CAPRI PEDIATRIA EMERGENZE… in PNEUMOLOGIA VIII EDIZIONE OSPEDALE E TERRITORIO: OBIETTIVO COMUNE 30 APRILE 2015 EMERGENZE… in PNEUMOLOGIA Dott.Fulvio Esposito UOC Pneumologia ed UTSIR Azienda Ospedaliera Pediatrica Santobono-Pausilipon

Emergenze in… Pneumologia Insufficienza Respiratoria Acuta Arresto Respiratorio F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

Insufficienza Respiratoria Acuta (IRA) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

Epidemiologia dell’insufficienza respiratoria acuta (IRA) P. Di Pietro: “Studio Multicentrico Codici Rossi in PS” F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli 4

TIPI DI IRA Insufficienza respiratoria di tipo I (non ventilatoria, normocapnica) - ipossiemia (PaO2<60mmHg) - valori normali o ridotti di PaCO2 Insufficienza respiratoria di tipo II (ventilatoria, ipercapnica) - elevati livelli di PaCO2 (>50mmHg) - vari gradi di ipossiemia - acidosi F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

Segni Clinici di Insufficienza Respiratoria Acuta Astenia Cianosi Pallore Sudorazione Disidratazione Segni clinici generali Polipnea Dispnea Distress respiratorio Apnea Ipopnea Anomalie del respiro Tachicardia Bradicardia Disturbi del ritmo Ipertensione Ipotensione Anomalie cardiovascolari Anomalie cerebrali Cefalea Episodi critici Alterazione del sensorio Coma F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

Patogenesi dei sintomi respiratori Alterazioni della meccanica ventilatoria Alterazioni dello scambio gassoso F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

Patogenesi dei sintomi respiratori Alterazioni della meccanica ventilatoria (tachipnea/dispnea,distress) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

Tachipnea (respiro frequente) FR > 60 atti/min (< 2 mesi) FR > 50 atti/min (2-12 mesi) FR > 40 atti/min (1-5 anni) FR > 30 atti/min (> 6 anni) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

Dispnea (respiro faticoso) riduzione della superficie alveolare disponibile per gli scambi gassosi (polmoniti ed interstiziopatie) ostacolo al passaggio dell’aria lungo le vie respiratorie (bronchiolite, asma, CE) insufficienza muscolare (malattia neuromuscolare o esaurimento muscolare) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

Distress respiratorio Movimenti paradossi dei muscoli respiratori retrazione toracica superiore rientramenti intercostali retrazione xifoidea alitamento pinne nasali F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

Patogenesi dei sintomi respiratori Alterazioni dello scambio gassoso (ipossiemia,ipercapnia,cianosi) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

SEGNI DI IPOSSIA (PaO2< 85mmHg o SaO2 < 95%) alterazioni dell’umore riduzione efficienza ed impegno mentale cefalea ipertensione tachipnea / dispnea da sforzo cianosi tachicardia policitemia turbe della vista, ipotensione, sonnolenza, sopore, coma (ipossia grave) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

SINTOMI DI IPERCAPNIA (PaCO2 > 50 mmHG) miosi mani calde polso rapido e scattante sonnolenza e confusione mentale crampi muscolari riduzione dei riflessi tendinei convulsione/coma F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

CIANOSI (metaHb = o > 50gr/l) Colorito bluastro: - cute - unghie - labbra - padiglioni auricolari F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

CAUSE DI IRA (lattanti e bambini) Ostruzione vie aeree centrali Inalazione di Corpo Estraneo* Anafilassi Epiglottite Disfunzione vie aeree periferiche/polmone Bronchiolite grave Accesso asmatico grave Polmonite massiva RDS* F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

Inalazione di CE F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

Inalazione di Corpo Estraneo (dati ISS) 450 casi/anno Il 60% nei bambini Ogni anno muoiono 30-50 bambini di età < 4 anni F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

Età ed Incidenza F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

CARATTERISTICHE DEI CE nel 70% dei corpi estranei si tratta di cibo inalato ed in un 40% di frutta secca (noccioline americane o arachidi) nel 30% vengono inalati oggetti di plastica (particolari o frammenti di giochi), oppure oggetti di metallo, di legno, di carta ecc. F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

Cosa fare nell’immediato ? F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

Percussione interscapolare in ortostatismo Manovra di Hemlich F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

Cosa fare se il CE non viene espulso ? F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

Inviare il paziente in un presidio ospedaliero dotato di servizio di broncoscopia per poter provvedere alla sua immediata asportazione endoscopica in anestesia generale L’indagine endoscopica deve essere prevista anche se il sospetto di inalazione è solo un di tipo clinico anamnestico F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

Servizio di Endoscopia Respiratoria Resp: dott. Claudio Orlando F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

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ARDS F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

ARDS L’ ARDS è un danno acuto dei polmoni che esita in edema, atelettasia e grave ipossiemia E’ la più comune causa di mortalità sotto i 5 anni per patologia respiratoria Molto spesso esistono fattori preesistenti di rischio e frequentemente si riscontra un’immuno deficienza Nei bambini si realizza generalmente in corso di bronchioliti e/o polmoniti F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

ARDS (fisiopatologia) Lipopolysaccharide (LPS) and other microbial components simultaneously activate multiple parallel cascades that contribute to the pathophysiology of adult respiratory distress syndrome (ARDS) and shock. Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) s a serine protease inhibitor that inhibits fibrinolysis leading to thrombosis). The combination of poor myocardial contractility, impaired peripheral vascular tone and microvascular occlusion leads to tissue hypoperfusion and inadequate oxygenation, and thus to organ failure. F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

ARDS (clinica) Tachipnea/dispnea Tachicardia Marcata ipossiemia Diffuse opacità polmonari, ma non costofreniche Ridottissimo rapporto PaO2/FiO2 F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

ARDS F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

INSUFFICIENZA RESPIRARATORIA TRATTAMENTO DELLA INSUFFICIENZA RESPIRARATORIA ACUTA F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

Ventilazione meccanica Trattamento dell’ IRA Ossigenoterapia Ventilazione meccanica F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

Ossigenoterapia: Sistemi di Erogazione Sistemi a basso flusso (performance variabile) Questi sistemi forniscono al paziente un flusso inspiratorio inferiore alla sua richiesta, per cui necessitano di un’integrazione di volume da parte dell’aria ambiente e la FiO2 erogata varia molto in relazione alle modalità di ventilazione Sistemi ad alti flussi (performance fissa) Questi sistemi riescono a soddisfare completamente le esigenze del paziente e la FiO2 viene sempre garantita al valore prefissato. F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

Interfacce per sistemi a bassi flussi Cannule nasali (occhialini) Maschera facciale semplice Maschera con reservoir F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

Interfacce per sistemi ad alti flussi Cappetta Maschera di Venturi Nebulizzatori di O2 (NHFC) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

IRA ed ossigenoterapia a. Sovente utilizzando bassi o alti flussi ed una FiO2 tra 28 e 40% si riesce a riportare la tensione di ossigeno nel sangue a valori di normalità in questi casi basta solo monitorare il paziente b. Quando pur utilizzando elevate concentrazioni di ossigeno (FiO2 > 40-50%) non si riuscisse a riportare la tensione arteriosa di questo gas a livelli di normalità trova indicazione il trasferimento del piccolo in una UTSIR dove applicare l’Helmet o ricorrere ad una NIV c. Se poi nonostante tutto la PaO2 si mantenesse ancora su valori inferiori a 60 mmHg e/o la PaCo2 superasse i 70 mmHg va considerata la necessità di una ventilazione meccanica di tipo invasivo mediante intubazione (trasferimento in terapia intensiva) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

Respiratory intermediate care units: a European survey European Respiratory Society Task Force on epidemiology of respiratory intermediate care in Europe Eur Respir J 2002; 20: 1343–1350 F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli 40

Casco (helmet) Il casco è un recente dispositivo mediante il quale il paziente può essere ventilato a pressione positiva e sottoposto ad ossigenoterapia ad alti flussi Il casco viene fissato mediante bretelle ascellari o cintura addominale e nel bambino si utilizza il sistema a pannolino Presenta un sistema di protezione anti soffocamento ad apertura automatica (in caso di caduta dei flussi e della pressione all’interno) ed un oblò ermetico di accesso con chiusura a vite. In Pediatria esistono due diverse misure di casco: una per infante di peso compreso tra 5 e 10 Kg ed un’altra per peso compreso tra 10 e 15 Kg. F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

NIV a pressione positiva continua (CPAP) La CPAP si basa sull’erogazione di una pressione positiva costante per l’intero ciclo respiratorio. Applicando una CPAP nasale si realizza un aumento della pressione intraluminale delle vie aeree superiori fino a superare la pressione transmurale critica di collabimento e così le vie aeree superiori rimangono dilatate ed il rilassamento dei muscoli dilatatori di tali vie insieme al rilassamento del diaframma produce una benefica riduzione dell’attività muscolare inspiratoria F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

NIV a pressione positiva a due differenti livelli (BiPAP) E’ una tecnica di ventilazione che genera una Pressione Positiva Bifasica Per ogni ciclo respiratorio viene erogata una Pressione Positiva Espiratoria (EPAP o PEEP) più bassa ed una Pressione Positiva Inspirato-ria (IPAP o PIP) più alta Nei bambini viene utilizzata una differenziale di pressione tra IPAP ed EPAP di circa 10cm H2O F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

NIV (Non - invasive ventilation) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

ARRESTO RESPIRATORIO F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

ARRESTO RESPIRATORIO Da cause che impediscono la penetrazione di aria nei polmoni Da cause che alterano la penetrazione di aria nei polmoni F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

Cause di mancata penetrazione Ostruzione delle vie aeree: soffocamento per caduta della lingua (perdita di coscienza); corpo estraneo, rigurgito Paralisi dei muscoli respiratori: traumi, folgorazione, farmaci, lesioni midollari Per compressione toraco-addominale esterna: crolli, valanghe, incidenti Per traumi al torace: infortuni stradali F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

Cause di alterata penetrazione Atmosfera carente di ossigeno o troppo ricca di anidride carbonica Inalazione di gas tossici Arresto cardiaco F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

SEGNI PREMONITORI DI ARRESTO RESPIRATORIO Gasping Cianosi molto evidente Movimenti paradossi dei m. respiratori Intensa ipossiemia Marcata ipercapnia Acidosi respiratoria e metabolica Alterazioni dello stato di coscienza Crisi di apnea F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

ARRESTO RESPIRATORIO posizione di sniffing manovre rianimatorie (bocca/bocca, AMBU) intubazione tracheale o maschera laringea cricotirotomia F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

GRAZIE PER L’ATTENZIONE