L’OBESITA’ NEL BAMBINO E NELL’ADOLESCENTE

IL TESSUTO ADIPOSO PRIMA DEL 1994 riserva di “materiali energetici” funzione trofica sistema di rivestimento coibente che evita la dispersione del calore interno ruolo di protezione meccanica e di sostegno ruolo nel determinare la forma di alcune regioni dell’organismo IL TESSUTO ADIPOSO OGGI Recenti studi hanno dimostrato come il tessuto adiposo,oltre ad essere la sede del deposito di lipidi nei mammiferi, sia anche un organo endocrino e secretorio. Trayhurn P et al., Proc Nutr Soc 2001

FUNZIONI ENDOCRINE DEL TESSUTO ADIPOSO Leptina Resistina IL-6 TGFß -funzioni neuroendocrine -assunzione di cibo -spesa energetica -insulino-resistenza -diabete tipo 2 Leptina Resistina IL-6 -pubertà TGFß TNFα ADIPOSE TISSUE Adiponectina regulatore della fibrinolisi -ruolo antiinflammatorio -modulazione dell’adesione endoteliale PAI-1 Angiotensinogeno Regulatore della pressione arteriosa Proteina Agouti Antagonista della melanocortina IL-8 Metallotionina Proteina stimolante l’acilazione Funzione antiossidante clearence dei triacilgliceroli

LEPTINA: FEEDBACK LOOP Recettori della leptina nell’ ipotalamo Assunzione di cibo Spesa energetica Insulina Leptina Cortisolo ? Segnale di soppressione dell’espressione genica Tessuto adiposo Adipociti

OBESITA’ NELL’ETA’ EVOLUTIVA: dimensioni del problema L’obesità infantile ha raggiunto proporzioni epidemiche; nel mondo circa 22 milioni di bambini di età inferiore ai 5 anni sono in sovrappeso. Rocchini AP, N Eng J Med 2002 Negli USA il 15.8% dei bambini tra i 6 e 11 anni ed il 16.1% degli adolescenti tra 12 e 19 anni ha un BMI  95°C. Hedley AA et al, JAMA 2004 La prevalenza dell’obesità e del sovrappeso nei bambini e negli adolescenti italiani è di circa il 24%. Tardivo I et al, Int J Obesity 2003

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PREVALENZA DI BAMBINI SOVRAPPESO ALL’ETA’ DI 10 ANNI The International Obesity Task Force (IOFT) collated data

Prevalenza dell’obesità 25 20 15 10 5 Prevalenza dell’obesità (BMI>95°C) per ciascuna età confrontata con frequenza attesa (5%, linea orizzontale)‏ Prevalenza dell’obesità 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Età (anni)‏ inserire biblio

Bambini e adolescenti con eccesso di peso in Italia, 1999-2000 33,6 34,6 30,9 26,9 21,2 19,8 17,3 10,5 Convegno ISTAT, settembre 2002

PREVALENZA DI OBESITA’ IN ITALIA % Tonini G et al, Forca di Cadore 1994

Fattori di rischio per l’obesità in età pediatrica storia familiare di obesità basso livello socio-economico dieta ad alto contenuto di grassi figlio unico unico genitore sedentarietà eccessivo tempo davanti alla TV scarse ore di sonno

Cause obesità in età pediatrica L’eziologia dell’obesità è legata ad un alterato bilancio energetico. Se un adulto ha un bilanciato equilibrio energetico non aumenta né perde peso. Nei bambini la regolazione è più complessa: la crescita è possibile solo se l’intake energetico eccede l’output, ma ovviamente l’eccessivo intake energetico viene depositato come tessuto adiposo.

OBESITA’ INFANTILE FATTORI AMBIENTALI FATTORI GENETICI (abitudini alimentari scorrette, stile di vita sedentario) FATTORI GENETICI (forme monogeniche, geni di suscettibilità)‏ 50% OBESITA’ INFANTILE 95-98% 2-5% SECONDARIA ESSENZIALE (o semplice o esogena)‏

OBESITA’ SECONDARIA ENDOCRINOPATIE Ipotiroidismo S. di Cushing Pseudoipoparatiroidismo Deficit di GH LESIONI IPOTALAMICHE Trauma cranico Craniofaringioma Infezioni Malformazioni vascolari SINDROMI GENETICHE Acondroplasia S. di Prader-Willi S. di Bardet-Bield S. di Down S. di Cohen S. di Alstrom FARMACI Glucocorticoidi Antiepilettici Antitiroidei, insulina IMMOBILITA’ Spina bifida Paralisi cerebrale

Sindrome di Bardet Biedl Sindrome di Prader Willi Sindrome di Down Acondroplasia

Ipotiroidismo Sindrome di Cushing Spina bifida

FORME MONOGENICHE DI OBESITA’ Mutazioni nei geni codificanti per: Leptina (LEP)‏ Recettore della leptina (LEPR)‏ Proormone convertasi (PC-1)‏ Propiomelanocortina (POMC)‏ Recettore della melanocortina-4 (MC4R)‏ Perossisoma proliferatore attivato recettore γ-(PPAR γ)‏ Insulina (INS-VNTR)‏

DEFICIT DI LEPTINA Females Males Weight (kg)‏ Age (years)‏ 97° 97° 50° Weight (kg)‏ 50° 3° 3° Age (years)‏ Montague C. Nature, 1997

MUTATIONI DEL GENE POMC: obesità severa ad esordio precoce, insufficienza surrenalica e capelli rossi Krude H et al, Nat Genet 1998

INDICI DI ADIPOSITA’ Pliche: tricipitale, bicipitale, sottoscapolare e addominale Waist/hip ratio Bioimpedenziometria Dexa-scan La circonferenza vita è una misurazione estremamente sensibile e specifica per l’obesità centrale e dovrebbe essere di valore nella identificazione di bambini e adolescenti obesi a rischio di sviluppare la sindrome metabolica

Esame obiettivo

Stima del tessuto adiposo

Il metodo di misurazione della CV non è univoco per tutte le scuole Il metodo di misurazione della CV non è univoco per tutte le scuole. Noi misuriamo la circonferenza nel suo punto più stretto, tra processo xifoideo e cresta iliaca………………….. Circonferenza vita

Circonferenza fianchi La circonferenza fianchi viene misurata a livello delle teste femorali Circonferenza fianchi

WHR (waist/hip ratio) WHR Circonferenza vita Circonferenza fianchi I valori soglia di WHR, assegnati ad un maggior rischio di eventuali complicanze metaboliche negli adulti, sono un WHR > 1 per gli uomini e > 0.9 per le donne. Queste due misurazioni ci permettono di calcolare il WHR, rapporto tra circonferenza vita e circonferenza fianchi, ceh ci da un’idea della distribuzione della massa grassa. Da studi eseguiti sugli adulti i valori soglia di WHR assegnati ad un maggior rischio clinico sono WHR superiore ad 1 per gli uomini e WHR superiore a 0.9 per le donne. In età pediatrica viene considerato indice di adiposità viscerale un valore di WHR > 0.86. In effetti abbiamo confermato tale dato anche nei nostri studi. In uno studio che abbiamo condotto recentemente in 100 bambini prepuberi affetti da obesità essenziale è emerso che i bambini affetti da steatosi epatica avevano una media di WHR pari a 0.90, mentre i bambini privi di steatosi mostravano valori di 0.88. Senza steatosi Con steatosi p WHR 0.88±0.04 0.90±0.04 0.039 D’Adamo E. et al, Obesity Research in press

DEFINIZIONI Obesità: BMI ≥ 30kg/m2 ADULTI Sovrappeso: BMI 25-30kg/m2 Il BMI nell’infanzia cambia in relazione all’età: alla nascita esso è pari a 13 kg/m2, aumenta a 17 kg/m2 all’età di 1 anno, diminuisce a 15.5 Kg/m2 all’età di 6 anni, aumenta nuovamente a 21 kg/m2 all’età di 20 anni.

Limiti internazionali di riferimento per il BMI in soggetti di entrambi i sessi tra i 2 e i 18 anni di età che definiscono sovrappeso ed obesità. Cole TJ et al, BMJ 2000

Non a rischio di sovrappeso Utilità del BMI BMI Non a rischio di sovrappeso Sovrappeso Obesità Inserimento nel programma diagnostico- terapeutico Storia familiare Pressione arteriosa Colesterolemia totale Importanti cambiamenti del BMI Consigli sullo stile di vita No terapia Ritorna dopo 1 anno per controllo Ritorna dopo un anno per controllo + - > 95 °C < 85 °C 85 – 94 °C Se 1 o + sono positivi Se tutti negativi

Tracking del BMI dalla nascita all’età adulta Whitaker et al. NEJM: 1997;337:869-873

COMPLICATIONS OF OBESITY Psychosocial Poor selfesteem Depression Pulmonar Sleep apnoea Asthma Exercise intolerance Gastro-intestinal Gallstones Steatohepatitis Renal Glomerulosclerosis Musculoskeletal Epiphysiolisis Blount disease Flat feet Scoliosis Neurological Pseudotumor cerebri Cardiovascular Dyslipidemia Hypertension Coagulopathy Chronic inflammation Atherosclerosis Endocrine Type 2 diabetes Insulin resistance Precocious puberty Hyperandrogenism PCOS Ebbeling CB et al, Lancet 2002, modified

Managment del bambino obeso Dimagrire/mantenere il peso? Motivazione Corretta alimentazione Attività fisica Farmaci & chirurgia Aspetti psicologici Follow-up Long-term outlook: complicanze

Managment del bambino obeso

Free time spent in physical exercise in USA adolescents Kimm S. et al, New Engl J Med 347: 709-715, 2002