ICH Age (yr) >80 <80 Total ICH score 0-6 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO: ICH SCORE Determination of the ICH score. GCS score indicates GCS score on initial presentation (or after resuscitation); ICH volume, volume on initial CT calculated using ABC/2 method; and IVH, presence of any IVH on initial CT.

S-ICH: LA GESTIONE DELLA FASE ACUTA CRITICAL (TIME - DEPENDENT) CARE COMPLICANZE ED EVENTI INTERCORRENTI NON NEUROLOGICI NEUROLOGICI TROMBOSI VENOSE PROFONDE INCREMENTO DEI VALORI DI PRESSIONE ARTERIOSA SISTEMICA EMORRAGIE GASTRICHE ESPANSIONE EMATOMA IPERTERMIA INCREMENTO DELL’EDEMA PERILESIONALE IPERGLICEMIA IPERTENSIONE ENDOCRANICA PERVIETA’ DELLE VIE AEREE CRISI COMIZIALI

INCREMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA SISTEMICA Nella fase acuta della SICH la principale complicanza è l’incremento della PA, sia perché si tratta di pazienti ipertesi, sia perché l’aumento della PIC comporta un aumento di pressione sistemica. REVISIONE COCHRANE (2014): 26 trial clinici, 17.011 partecipanti (terapia attiva vs placebo) non emerge un miglioramento dell’outcome in relazione alla riduzione dei valori pressori, se si considerano tasso di mortalità, dipendenza funzionale e qualità di vita. E’ emerso come il “time to treatment” nella riduzione dei valori pressori (entro le 6 ore dall’insorgenza dei sintomi) sia associato ad un miglior outcome sia in termini di sopravvivenza, che autonomia funzionale e qualità della vita.

ESPANSIONE DELL’EMATOMA E INCREMENTO DELL’ EDEMA PERILESIONALE basale A 2 ore A 4 ore A 5 ore basale A 4 ore A 14 ore A 28 ore A 73 ore A 7 giorni

L’espansione dell’ematoma di solito si verifica entro le prime 3 ore dopo l’inizio dell’evento emorragico ed è presente in più del 30 % dei pazienti . Per ogni incremento volumetrico del 10 % si verifica un aumento del 5 % in termini di mortalità. La presenza di «spot sign» all’angio TC, indicativa di sanguinamento attivo, è un marker predittivo dell’espansione dell’ematoma (studio SPOTLIGHT).

INCREMENTO DELLA PRESSIONE INTRACRANICA L’effetto massa risultante dall’ematoma , l’edema tissutale perilesionale e il conseguente idrocefalo ostruttivo sono la maggior causa di morte nei primi giorni dall’insorgenza della SICH. Il monitoraggio dei valori di PIC potrebbe identificare il rischio di deterioramento neurologico in pazienti con compromesso stato di coscienza e indicare la necessità di EVD . Come trattamento medico l’agente osmotico più utilizzato (e più discusso) è il mannitolo. REVISIONE COCHRANE (2014): Un’analisi su 226 pazienti ha dimostrato che l’utilizzo di tale farmaco nella fase acuta non è supportato , però, da alcuna evidenza.

CRISI COMIZIALI L’insorgenza di crisi comiziali in fase acuta è associata ad un peggiore outcome. Le linee guida dell’ AHA raccomandano l’utilizzo dei farmaci antiepilettici (AEDs) in caso di: Crisi comiziale; Alterazione dello stato di coscienza ed EEG con evidenza di attività epilettiforme. In caso di necessità di impiego di AEDs: Fenitoina 20 mg/kg ev, Valproato 10-15 mg/Kg ev, Levetiracetam 500 -1500 mg ev; Fenobarbital 20 mg/kg ev. REVISIONE COCHRANE (2014): la possibilità di ottenere una efficace prevenzione primaria è stata analizzata in un singolo trial clinico prospettico in doppio cieco controllo-placebo (acido valproico vs placebo ) in 72 pz con SICH: non vi è tuttavia differenza statisticamente significativa dell’outcome tra i due gruppi.

Deep vein thrombosis prophylaxis Airway/respiration Summery of American Heart Association/American Stroke Association and European Stroke Organisation Guidelines for Management of ICH. Blood glucose Monitor blood glucose and avoid hyperglycemia (> 180 mg/dl) or hypogycemia Temperature Avoid hyperthermia. The duration of fever in ICH patients is associated with poor outcome Deep vein thrombosis prophylaxis Utilize pneumatic compression devices Airway/respiration Ensure adeguate airway protection, ventilation and oxygenation: intubation and mechanical ventilation if necessary Anticoagulation Reversal of any antithrombotic/antiplatelets therapy as rapidly as feasible given other potential controindications (consultation with other specialities) Neurointensive care Patients have better outcome when managed in «stroke units»

STUDI IN CORSO E NUOVE PROSPETTIVE…

….UN CURIOSO SPUNTO DI RIFLESSIONE!!

GRAZIE PER L’ATTENZIONE