Qualità e sicurezza con gli standard JCI in Anatomia Patologica Enrico Cristofori 22 ottobre 2009

ACCREDITAMENTO IN U.S.A. 1917: American College of Surgeon Hospital standardization program 1951: Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH) 1965: Hospitals accredited by JCAH participate in Medicare and Medicaid 1988: Expanded scope of activities to Healthcare (JCAHO) Development of Indicator Measurement System (IMS) 1998: The JC integrates the use of outcome and performance measures in to the accreditation process 1999: The JC begins offering international accreditation services Ladies and gentleman’s , mister chairman, thank you for inviting me to this conference. Reading the book written by Ellie Screevens on accreditation edited in 1995 we can learn that Accreditation in the healthcare area arose in U.S. when in 1917 started the Hospital Standardisation Program for the goodwill of the American College of Surgeons. A J.C. on accreditation of hospitals was created in 1951.In 1988 the J.C. expanded the scope of accreditation to all areas of healthcare. Very recently the the J.C. integrates in the accreditation process the use of outcome procedures and standards for continuous improvement too.

I primi standard minimi … STD 1: I medici e i chirurghi che operano in ospedale devono essere organizzati in uno staff. STD 3: Lo staff deve adottare regolamenti e politiche per governare la propria attività; lo staff deve incontrarsi almeno una volta al mese e rivedere la propria esperienza clinica; le cartelle cliniche dei pazienti devono costituire la base per tali revisioni.

American College of Surgeons STD 4: Per ogni paziente deve essere redatta una cartella clinica accurata, completa e accessibile. Tra le informazioni che devono essere registrate vi sono: “i dati anagrafici, il disturbo lamentato, l’anamnesi familiare e personale, l’anamnesi patologica prossima, i risultati dell’esame obiettivo e di ulteriori valutazioni specifiche quali i consulti, gli esami di laboratorio, I referti radiografici, ecc., il sospetto diagnostico (che va aggiornato nel corso dell’inquadramento); i trattamenti medici o chirurgici eseguiti; i referti istologici, il diario medico, la diagnosi finale, le condizioni al momento della dimissione, il follow-up e, in caso di decesso, il referto dell’autopsia

organizzazione indipendente not-for-profit The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) e The Joint Commission International Accreditation (JCIA) organizzazione indipendente not-for-profit leader internazionale riconosciuta nel campo dei progetti di miglioramento della qualità in ambito sanitario pioniere nello sviluppo delle misure di performance e di outcome per le organizzazioni sanitarie

ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE ACCREDITAMENTO INTERNAZIONALE OBIETTIVO Accesso al mercato Promozione della qualità OPZIONE Obbligatoria Volontaria QUALITÀ Minima accettabile Miglioramento continuo GESTIONE Istituzionale, tramite procedure formalizzate Ad opera di professionisti CONTENUTI Prevalentemente istituzionali Professionali RIFERIMENTI Normativi Stato dell’arte ed evidenza scientifica

Joint Commission International (JCI) Mission: migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria in ambito internazionale, fornendo servizi connessi con il processo di accreditamento Manuale degli standard internationali JCI Nel 1999 una task force internazionale di 16 membri (medici, infermieri, manager, esperti di sanità pubblica) membri di tutte le regioni del mondo (Europa inclusa)

Il concetto di Standard Uno standard è: Ai fini dell’accreditamento internazionale un set di aspettative predefinite da un’autorità competente. Definisce un livello accettabile di performance di un’organizzazione o di un soggetto. Si riferisce alle strutture poste in essere, alla condotta di un processo o all’esito misurabile ottenuto Un livello di performance che se raggiunto porterebbe ai massimi livelli di qualità un sistema complesso

Il manuale JCI degli standard per gli ospedali La terza edizione integrale (2008) comprende 323 Standard articolati in: 2 Sezioni Standard orientati al paziente (7 capitoli) Standard orientati all’organizzazione (6 capitoli) Per ogni capitolo: “Considerazioni generali” Caratteristiche degli standard: Numero e definizione Intento Elementi misurabili

PCI COP PFR QPS MMU PFE MCI ASC FMS AOP SQE GLD QPS MMU PERSONA ACC PFE MCI ASC FMS AOP SQE

JOINT COMMISION INTERNATIONAL Gli standard JCI sono raggruppati in 13 capitoli dei quali 7 orientati al paziente ACC: Accesso all’assistenza e continuità delle cure PFR: Diritti dei pazienti e dei familiari AOP: Valutazione del paziente COP: Cura del paziente PFE: Educazione del paziente e dei familiari ASC: Assistenza anestesiologica e chirurgica MMU: Gestione e utilizzo dei farmaci

JOINT COMMISION INTERNATIONAL …e 6 orientati all’organizzazione MCI: Gestione della comunicazione e delle informazioni QPS: Miglioramento della qualità e della sicurezza del paziente PCI: Prevenzione e controllo delle infezioni GLD: Governo, Leadership e Direzione FMS: Gestione e sicurezza delle infrastrutture SQE: Qualifiche e formazione del personale

Standard JCI ISG Obiettivo1 Identificare correttamente il paziente Requisiti della documentazione sanitaria Standard JCI ISG Obiettivo1 Identificare correttamente il paziente Standard: L’organizzazione elabora un metodo per migliorare l’accuratezza dell’identificazione del paziente Elementi misurabili: L’elaborazione di politiche e procedure per l’accuratezza dell’identificazione del paziente avviene tramite un processo collaborativo Le politiche e le procedure prevedono l’utilizzo di due identificativi del paziente (escluso numero letto pte) Il paziente viene identificato prima del prelievo di sangue o di altri campioni biologici per esamio clinici Il paziente viene identificato prima dell’esecuzione di terapie e procedure

Requisiti della documentazione sanitaria Standard JCI ISG Obiettivo2: Migliorare l’efficacia della comunicazione Standard: L’organizzazione elabora un metodo per migliorare l’efficacia della comunicazione tra gli operatori Elementi misurabili: L’elaborazione di politiche e procedure per l’accuratezza delle comunicazioni verbali e telefoniche avviene tramite un processo collaborativo …il risultato dell’esame comunicato al telefono o verbalmente viene scritto per intero sotto dettatura dalla persona che riceve le informazioni telefoniche o verbali. La persona che riceve le informazioni telefoniche o verbali rilegge per intero ad alta voce la prescrizione e/o il risultato dell’esame comunicati al telefono o verbalmente La prescrizione e/o il risultato dell’esame vengono confermati dalla persona che li ha comunicati.

La filosofia dell’accreditamento JCIA Valuta l’ospedale nel suo insieme in quanto la cura del paziente implica interazioni complesse tra tutte le funzioni e i processi dell’organizzazione Utilizza, per la valutazione, standard elaborati per consenso Coinvolge i professionisti nella definizione degli standard e nel processo valutativo Focalizza gli standard e il processo di valutazione sul paziente e sulla sicurezza ed efficacia delle cure

Il manuale JCI degli standard per gli ospedali La terza edizione integrale (2008) comprende 323 Standard in 2 Sezioni Standard orientati al paziente (7 capitoli) Standard orientati all’organizzazione (6 capitoli) Per ogni capitolo: “Considerazioni generali” Caratteristiche degli standard: Numero e definizione Intento Elementi misurabili

Accreditamento JCI e Progetto Regionale Lombardo

2008-2010 Progetto per il servizio triennale di valutazione delle aziende sanitarie accreditate e di trasferimento del know how alle Aziende Sanitarie Locali 2008-2010

La metodologia per il monitoraggio del progetto AUTOVALUTAZIONE TRIMESTRALE: Raccolta ed elaborazione di informazioni per mezzo di software VALUTAZIONE ANNUALE: Visite presso le strutture accreditate pubbliche e private da parte di consulenti con professionalità clinico-manageriali e amministrativo-gestionali

Per esempio la gestione dei farmaci Il Tracer individuale ripercorre il percorso del paziente all’interno dell’ospedale Il Tracer sul sistema segue un processo complesso attraverso il sistema sanitario… Per esempio la gestione dei farmaci IL TRACER DI SISTEMA CONSIDERA I SOTTOSISTEMI E LI ANALIZZA ALL’INTERNO IL TRACER DI SISTEMA COMPRENDE: SISTEMA DEI FARMACI, SISTEMA CONTROLLO INFEZIONI, SISTEMA UTILIZZO DEI DATI, sistema della gestione della struttura POSSONO ESSERCI ALTRI TRACER DI SISTEMA, INDIVIDUATI A SECONDA DELLE CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE.

Il percorso del paziente Accesso e Continuità dell’Assistenza (ACC) Valutazione del Paziente (AOP) Cura del Paziente (COP)

Accesso e Continuità dell’Assistenza (ACC) Considerazioni generali Un ospedale deve considerare le prestazioni erogate come parte di un sistema integrato di servizi, professionisti sanitari e livelli di assistenza che, insieme, creano continuità nell’assistenza sanitaria…..

Accesso e Continuità dell’Assistenza (ACC) 19 standard Bisogni del paziente e mission della struttura; Accettazione di pti ricoverati e ambulatoriali; Pazienti urgenti; Barriere; Criteri T.I.; Continuità; Presa in carico; Trasporti; Trasferimenti; Dimissioni; Follow up;

Standard JCI ACC. 2 Continuità delle cure L’Ospedale progetta e attua processi in grado di garantire la continuità dei servizi sanitari offerti al paziente e il coordinamento tra i professionisti sanitari JCI si aspetta che i vari professionisti collaborino per studiare ed implementare dei processi di continuità e di coordinamento nelle aree di pronto soccorso e accettazione, dei servizi diagnostici, dei servizi di cura chirurgici e medici. Devono essere definite politiche e procedure che prevedano la richiesta motivata di esami, i tempi di refertazione, le modalità di refertazione con adeguati standard di sicurezza (ISG)

Valutazione del Paziente (AOP) Considerazioni generali Un ospedale deve considerare le prestazioni erogate come parte di un sistema integrato di servizi, professionisti sanitari e livelli di assistenza che, insieme, creano continuità nell’assistenza sanitaria…..

Valutazione del Paziente (AOP) 17 Standard Il processo identificazione dei bisogni è prestabilito Ambito e contenuto delle valutazioni professionali Contenuti delle valutazioni iniziali Esigenze mediche ed infermieristiche Tempi della valutazione iniziale Valutazioni prima di interventi chirurgici ed anestesia Valutazioni dello stato nutrizionale e funzionale Valutazione dei pazienti fragili Pianificazione della dimissione Screening del dolore Rivalutazioni durante il ricovero e il trattamento Tempi e responsabilità dei dati di laboratorio e radiologici

Standard JCI AOP 1. Valutazione del paziente Deve essere definito l’ambito delle valutazioni per i pazienti interni ed esterni e devono essere definite le informazioni che devono essere documentate in cartella. AOP 1.2 Inquadramento iniziale La valutazione medica ed infermieristica del paziente deve essere condotta entro 24 ore dall’ammissione in ospedale. La valutazione iniziale sfocia in una ipotesi diagnostica. AOP 1.4.1 Tempistiche di valutazione Per i pazienti per i quali è sta condotta in precedenza al ricovero, non deve essere antecedente ai 30 giorni. In questo caso devono essere registrate eventuali modifiche nelle condizioni del paziente.

Standard JCI AOP 1.5 Disponibilità delle valutazioni Le valutazioni sono documentate in cartella clinica. Le valutazioni mediche ed infermieristiche sono valutate insieme entro 24 ore dalla ammissione ATTENZIONE: JCI suggerisce sempre un approccio integrato e per processi; quindi anche se MED e INF fanno valutazioni temporalmente separate è bene che si pervenga comunque ad una VALUTAZIONE INTEGRATA DEL PAZIENTE. Per i casi più complessi se non basta la comunicazione tramite la cartella bisogna organizzare incontri sul caso. Durante la degenza alcune parti della cartella possono essere separate ma è fondamentale che la cura sia comunque integrata. E’ compito della organizzazione trovare il modo migliore per condividere le informazioni.

Standard JCI AOP 5.3 Gli esiti delle analisi di laboratorio sono disponibili su base tempestiva come definito dall’ospedale Sono compresi gli esami in urgenza o da eseguire fuori orario e nei fine settimana ATTENZIONE: JCI richiede che i tempi di refertazione sia degli esami ordinari che degli esami in urgenza/emergenza siano oggetto di monitoraggio costante.

Standard JCI AOP 5.8 Uno o più professionisti qualificati sono responsabili della gestione del servizio di medicina di laboratorio I servizi di medicina di laboratorio sono posti sotto la direzione di un professionista qualificato in virtù della sua formazione, delle sue competenze tecniche e della sua esperienza debitamente documentate, in conformità con la legislazione e la normativa vigenti. Se il direttore del laboratorio fornisce anche consulenze mediche o pareri clinici, deve essere un medico, preferibilmente un patologo ATTENZIONE: Le responsabilità della direzione includono il monitoraggio e la verifica di tutti i servizi di laboratorio erogati dentro e fuori dal laboratorio.

Standard JCI Intento: …il direttore del laboratorio deve: AOP 5.8 Uno o più professionisti qualificati sono responsabili della gestione del servizio di medicina di laboratorio Intento: …il direttore del laboratorio deve: Elaborare, implementare e far osservare politiche e procedure Provvedere alla supervisione amministrativa Osservare tutti i necessari programmi di controllo di qualità Indicare eventuali fornitori esterni di prestazioni di laboratorio Monitorare e verificare tutti i servizi del laboratorio

Standard JCI SQE. 9 L’organizzazione ha un processo efficace per raccogliere, verificare e valutare le credenziali (abilitazione, formazione, pratica ed esperienze) del personale medico autorizzato a fornire assistenza sanitaria senza supervisione. SQE. 10 L’organizzazione ha una procedura standardizzata oggettiva e basata sull’evidenza per autorizzare tutti i medici a curare i pazienti e a erogare altre prestazioni cliniche in funzione delle rispettive qualifiche Elemento misurabile: Esiste una procedura standardizzata per il conferimento dei “privileges” ai singoli medici in occasione dell’assunzione (o prima della nomina in ruolo) e della riconferma in ruolo (ogni tre anni) I “privileges” concessi ad ogni singolo medico sono resi noti agli operatori e alle unità operative interessate e sono aggiornati secondo necessità I

Cura del Paziente (COP) 5 Standard Cura e assistenza sono pianificate e documentate in cartella clinica Le Prescrizioni sono scritte e motivate Pazienti urgenti: politiche e procedure Contenzione: politiche e procedure Gestione del dolore

Standard JCI COP 2.1. Cura del Paziente COP 2 Integrazione e coordinamento delle cure I risultati di ogni meeting sul piano di cura del paziente o altre discussione tra collaboratori relativamente ad esso devono essere riportate in cartella clinica. COP 2.1. Cura del Paziente L'assistenza e le cure fornite a ciascun paziente sono pianificate e documentate in cartella clinica ad opera del professionista sanitario che le ha erogate. JCI si aspetta che ogni professionista dopo avere valutato il paziente predisponga un PIANO DI CURA (es. reidratare il paziente, trattare il dolore ecc.) che è un documento dinamico. I piani di cura devono essere conosciuti da tutti i professionisti che hanno in carico il paziente (CARTELLA CLINICA come strumento di comunicazione)

COP 2.2 Cura del paziente I professionisti autorizzati a prescrivere annotano le prescrizioni nell'apposito spazio della cartella clinica Le prescrizioni/richieste sono formulate per iscritto laddove previsto e seguono la politica ospedaliera. Le richieste di esami di laboratorio e strumentali includono il quesito diagnostico o la motivazione dell'esame utili ai fini dell'interpretazione. Le prescrizioni/richieste sono scritte solo dai soggetti autorizzati. Le prescrizioni/richieste si trovano in un apposito spazio uniforme della cartella clinica. Le prescrizioni devono essere localizzate in “campi” specifici per trovarle facilmente (Foglio unico di terapia, Parametri vitali, Prescrizione esami, ecc). Meglio se comuni a tutti i reparti (anche se non obbligatorio).

Che cosa ci ha insegnato l’esperienza? Non basta Scrivere una procedura Concordare un PDT nel gruppo di lavoro Tradurre una Linea Guida internazionale in una versione locale Redigere un manuale d’uso dettagliato e completo

I Professionisti dell’ospedale Per migliorare i processi e le attività sul campo I Professionisti dell’ospedale devono definire come: Diffondere i documenti Formare gli altri operatori del reparto Modificare i processi Verificare i risultati del cambiamento

In sintesi Rivedere i documenti ma anche i relativi processi I gruppi di approfondimento sono aperti a contributi concreti anche se critici La documentazione non è solo forma se diventa strumento guida al lavoro