Evoluzione di modelli organizzativi in Sanità 24 luglio 2014 Evoluzione di modelli organizzativi in Sanità Dott. Pier Paolo Benetollo Direttore Sanitario AOUI Verona

perché bisogna cambiare?

e a fronte di tutto ciò … PARTE I – invecchiamento della popolazione PARTE II – diminuzione dei Posti Letto !!!

invecchiamento della popolazione Aumento di circa 20 anni Aumento di 25-30 anni “Per gentile concessione della dott.ssa S. Maggi”

distribuzione della popolazione italiana per fasce di età Gli ultra ottantacinquenni aumentano del 3-5% l’anno ! “Per gentile concessione della dott.ssa S. Maggi”

Negli ultimi decenni lo scenario proposto per il futuro è quindi quello di un sistema socio-sanitario completamente travolto dall’aumentare del numero degli anziani e delle loro disabilità

Numero di Posti Letto nel Mondo Il numero di posti letto registra una diminuzione nell’ultima decade, soprattutto nei paesi europei, dove si è passati da una media di 5,4 p.l. per 1000 abitanti del 2000 ai 5.0 p.l. per 1000 abitanti del 2011. Health at a Glance 2013- OECD Indicators

Numero di Posti Letto in Italia Cergas Bocconi - Rapporto Oasi 2010

COME MAI Non sembra che le profezia si stia avverando… l’aumento dell’aspettativa di vita, sta facendo aumentare le disabilità ? Ossia: gli anni che si guadagnano sono di vita da “sani” o da “malati”? 2. I servizi sanitari e sociosanitari sono sistemi adattativi complessi, non lineari ! 3. sono in atto processi di profonda innovazione organizzativa in sanità

Due scenari possibili… Anno X Anno Y Anni Malati Sani Anni Malati Malati Sani Sani Anno X Anno Y

e quindi, possiamo stare tranquilli ? NO ! Il problema, a livello sociosanitario, sembra essere più l’evoluzione del contesto sociale e familiare: - diminuzione della dimensione media delle famiglie - diminuzione della fecondità compresenza di almeno 3 generazioni …e quindi: aumento dell’età dei caregiver aumento dell’età del personale sanitario

Profilo dei Caregiver L’invecchiamento esercita i suoi effetti anche sul profilo dei Caregiver: la loro età media cresce dai 43,2 anni del 1983 ai 50,1 del 2009. Istat “Le reti di aiuto informale: come cambia la solidarietà tra le generazioni”

Invecchiamento del personale del SSN L’invecchiamento del personale, oltre a garantire una maggior affidabilità e fedeltà organizzativa, comporta: minor flessibilità organizzativa minor innovazione difficoltà di mantenere competenze aggiornate maggiori costi per il datore di lavoro Cergas Bocconi - Rapporto Oasi 2009

COME MAI Non sembra che le profezia si stia avverando… l’aumento dell’aspettativa di vita, sta facendo aumentare le disabilità ? Ossia: gli anni che si guadagnano sono di vita da “sani” o da “malati”? 2. I servizi sanitari e sociosanitari sono sistemi adattativi complessi, non lineari ! 3. sono in atto processi di profonda innovazione organizzativa in sanità

...Sistema Adattativo Complesso E’ un insieme molto numeroso di agenti tra loro collegati, ciascuno dei quali agisce in accordo con alcune regole proprie . Gli agenti, attraverso continue interazioni provocate da stimoli interni ed esterni apparentemente caotici, sono in grado di determinare la comparsa di strutture e comportamenti ordinati. Importanti non le distinte individualità del sistema, ma il flusso di relazioni che, pur in assenza di un controllo centrale, rende possibile ciò che si osserva.

COS’È UN “SISTEMA COMPLESSO ADATTATIVO” LE PROPRIETÀ DEI SCA Gli elementi agiscono in modo indipendente ed adattano i loro comportamenti agli stimoli che ricevono dall’esterno, utilizzando regole proprie Il sistema mantiene un proprio ordine (anche senza un preciso disegno e un esplicito controllo centrale) ed è in grado di sviluppare nuove e inattese proprietà (emergenza) che contribuiscono all’evoluzione del sistema stesso (autorganizzazione) Il sistema non è lineare (piccoli cambiamenti possono produrre effetti grandiosi, mentre interventi radicali possono risultare irrilevanti) Competizione, cooperazione e dissenso generano continue opportunità di innovazione, progresso e autorganizzazione

LE PROPRIETÀ EMERGENTI Sono le nuove caratteristiche che si manifestano nel sistema a seguito dell’interazione tra gli elementi di cui è composto Aumentano l’efficienza del sistema Non possono essere né previste né controllate: “appaiono” spontaneamente dal basso (bottom-up) Per comprenderle è richiesta l’elaborazione di un modello cognitivo diverso da quello impiegato per descrivere i singoli elementi che stanno alla base di ciascuna proprietà Esaltano alcune specifiche proprietà del sistema che ne favoriscono la conservazione, riproduzione ed evoluzione verso livelli organizzativi più complessi, meglio strutturati, più specializzati in specifici ambiti e, in generale, più competitivi rispetto all’ambiente circostante (vantaggio adattativo) Si distribuiscono in un continuum, dalle più elementari, relative ad un modello semplice di tipo deterministico, alle più complesse, che fanno riferimento a modelli non lineari, di tipo indeterministico Il fenomeno dell’emergenza è intimamente connesso a quello dell’autorganizzazione Punti 2 e 3 vedi pag 10

COME PROMUOVERE LA NASCITA DI PROPRIETÀ EMERGENTI Interconnettività e reti Lungimiranza e progettualità Diversità e creatività Flessibilità e mediazione Pazienza e perseveranza Queste strategie, come si vedrà nell’analisi in dettaglio, mirano a sviluppare uno “squilibrio controllato” tra spinte destabilizzanti (le prime tre) il sistema e spinte che favoriscono un ambiente stabile (le ultime due)

COME PROMUOVERE LA NASCITA DI PROPRIETÀ EMERGENTI interconnettività e reti Sviluppare una rete stabile di rapporti tra le parti (integrazione e cooperazione) favorendo la nascita e lo sviluppo di nuove relazioni, evitando quindi: eccessiva schematicità, gerarchia, burocrazia → rallentano o inibiscono il rinnovamento eccessivo disordine → spreco e perdita di tempo, decadenza e dissoluzione dell’organizzazione Le reti sono caratterizzate dall’interazione fra nodi (ovvero scambi di competenze e di informazioni che avvengono tra gli elementi della rete). Affinché le reti possano crescere, gli scambi devono essere regolati da procedure semplici e condivise che permettano un certo grado di pianificazione e di governo del sistema, senza far perdere alle singole unità la loro indipendenza Alcuni nodi della rete (hub) rivestono funzioni di guida e leadership per la configurazione e lo sviluppo della rete stessa. Gestiscono un numero elevato di collegamenti ed il loro venir meno può far collassare l’intero sistema

COME PROMUOVERE LA NASCITA DI PROPRIETÀ EMERGENTI lungimiranza e progettualità Lungimiranza → avere un'idea di dove si vuole andare, definire indirizzi, avere strategie, elaborare dei progetti di lungo respiro. Non significa pianificare nel dettaglio il futuro, ma saper osservare il presente per rilevare i fenomeni più significativi e immaginarne i possibili futuri sviluppi, …. avere la capacità di intuire le nuove tendenze, di immaginare ciò che potrebbe succedere, di percepire nuovi orizzonti, di riconoscere i settori più promettenti e quelli destinati a scomparire, non avere regole troppo vincolanti che limitano le possibilità di scelta e inibiscono l'innovazione e le opportunità di adattamento dell'organizzazione alle mutevoli e imprevedibili esigenze del contesto.

Diversità e creatività COME PROMUOVERE LA NASCITA DI PROPRIETÀ EMERGENTI Diversità e creatività Sono intimamente connesse ad una progettualità che guarda lontano, è importante promuovere un ambiente lavorativo aperto all'innovazione, stimolare il cambiamento, sostenere la creatività favorire diversità, variabilità e specializzazione

flessibilità e mediazione COME PROMUOVERE LA NASCITA DI PROPRIETÀ EMERGENTI flessibilità e mediazione (learning organization) Organizzazioni in grado di imparare dall’esperienza (cioè di rispondere agli stimoli esterni modificando i comportamenti) in modo da ottimizzare l’efficienza complessiva del sistema Importanti ai fini del cambiamento dell’organizzazione e dello sviluppo del sistema sono quindi la flessibilità e la mediazione fra l’eccesso di regole e procedure (che vincolano il comportamento dei membri dell’organizzazione stessa) e la loro assenza (che porterebbe alla dissoluzione dell’organizzazione)

pazienza e perseveranza (1/2) COME PROMUOVERE LA NASCITA DI PROPRIETÀ EMERGENTI pazienza e perseveranza (1/2) La proprietà emergente richiede un certo tempo per concretizzarsi e necessita di alcune condizioni: pressione selettiva → possibilità, per chi agisce in sintonia con le esigenze del sistema, di acquisire vantaggi (competizione) ambiente sufficientemente stabile → dar tempo alla selezione di maturare i suoi frutti (attraverso regole semplici, durature e flessibili, introducendo un certo gradiente di competizione, coerente con le strategie del sistema)

Pazienza e Perseveranza: COME PROMUOVERE LA NASCITA DI PROPRIETÀ EMERGENTI pazienza e perseveranza (2/2) Non si possono accorciare i tempi semplicemente introducendo regole e disposizioni troppo direttive e specifiche che il sistema non è poi in grado di assorbire. Correzioni troppo brusche non danno possibilità al sistema di adattarsi alle nuove condizioni Dato che ottenere qualche risultato in tempi non troppo lunghi rinforza la motivazione delle persone e assicura nuovi adepti, è opportuno modulare gli obiettivi, in modo da poter raggiungere qualche risultato intermedio e visibile in tempi non troppo lunghi. In altri termini…. Pazienza e Perseveranza: non perdersi d'animo di fronte alle difficoltà e saper attendere il momento opportuno

un buon esempio di sistema complesso adattativo? ……. un Ospedale!

un buon esempio di sistema complesso adattativo? un Ospedale ! Un Ospedale è un sistema complesso costituito da vari elementi (definiti Elementi Organizzativi) che interagiscono tra loro secondo diversi tipi di relazioni. Gli EO che costituiscono la nostra realtà sono collegati fra loro in maniera differente a seconda del contesto in cui si realizzano le suddette relazioni.

ELEMENTI ORGANIZZATIVI un buon esempio di sistema complesso adattativo? un Ospedale ! ELEMENTI ORGANIZZATIVI DAI Dipartimento ad Attività Integrata DAT Dipartimento Amministrativo Tecnico Istituto Servizio UOC Ufficio USO MdA Nucleo 28

un buon esempio di sistema complesso adattativo? un Ospedale ! Moduli di Attività I Dipartimenti sono articolati in: Unità Operative: equipe medica che garantisce le attività di diagnosi e cura, con a capo un Direttore Moduli di Attività: gruppi di operatori delle professioni sanitarie che garantiscono le attività di assistenza. Operano in un determinato spazio fisico, e sono coordinati da un Coordinatore (“caposala”) MdA degenze (ordinarie) MdA TI (terapie intensive) MdA Poliambulatorio MdA Nurse di Anestesia MdA …. 29

ANALISI dell’ORGANIZZAZIONE Dipartimento ad Attività Integrata Nucleo Amm Istituto UOC k UOC x UOC y UOC z UOC w USOD USO MdA polispecialistico MdA polispecialistico MdA degenze MdA degenze MdA day surgery Nucleo Amm Nucleo Amm 30 30

relazione: ………… AZIENDA Dipartimento Istituto UOC k UOC x UOC y UOC z UOC w SSO dip SSO MdA polispecialistico MdA polispecialistico MdA degenze MdA degenze MdA day surgery 31 31

COME MAI Non sembra che le profezia si stia avverando… l’aumento dell’aspettativa di vita, sta facendo aumentare le disabilità ? Ossia: gli anni che si guadagnano sono di vita da “sani” o da “malati”? 2. I servizi sanitari e sociosanitari sono sistemi adattativi complessi, non lineari ! 3. sono in atto processi di profonda innovazione organizzativa in sanità

NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI OSPEDALIERI Ospedale organizzato per funzioni integrate Clinical Decision Unit Day Service

l’Ospedale organizzato per Intensità di cure (o meglio: per profili di cure) Dott. Pier Paolo Benetollo Direttore Sanitario AOUI Verona

L’ospedale deve essere visto come una risorsa estrema – da usare solo quando è indispensabile e per il tempo strettamente necessario e deve essere ideato e organizzato ponendo al centro il paziente, con la sua esigenza di cura ed i suoi bisogni di assistenza. Il nuovo ospedale deve essere un luogo a misura d’uomo, centrato sulla persona e sulle sue esigenze, luogo della speranza, della guarigione, della cura, dell’accoglienza e della serenità dell’affidarsi. Mauri M., 2003, Principi guida tecnici, organizzativi e gestionali per la realizzazione e gestione di Ospedali di alta tecnologia. Suppl. Monitor n.6

EVOLUZIONE DELL’OSPEDALE Le principali tendenze evolutive dei sistemi ospedalieri: evoluzione tecnologica centralità della persona organizzazione dell’assistenza per intensità di cure organizzazione dipartimentale evoluzione del ruolo dei professionisti sanitari non medici Per progettare un ospedale è innanzi tutto indispensabile definire chiaramente quale modello organizzativo si vuole adottare, al fine di “costruire i muri” attorno ai percorsi assistenziali previsti. Si tiene conto di tutti gli aspetti che sono alla base degli strumenti di nuova programmazione, sintetizzabili in: crescita esponenziale della popolazione oltre i 65 anni di età cause di morte per fasce di età, in particolare le patologie neonatali patologie della donna e le nuove frontiere diagnostiche e terapeutiche trend di crescita per le alte specialità chirurgiche, in particolare i trapianti diminuzione dei posti letto in regime ordinario e la loro riconversione in regime diurno potenziamento degli ambulatori integrati per i percorsi diagnostici e terapeutici inserimento di spazi per la libera professione integrazione con la rete delle strutture territoriali rispetto degli indicatori di norma potenziamento ed ammodernamento tecnologico sviluppo della ricerca preclinica, clinica e traslazionale potenziamento della formazione 36

L’ospedale per intensità di cure Anziché essere centrate su reparti, divisioni, servizi (terminologia militare che non ha più senso) le strutture si modellano quindi intorno alle esigenze del paziente, ribaltando la tradizionale organizzazione in cui l’assistenza è prestata in base alla specialità del reparto. Si passa dal vecchio modello del secolo scorso, fondato sulle unità operative con posti letto prefissati, al nuovo modello di ospedale, concepito su diversi livelli di organizzazione in base alla tipologia delle cure prestate, si passa cioè ai cosiddetti “letti funzionali”: degenze intensive e semi-intensive degenze per acuti (aree mediche - chirurgiche - materno infantile) degenze a ciclo diurno (chirurgiche e mediche: “Outpatient Clinic”) degenze post-acuzie aree ambulatoriali 37

L’ospedale per intensità di cure L’organizzazione delle strutture per “intensità di cure” rappresenta un’innovazione già recepita in numerosi ambiti nazionali. Tale modello prevede che esse siano centrate sui bisogni assistenziali del paziente-utente: cura efficace, tempestiva, sicura; presa in carico da un riferimento certo; informazioni chiare sul proprio percorso di cura; ascolto, accoglienza, rassicurazione, comfort, rispetto della privacy e tutela della dignità. All’arrivo in ospedale il paziente sarà preso in carico, da un medico specialista (medico tutor), in base ai problemi clinici prevalenti del paziente, e da un infermiere (referente) per i bisogni assistenziali. Si passa dal principio di “hosting” a quello di “case-management”, cioè dall’idea di curare la malattia all’idea di farsi carico dei problemi del malato. Nell’ospedale per intensità di cura i reparti evolvono, superati da aree omogenee suddivise per intensità di cure: il paziente è al centro dell’attenzione, a spostarsi sono gli specialisti, non il ricoverato. 38

DAL MODELLO DI OSPEDALE “CLASSICO” Caratteristiche: costruito intorno alle specialità subottimizzazioni locali intensità di cura “media” per bisogni differenti assistenza infermieristica “ancillare” al lavoro del medico “sovraffollamento ma anche inappropriatezza, lunghe attese, le relazioni informali al posto di quelle strutturate organizzative, interferenza tra percorsi di urgenza e di elezione, demotivazione, scarsa integrazione tra professionisti, disconnessione con i servizi sul territorio, percezione dei pazienti di poco coordinamento…”

AL NUOVO MODELLO DI OSPEDALE

quale modello per il nuovo ospedale? AL NUOVO MODELLO DI OSPEDALE ma…. quale modello per il nuovo ospedale?

ASSETTO PROPOSTO PER L’OSPEDALE PENSATO PER “INTENSITA’ CURA” DEA TERAPIE INTENSIVE E SUBINTENSIVE 1° LIVELLO AREA CHIRURGICA AREA MEDICA 2° LIVELLO BASSA INTENSITA’ 3° LIVELLO

ASSETTO PROPOSTO PER L’OSPEDALE PENSATO PER “INTENSITA’ CURA” DEA TERAPIE INTENSIVE E SUBINTENSIVE 1° LIVELLO AREA CHIRURGICA AREA MEDICA ? 2° LIVELLO BASSA INTENSITA’ 3° LIVELLO

“Ospedale per Intensità di Cura” sta per “nuovo modello di ospedale” (la parte per il tutto) L’ospedale per intensità di cura è un modello organizzativo che si colloca in continuità con un generale ed ormai “lungo” cambiamento dell’ospedale, volto a caratterizzare lo stesso sempre più come luogo di cura delle acuzie. Nella L.R. 40/2005 si esprime l’auspicio della “strutturazione delle attività ospedaliere in aree differenziate secondo le modalità assistenziali, l’intensità delle cure, la durata della degenza ed il regime di ricovero, superando gradualmente l’articolazione per reparti differenziati secondo la disciplina specialistica” (art.68) “l’intensità di cure” è in senso letterale solo uno degli elementi che concorrono a definire il nuovo quadro, ma di fatto nella prassi esso rappresenta l’elemento-guida, e viene quindi ad identificarsi con l’idea del “nuovo ospedale” tout court

Un cambiamento ampio, in cui è necessario tenere insieme i diversi punti di vista 45

INTENSITÀ DI CURE PER RISPONDERE IN MODO DIVERSO per tecnologie per competenze per quantità e qualità del personale assegnato AI DIVERSI GRADI DI instabilità clinica complessità assistenziale CHE PRESENTANO I PAZIENTI

INTENSITÀ DI CURE PER RISPONDERE IN MODO DIVERSO per tecnologie per competenze per quantità e qualità del personale assegnato AI DIVERSI GRADI DI instabilità clinica complessità assistenziale CHE PRESENTANO I PAZIENTI

INTENSITÀ DI CURE ? COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE INSTABILITA’ CLINICA

L’OSPEDALE ORGANIZZATO PER “INTENSITA’ DI CURA” Non è un modello precostituito ma una filosofia organizzativa che riconosce la differenziazione dei pazienti rispetto ai livelli di instabilità clinica e di complessità assistenziale. Riconosce la diversità della natura dei processi organizzativi necessari per gestire le necessità dei diversi pazienti (elettivi o urgenti, diurni o ordinari) Cerca la sinergia, la flessibilità e l’efficienza operativa delle risorse di cui dispone. Lega F., Ripensare l’ospedale per intensità di cura

Il nuovo ospedale prevede un’ampia e separata area di prestazioni ambulatoriali e diurne

nei grandi ospedali Nel nostro Paese (e in Europa) vi sono Ospedali di grandi dimensioni (1000 p.l.) con bacino d’utenza molto ampio, tipicamente costituiti in Aziende Ospedaliere o AOUI. Per queste situazioni, riteniamo che il modello che meglio sostituisce il modello “a padiglioni” di metà anni ’50 sia quello che potremmo definire di “Ospedale fatto di Ospedali” con la costruzione di strutture dedicate e specializzate per i differenti bisogni degli utenti (es.: Polo Chirurgico, Ospedale del Bambino e della Donna, Ospedale dell’Anziano, Ospedale di Giorno), secondo una logica di ospedale organizzato per funzioni integrate

NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI OSPEDALIERI Ospedale organizzato per funzioni integrate Clinical Decision Unit Day Service

CLINICAL DECISION UNIT Una struttura, posta alle porte dell’ospedale, dedicata alle condizioni a rischio basso e intermedio. Caratteristiche: impostazione diagnostica e terapeutica entro 48-72 ore pazienti a valenza internistica Valutazione e stabilizzazione della fase acuta Esclusione di patologie a rischio Entro le 72 ore: dimissione con rinvio al curante o presa in carico in Day Service

Modello organizzativo di riferimento OBI PS Ricovero Ordinario Domicilio

Modello organizzativo di riferimento OBI PS ricovero tradizionale Domicilio SDC Domicilio + Day Service

Patologie che possono richiedere l’accoglienza in CDU Dolore toracico con ECG negativo e movimento enzimatico presente a 6 ore dall’esordio Dolore addominale non chirurgico di incerta definizione diagnostica Scompenso cardiaco di entità lieve e moderata Insufficienze respiratorie Polmoniti e riacutizzazioni di BPCO Sincopi Sindromi vertiginose Scompensi glicemici Disionie Anemizzazione di n.d.d., non da varici esofagee e comunque non da sanguinamento acuto, dopo EGDS d’urgenza Traumi, non cranici, di moderata entità che per dinamica o co-patologie necessitino di una osservazione prolungata Crisi ipertensiva in condizione di fragilità …

Il percorso diagnostico terapeutico assistenziale di un paziente che si reca in PS con anemizzazione... Paziente Anemia OBI PS ECG esami Emorragia acuta Ricovero Ordinario Domicilio Hb ~ 7 Domicilio + Day Service - EGDS Colonscopia Eco Pelvi Somm. EV di Ferro CDU - Eco Addome - Ev. trasfusione Ricovero Ordinario

ACCESSI PRONTO SOCCORSO BT PS BT (compreso Trauma Center) 4° trimestre 2011 4° trimestre 2012 Totale accessi PS 18.317 20.211 Dimessi a domicilio (senza OBI e senza ricovero) 14599 79.7% 16400 81.1% OBI 1600 8.7% 1625 8.0% di cui OBI seguiti da ricovero 613 3.3% 646 3.2% di cui OBI seguiti da dimissione a domicilio 987 5.4% 979 4.8% Ricoverati in RO (senza OBI e SDC) 2118 11.6% 1791 8.9% SDC 395 2.0% di cui SDC seguiti da dimissione a domicilio 339 1.7% di cui SDC seguiti da ricovero 56 0.3%

Posti Letto e Tasso di Occupazione Area Medico-Geriatrica -20% 155 125 Tasso Occupazione Tasso Occupazione 97.5% 92.2%

RICOVERI RIPETUTI Dimessi area medico-geriatrica, periodo ottobre-novembre e riaccolti entro 30 gg con esclusione nel secondo ricovero dei casi con intervento chirurgico Ricoveri Ripetuti Anno 2011 Anno 2012 Totale Casi 40 33 Totale Pazienti 20 15

CONCLUSIONI Con l'attivazione dell'SDC nell'intera area medico geriatrica di BT, nel 4° trimestre 2012 rispetto al 4° trimestre 2011 abbiamo: ridotto i posti letto del 20% aumentato i ricoveri del 4,6% diminuito il tasso di occupazione del 5% il tutto: a parità di spesa per il personale (forse è addirittura diminuita) diminuendo il tasso di riospedalizzazione dei pazienti dimessi diminuendo i ricoveri a rischio di inappropriatezza

NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI OSPEDALIERI Ospedale organizzato per funzioni integrate Clinical Decision Unit Day Service Polispecialistico

IL DAY SERVICE POLISPECIALISTICO Il nuovo Piano Socio-Sanitario della Regione Veneto prevede di sviluppare la funzione dell’Ospedale di Giorno: tra gli obiettivi strategici del nuovo Piano lo sviluppo di modelli organizzativi specifici per l’erogazione di attività ambulatoriali complesse, basati su moduli di day service, che prevedono la permanenza del singolo paziente da 3 a 8-12 ore, finalizzati all’erogazione di: - sequenze complesse di prestazioni diagnostiche concentrate in un unico accesso; - prestazioni terapeutiche che richiedono un ambiente protetto (es. trasfusioni, ecc.); - prestazioni ambulatoriali a pazienti non collaboranti (es. pazienti psichiatrici, dementi, disabili, allettati, istituzionalizzati).

IL DAY SERVICE POLISPECIALISTICO E’ un Modulo di Attività destinato all’erogazione di Pacchetti di Diagnosi e Cura (PDC) che richiedono la permanenza prolungata del paziente in ospedale (dalle 3 alle 10 ore). 8 poltrone 2 letti /poltrone amb amb 1 letto 2 letti /poltrone lavoro infermieri/ amministrativi attesa attesa 2 letti /poltrone 1 letto amb amb 8 poltrone 2 letti /poltrone

PERCORSO del PAZIENTE nel DAY SERVICE POLISPECIALISTICO Paziente da PS (futuro) Utente inviato da MMG o da specialista in LP UTENTE (LP o SSN) Ambulatorio Specialistico [Medico Specialista] Proposta di ricovero Rinvio al MMG Paziente dimesso con indicazione a PDC Compilazione scheda predisposta per richiesta attivazione PDC ed informazione all’utente Attribuzione di un PDC [Medico Specialista] - Scheda di apertura con profilo PDC eventuali impegnative e richieste interne [Medico Specialista] Programmazione primo accesso/avviso all’utenza e relative prestazioni Presa in carico presso il DSP [Coordinatore DSP] e avviso all’utenza [segreteria] Gestione clinica in carico allo specialista che ha inviato l’utente Effettuazione prestazioni Conclusione diagnostica/terapeutica e visita finale [Medico specialista] Chiusura percorso / calcolo eventuale ticket [segreteria] Raccolta referti [personale infermieristico/segreteria]

AOUI Verona

Strumenti per migliorare efficienza ed efficacia Pacchetti diagnosi e cura Informatizzazione della cartella clinica Istituto Veronese dell’Anziano

I PACCHETTI DI DIAGNOSI E CURA (PDC) E’ un insieme predefinito di attività sanitarie di diagnosi e/o cura (mono o plurispecialistiche), programmabile, specifico per un singolo problema di salute. Caratteristiche: il problema di salute è specifico e ben definito le attività di diagnosi e cura sono predeterminate e standardizzate all’interno del singolo PDC il PDC riguarda un singolo episodio di cura ed è di norma erogabile in uno o pochi accessi diurni dal punto di vista amministrativo può essere classificato come Day Service, DH, DS, AMID secondo la normativa regionale il singolo PDC viene messo a punto dal Gruppo di Specialisti e viene validato dal Gruppo Tecnico il singolo PDC afferisce alla responsabilità di un medico, Referente del PDC, che si relaziona con il Gruppo Tecnico ed il Coordinatore DSP nel sistema di Gestione Qualità Aziendale il singolo PDC corrisponde ed è documentato come una Istruzione Operativa

Costruzione di un Pacchetto 1 - Individuazione delle Patologie da gestire in DSP ed eventuali macroaree 2 - Gruppo di Specialisti 3 – Scelta delle prestazioni che compongono il Pacchetto di Diagnosi e Cura per patologia 4 – Validazione del PDC da parte del Gruppo Tecnico 5 – Formalizzazione del PDC in una Istruzione Operativa (Sistema Qualità)

Strumenti per migliorare efficienza ed efficacia Pacchetti diagnosi e cura Informatizzazione della cartella clinica Istituto Veronese dell’Anziano

INFORMATIZZAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA Molte aziende sanitarie hanno avviato forti investimenti in innovazioni tecnologiche con l’obiettivo di introdurre sistemi informativi integrati per la gestione elettronica dei dati del paziente, finalizzati ad incrementare l’efficienza nella gestione dei processi interni e a contribuire al miglioramento della qualità dell’erogazione delle prestazioni. Il processo di informatizzazione della cartella clinica è di elevata complessità tecnica, ma soprattutto organizzativa, e questa complessità è esasperata in un’azienda di notevoli dimensioni e con esigenze anche molto differenziate per la presenza di numerose “alte specialità”.

INFORMATIZZAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA In AOUI è stato scelto di intraprendere un percorso di messa a regime dell’informatizzazione “PER MODULI FUNZIONALI”, informatizzando singoli processi trasversalmente nella totalità (o quasi) delle UU.OO.CC., mediante sistemi fortemente integrati tra loro in modo da ottenere ad ogni tappa di sviluppo un rapido ritorno organizzativo ed economico. La cartella clinica è stata quindi scomposta in 10 moduli funzionali: Anamnesi Esame Obiettivo Richiesta di Esami Referti (di laboratorio, di diagnostica per immagini, di cardiologia, delle consulenze specialistiche interne) Immagini Prescrizione e somministrazione dei farmaci Grafica evoluta e integrata (unica e condivisa tra medico e infermiere) Diario Clinico Lettera di dimissione SDO

INFORMATIZZAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA Dall’introduzione della cartella clinica informatizzata sono attesi benefici in termini di: Efficienza (risparmio di tempo, riduzione di costi, qualità dell’informazione) Efficacia Organizzativa Qualità del servizio Clinical Governance

Strumenti per migliorare efficienza ed efficacia Pacchetti diagnosi e cura Informatizzazione della cartella clinica Istituto Veronese dell’Anziano

ISTITUTO VERONESE DELL’ANZIANO In una realtà che è caratterizzata demograficamente dalla maggior presenza di anziani soli e con polipatologie, l’AOUI prevede la creazione dell’Istituto Veronese dell’Anziano. In questo nuovo istituto troveranno collocazione: reparti ospedalieri di Geriatria reparti e servizi diurni di riabilitazione per le patologie neurologiche strutture intermedie servizi distrettuali: punto unico di accesso (PUA) unità di valutazione multidimensionale servizi comunali alla persona centrale operativa per i servizi domiciliari base della rete dei trasporti per malati cronici e/o non autosufficienti servizi di erogazione e magazzini per protesi e ausili sede di forme associative avanzate della Medicina Generale punti di continuità assistenziali sperimentali e specializzati per l’area geriatrica direzione del distretto socio-sanitario

Ma non c’è solo l’Ospedale! nuovi modelli organizzativi territoriali

LE SPECIFICITA’ del MODELLO VENETO La Regione Veneto si caratterizza, sin dalla metà degli anni Novanta, per: integrazione socio-sanitaria e potenziamento dell’assistenza territoriale modello di Distretto “forte” funzione socio-sanitaria (per delega funzione sociale e trasferimento dei rispettivi finanziamenti) Tratto da “Regione Veneto” di Domenico Mantoan, Renato Rubin,Cinzia Brunello in “LA RETE DEI DISTRETTI SANITARI IN ITALIA” 8° Supplemento al numero 27 di Monitor (Agenas 2011)

LA STORIA del MODELLO VENETO (seconda metà anni ’90) Modello di programmazione finanziaria, basata su una logica incrementale che utilizza come strumento chiave il tradizionale processo di budget, aggiornato annualmente, senza però comportare rilevanti mutamenti organizzativo-gestionali. Accordi aziendali con obiettivi di governo della domanda ed obiettivi di governo dell’offerta (tetti di attività e di spesa) Ruolo medicina convenzionata di gatekeeper

LA STORIA del MODELLO VENETO (primo quinquennio del XXI secolo) Fase di transizione con visione di programmazione che tiene in considerazione anche elementi esterni all’Azienda (andamento della domanda e dell’offerta, i mutamenti a livello di sistema e le caratteristiche dei diversi stakeholder coinvolti…). Medicina convenzionata muta il proprio ruolo in case and care manager con responsabilità di primo contatto e di accesso diretto all’interno del sistema sanitario; presa in carico dei problemi di salute di ciascun assistito nella dimensione fisica, psicologica, sociale, culturale; utilizzo efficiente delle risorse sanitarie  sviluppo forme associative e sistemi di coordinamento aziendali multi-professionali per la presa in carico e la gestione di pazienti fragili e/o complessi.

LA STORIA del MODELLO VENETO (quinquennio 2005-2010) Si fonda sul management strategico (sintesi tra pianificazione strategica e management) con coinvolgimento di tutto lo staff direzionale nella formulazione ed implementazione della strategia.  Da logica a prestazione a logica di processo con gruppi di lavoro fino creazione di forme organizzative multi-professionali ad alta complessità, quali ad esempio le Unità Territoriali di Assistenza Primaria (UTAP), punto di riferimento per il benessere e la salute della comunità Per il prossimo futuro Sviluppo del sistema di governance territoriale secondo un movimento centripeto, connotato da una forte regia a livello regionale.

IL SISTEMA VENETO OGGI L’attuale disegno regionale consiste in: “patto tipo” per la medicina convenzionata, omogeneo per tutte le Aziende modello organizzativo che potenzi il ruolo del Direttore di Distretto con assegnazione della funzione strategica di committenza e di governo del territorio. Il compito di produzione-erogazione dei servizi, sulla base della domanda definita dal Distretto, spetta invece alle due strutture complesse del Distretto; cure primarie (assistenza farmaceutica, l’assistenza domiciliare, l’Unità di Valutazione Multi Dimensionale (UVMD), l’assistenza protesica, la medicina convenzionata, l’assistenza residenziale, extraospedaliera e l’assistenza specialistica ambulatoriale) infanzia, adolescenza e famiglia (consultorio familiare, il servizio di riabilitazione per l’età evolutiva, attività ed interventi d’integrazione scolastica, consultorio ostetrico-ginecologico, consultorio pediatrico,medicina scolastica)

LE DIRETTRICI DI SVILUPPO DELL’OFFERTA DELLE CURE PRIMARIE Per le cure primarie l’attività di produzione dovrà concretizzarsi su: sviluppo pianificato delle forme associative della Medicina generale e della Pediatria di famiglia, in particolare di quelle evolute (quali medicine di gruppo integrate, ovvero gruppi con significativa propensione alla realizzazione delle strategie aziendali e per una composizione multi-professionale, con coinvolgimento di altre figure professionali quali infermieri professionali, assistenti sociali, medici specialisti….). Tali organizzazioni dovranno rappresentare effettivi punti di primo accesso per gli utenti nonché costituire sede dell’ADI. con coordinamento degli infermieri professionali dell’Adi affidato ai medici convenzionati realizzazione delle Reti funzionali territoriali (RFT) (reti orizzontali tra medici convenzionati) atte a garantire la completa informatizzazione della medicina convenzionata mediante il collegamento degli studi dei Map offrire modalità di servizio a favore della continuità assistenziale H12 perseguire obiettivi di salute e di sistema, definiti dall’Azienda di appartenenza

SERVIZIO DI INDIRIZZAMENTO VELOCE (SIV) H/Pronto Soccorso Paziente Paziente Paziente SERVIZIO DI INDIRIZZAMENTO VELOCE (SIV) (n° telefonico unico) (h 24) PND* 3 4 REPARTO FUNZIONALE TERRITORIALE 1 2 Rete Funzionale Territoriale C Rete Funzionale Territoriale B Rete Funzionale Territoriale A MMG MMG … MMG Coordinatore MMG MMG … MMG Coordinatore … MMG MMG MMG MMG … MMG Coordinatore … (giorno) MMG MMG + Inf. + Ammin. MMG MMG … MMG + Inf. + Ammin. MMG MMG MMG + Inf. + Ammin. MMG MMG (20 - 30.000 abitanti) (notte) MMG (20 - 30.000 abitanti) MMG H 12 (giorno) (20 - 30.000 abitanti) H 12 (giorno) H 12 (giorno) CAAD Centro Avanzato Assistenza Distrettuale Punto Continuità Assistenziale medici SAI MMG Personale distrettuale Medico CA Medico CA … H 12 (Notte) (80.000 – 100.000 abitanti) (sede: Borgo Roma?) *PND: Prestazioni Non Differibili