Docente : dott.ssa Suor Filomena Nuzzo Assistenza alla Persona con STOMIA Docente : dott.ssa Suor Filomena Nuzzo Anno accademico 2014-2015

Il termine "STOMIA" deriva dal greco “stoma”, bocca, ed indica un’apertura. Il paziente stomizzato è dunque una persona portatrice di un’apertura addominale, attraverso la quale viene raccordato all’esterno un tratto di intestino o di vie urinarie. Se ad essere raccordato all’esterno attraverso lo stoma è un tratto di intestino crasso, oppure tenue, si parla di “colostomia” o di “ileostomia”. Si parla invece di “urostomia” quando ad essere raccordato all’esterno attraverso lo stoma è un tratto delle vie urinarie

Lo “stoma” così praticato, essendo privo di un muscolo in grado di dilatarsi o stringersi a comando, mette la persona nelle condizioni di dipendere da sistemi artificiali di raccolta e contenimento di feci o urine. In Italia attualmente vivono circa 43.000 persone passate attraverso un intervento di stomia, ovvero lo 0,08% della popolazione, percentuale analoga a quella negli altri Paesi europei.

Questo tipo di intervento è di elezione nelle seguenti patologie: tumori, malformazioni congenite, malattie infiammatorie, occlusioni intestinali, traumi. In generale, rispetto al passato, è diminuita la percentuale di stomie permanenti, sempre più si tratta di pazienti con anamnesi patologica seria, ed è aumentata quella delle stomie temporanee in pazienti che dopo pochi mesi vengono sottoposti ad intervento di ricanalizzazione risolutiva del problema. Al tempo stesso è andata aumentando l’aspettativa e la qualità di vita di questi pazienti.

Apparato Urinario: Varie stomie "Le Bricker" L'urétérostomia bilatérale: L'urétérostomia unilatérale:

Urostomia Le patologie che possono richiedere una derivazione urinaria sono: patologie neoplastiche della via escretrice, vescicali, pelviche; malformazioni congenite; malattie neurologiche; traumatologia; incontinenza urinaria intrattabile.

Naturalmente è sulla base di ciò che viene confezionata una derivazione urinaria temporanea o permanente. La scelta del tipo di derivazione urinaria dipende anche da: - età del paziente, - condizioni generali, - aspettative di vita, - stadio della malattia, - assenza di patologia intestinale, dalle condizioni psicologiche secondarie alla accettazione della terapia.

Sulla base della patologia, si confeziona una derivazione urinaria temporanea quando si ha la necessità di escludere il transito delle urine per un periodo variabile, ma con la possibilità di ritorno all’integrità dell’apparato (es. traumi, fistole, patologia ostruttiva da calcolosi). La derivazione urinaria si dice definitiva quando coincide con un intervento demolitivo dell’organo che sta al di sotto della derivazione urinaria, o può essere un palliativo in caso di inoperabilità per permettere la fuoriuscita di urine.

Le derivazioni urinarie definitive possono essere: dirette: ureterocutaneostomia; indirette: viene interposto un tratto intestinale tra ureteri e cute. Si ha così la riduzione delle infezioni e diminuzione di complicazioni; esterne: abboccamento sulla cute di uno stoma interne: tasca rettosigmoidea neovescica ortotopica. La neovescica ortotopica consiste nel ricostruire un serbatoio con un tratto di intestino indenne da malattia che viene attaccato all’uretra. Questo permette al paziente di essere continente e mantenere la migliore qualità di vita. Impone però la radicalità chirurgica, è un intervento molto complesso soggetto anche a varie complicazioni.

E’ bene che insieme al medico sia presente l’Enterostomista La scelta dell’intervento a cui sottoporre il paziente, dopo accurate indagini diagnostiche, spetta al medico che informa il paziente (che deve dare il suo consenso all’intervento) e propone ciò che intende fare. E’ bene che insieme al medico sia presente l’Enterostomista (o un infermiere) perché è più facile che il paziente esterni i suoi dubbi all’infermiere piuttosto che al medico ed è necessario che si adotti la stessa linea di informazione.

Il paziente a cui viene proposta una "stomia" (certa o possibile) si trova ad affrontare: la malattia di base, la modificazione dello schema corporeo, la modificazione della funzione escretoria. Si può pertanto avere un crollo improvviso dell’identità dell’individuo che sia nel pre che nel postoperatorio può manifestare ansia, depressione, rabbia, perdita di autostima, vergogna.

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE… La preparazione all’intervento inizia alcuni giorni prima con la somministrazione di Bimixin cp (2 per 3 volte die), il giorno prima il paziente fa soltanto colazione, la preparazione intestinale viene effettuata nel pomeriggio con la somministrazione di Selg- esse(1 busta per un lt di acqua per un totale di quattro litri). La tricotomia viene effettuata dalla fine del grande pettorale a metà coscia con crema depilatoria o rasoio monouso. Il paziente deve poi fare una doccia e, successivamente viene incanulata una vena centrale (succlavia) e viene iniziata l’infusione di soluzione reidratante per evitare che il paziente si disidrati .

Il paziente esce dalla S. O. con S. N. G Il paziente esce dalla S.O. con S. N. G. (che manterrà fino alla canalizzazione ai gas), con una medicazione sulla ferita laparotomica, due tubi di drenaggio addominale e una medicazione con garze sopra la stomia da cui fuoriescono i due cateterini ureterali. Tale medicazione viene cambiata ogni volta che è necessario e in seconda giornata viene sostituita con la prima apparecchiatura a due pezzi con busta trasparente.

La mobilizzazione passiva del paziente inizia già in prima giornata, così come la ginnastica respiratoria. Poi gradatamente il paziente inizia a muoversi fino ad alzarsi in 7°- 10° giornata. Dopo la rimozione del S . N. G. (2° - 3°) il paziente inizia ad alimentarsi con dieta prima idrica, poi leggera e normocalorica dopo la ripresa della funzione intestinale.  Fin dalle prime medicazioni, si cerca di studiare le reazioni del paziente alla sua nuova condizione, rispettando anche l’iniziale rifiuto alla stomia e approfittando del minimo interesse espresso per poterlo coinvolgere.  

La riabilitazione del paziente urostomizzato inizia prima dell’intervento e si intensifica nel postoperatorio tardivo, quando cioè si pensa ad una dimissione del paziente. Bisogna adoperarsi affinchè alla sua dimissione abbia già al proprio domicilio il materiale occorrente e per questo è necessario che lo specialista compili il modulo di prescrizione dei presidi in maniera completa.

Il paziente va supportato , ma alla dimissione deve essere in grado di gestire da solo, o con la collaborazione della persona a lui più vicina, la sua stomia. Al paziente vanno fatti provare i vari presidi che esistono in commercio, perché da solo deve scegliere quello che più risponde alle sue esigenze. Inoltre il paziente va indirizzato al Centro stomizzati a lui più vicino o messo in contatto con il centro di assistenza domiciliare del Distretto di appartenenza.

E’ importante che il paziente sia informato sull’esistenza di Centri a cui rivolgersi per i controlli periodici o per eventuali problemi, deve essere tranquillo di poter contare su noi Operatori Sanitari, ma deve essere in grado di contare soprattutto su se stesso. Questo per facilitare il suo reinserimento nella società.

Il primo passo per rendere il paziente autonomo è comunque l’addestramento tecnico per la gestione della sua stomia e comprende cure igieniche; cambio della sacca e placca; controllo dello stoma e della cute peristomale; controllo delle caratteristiche delle urine.

Lo stoma deve essere considerato un’uretra dislocata e non una ferita Lo stoma deve essere considerato un’uretra dislocata e non una ferita. Per l’igiene va usata acqua e sapone neutro o di Marsiglia con l’ausilio di garze (non sterili) partendo dallo stoma verso l’esterno, con movimenti circolare, senza ripassare sulle zone già pulite. La manovra di sostituzione della placca è bene che sia fatta di mattina, quando si è lontani dall’introduzione di liquidi e quindi si ha una minor produzione di urine. Il paziente può mettersi disteso inclinandosi leggermente sul fianco sinistro per ritardare la fuoriuscita di urine durante l’applicazione.

Dopo l’applicazione della placca attaccare la sacca ed assicurarsi la perfetta tenuta. Al paziente può essere proposto anche un sacchetto da gamba da usare durante il giorno, connesso con la sacca per evitare distacchi da trazione della stessa. Apparecchiato, il paziente può tranquillamente fare la doccia; non esistono restrizioni alimentari per il paziente urostomizzato, se non la raccomandazione di bere almeno 1 litro e mezzo di acqua al dì per consentire un buon funzionamento renale.

Esistono in commercio presidi a 1 pezzo e a due pezzi. Il primo va sostituito ogni giorno, il secondo ogni giorno il sacchetto e ogni tre* giorni oppure quando si ritiene necessario, la placca. E’ comunque importante che il paziente scelga il presidio con cui si trova meglio. Le ditte fornitrici di tali materiali mettono a disposizione manuali illustrativi ed assistono i pazienti con campionature al fine di poter permettere una scelta tra una vasta gamma di prodotti, tutti rimborsabili secondo Nomenclatore Tariffario nazionale.

L'apparato digerente ESOFAGO STOMACO DUODENO COLON TRASVERSO DIGIUNO COLON ASCENDENTE ILEO COLON DISCENDENTE ANGOLO SIGMOIDE APPENDICE SIGMA RETTO ANO

La colostomia del trasverso L’ileostomia La sigmoidostomia

LA COLOSTOMIA E’ un orifizio artificiale, creato chirurgicamente, che serve a mettere in comunicazione un segmento intestinale con la parete addominale. Nella colostomia l’intestino che viene abboccato alla parete addominale è il colon. La consistenza di ciò che viene eliminato da una colostomia può variare a seconda della posizione della stomia stessa. Poiché il colon assorbe acqua mentre le feci lo attraversano, più lungo è il segmento di colon rimasto in sede a monte della colostomia, più è possibile che le feci siano solide e che la loro frequenza sia normale.

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE… E’ inoltre fondamentale il disegno della posizione dell’eventuale stomia Si deve fare attenzione a scegliere una zona piatta, evitare pieghe cutanee, prominenze ossee, cicatrici, evitare la zona della cintura, inoltre il paziente dovrebbe poter vedere il proprio stoma per poter essere in grado di essere indipendente nella gestione. Al paziente va posizionato un presidio di prova e va osservata la posizione sdraiata, seduta, eretta.

Fra le principali caratteristiche delle stomie ricordiamo che : Una stomia, deve essere considerata e trattata a tutti gli effetti come un ano: può essere bagnata, lavata con acqua e sapone, può servire per eseguire clisteri evacuativi. La stomia non è dotata di sensibilità , quindi non può in alcun modo essere fonte di dolore L'applicazione della placca e dei sacchetti può generare un modesto sanguinamento dai margini della stomia, che non deve però in alcun modo impensierire  

L’individuo che affronta una malattia è costretto suo malgrado a cambiare la sua vita, ancor più se subentra l’ospedalizzazione, l’intervento chirurgico e il confezionamento di una stomia. II confezionamento del neo stoma anteriore comporta: Trauma somatico (Modificazione schema corporeo). Una stomia fa sempre molto paura al malato, è una “COSA” nuova e fragile, che ha le caratteristiche di una FERITA piuttosto che quelli di un organo nuovo. Trauma psichico (Alterazione del “Se”)

Il confezionamento della stomia è un evento destabilizzante per la psiche di un paziente, perché il cambiamento dello schema corporeo, la paura d’essere fonte di rumori, cattivi odori, di sporcarsi quando è fuori casa o peggio fra gli altri, di non essere più accettato, mina la propria sicurezza e lo conduce alla depressione . II ruolo di tutto il personale assume una funzione fondamentale nell’attuare un processo di riabilitazione che aiuti lo stomizzato ad acquisire quelle conoscenze per superare quella “mutilazione psichica” e quindi il reinserimento nell’ambito familiare e sociale.

Non vi è dubbio che la persona stomizzata è un paziente che presenterà numerose esigenze d’ordine fisico, ma anche sociale, assistenziali, riabilitative e psicologiche connesse all’accettazione di una nuova condizione, ma la disabilità maggiore ed immediata per lui è la perdita della continenza, che dovrà imparare a gestire con l’aiuto di sistemi di raccolta appropriati. Di fondamentale importanza sarà da parte dell’infermiere informare, formare ed educare il paziente all’autogestione. Per fare ciò occorre impostare un piano riabilitativo personalizzato, che abbia inizio nel pre-operatorio, accompagni la persona e si protragga nel tempo, in particolare per coloro la cui stomia rappresenta una condizione definitiva.

La gestione della stomia è la cura completa dello stoma, intesa come igiene, apparecchiatura, prevenzione e controllo delle eventuali complicanze. S’individuano tre aspetti fondamentali nella gestione infermieristica della stomia: 1. Fase pre-operatoria 2. Fase intra o perioperatoria 3. Fase post-operatoria immediata e tardiva.

1 - La fase pre-operatoria L’approccio al paziente La gestione della stomia comincia nella fase pre-operatoria. Nei casi in cui le condizioni cliniche lo consentono è fondamentale informare il paziente di quanto “succederà” dopo l’intervento chirurgico; tra l’ altro oggi la normativa vigente prevede l’obbligo da parte del medico di spiegare il tipo d’intervento e le eventuali complicanze che si potrebbero istaurare. II giomo prima dell’intervento, d’accordo con il paziente, si sceglierà il punto ideale in cui sarà confezionata la stomia, cercando di adeguare la scelta alle sue caratteristiche fisiche, sociali e culturali.

Un errato posizionamento può diventare un grave impedimento per le attivita lavorative, sportive e di relazione del paziente. Nel passato la sede dello stoma coincideva sempre con la ferita laparotomica. Oggi non e più così, poiché è posta sempre lateralmente alla ferita stessa. Cosi facendo diminuiscono i rischi d’inquinamento fecale delIa ferita ed inoltre si favorisce una migliore adesione delIa sacca e dei vari dispositivi di raccolta.

Apparecchiatura del neostoma e scelta del dispositivo. 2 - La fase perioperatoria Apparecchiatura del neostoma e scelta del dispositivo. Una stomia ben eseguita e ben funzionante rappresenta l’obiettivo principale dell’intervento chirurgico, a seguito del quale si dovrà apparecchiare la stomia con dispositivi adeguati alle particolari necessità di un paziente appena operato. In camera operatoria, prima del rientro al letto in reparto è opportuno applicare il dispositivo protesico ripulendo la cute da residui ematici (molto lesivi per la cute). II dispositivo, composto di un sistema due pezzi con una protezione cutanea, consentirà la prevenzione d’irritazioni derivanti dal contatto con gli affluenti.

La sacca, rigorosamente trasparente e a fondo aperto, consentirà la sorveglianza visiva del nuovo organo,per ciò che riguarda la buona irrorazione viscerale. Si potrà successivamente valutare la ripresa della peristalsi intestinale (sacchetto gonfio) e svuotare più facilmente Ie secrezioni intestinali prodotte.

3 - La fase post-operatoria immediata Interventi infermieristici specifici: • Igiene stomale • Cambio del dispositivo • Esame clinico: osservazione delle secrezioni e dello stoma per prevenire e verificare l’eventuale insorgenza di complicanze precoci (20-30% nei primi 15 giomi) come: l’edema, la necrosi, l’emorragia e l’ascesso con possibile distacco della giunzione muco-cutanea. II primo cambio della sacca deve essere effettuato entro le prime 48/72 ore dall’intervento. È necessario individuare il momento della giornata più idoneo affinché il paziente non venga disturbato durante il riposo o il pranzo

COMPLICANZE STOMALI Complicanze tardive Complicanze precoci Suppurazione peristomale Dermatite Necrosi della mucosa Eviscerazione o sventramento Fistola Retrazione Occlusione Ileale Ascesso peristomale Complicanze tardive Stenosi Prolasso Ernia Peristomale Emorragia Edema Deiscenza Perforazione Granuloma

Con estrema attenzione si passerà a rimuovere la placca dalla cute dall’alto verso il basso, si laverà con cotone bagnato e sapone la cute peristomale e la mucosa intestinale, avendo cura di asportare prima i residui fecali. Dopo il lavaggio della cute e della mucosa, si dovrà asciugare delicatamente tamponando senza irritare la cute. Ritagliando il foro sulla placca della stessa misura dello stoma, si applicherà centrando sullo stoma e poi si applicherà la sacca.

3 - La fase post-operatoria tardiva: La persona stomizzata ha due obiettivi: uno di carattere generale, che comprende il recupero funzionale, reinserimento familiare, sociale e lavorativo; l’altro di carattere specifico, che comprende il raggiungimento dell’ autonomia gestionale della stomia. Interventi infermieristici : • informare il paziente sui vari presidi • insegnare l’igiene stomale e l’uso corretto dei presidi • dimostrare la tecnica corretta per apparecchiare la stomia • fare eseguire al paziente l’intera operazione • coinvolgere un parente per il paziente non autosufficiente • valutare il grado di apprendimento raggiunto Per raggiungere questi obiettivi l’intera equipe infermieristica deve possedere, fornire una corretta informazione ed avere una discreta capacità educativa.

3 - La fase post-operatoria tardiva Il post-operatorio tardivo è la fase che precede la dimissione dall’ospedale, cioè la fase conclusiva della riabilitazione di tutta la degenza ospedaliera. Per la persona portatrice di una stomia la dimissione rappresenta il distacco da un ambiente protetto e sicuro per la presenza costante di personale sanitario competente in grado di soddisfare tutti i suoi bisogni. L’obiettivo principale che il personale infermieristico deve porsi durante questa fase è L’AUTOSUFFICIENZA DELL’UTENTE CON UN NEO STOMA. Per raggiungere il fine in tempi brevi l’intera équipe dovrebbe garantire livelli omogenei ed uniformi di prestazioni in modo di favorire la continuità assistenziale della fase riabilitativa.

Qualsiasi infermiere deve essere in grado di fornire corrette informazioni ed avere una discreta capacità educativa. Più volte abbiamo visto come l’informazione semplice ma dettagliata è senza dubbio il modo migliore per permettere alla persona di collaborare alla propria guarigione. Sappiamo tutti che il primo ostacolo per la persona stomizzata è proprio il riconoscimento e l’accettazione della malattia. E’ quasi certa la reazione di rifiuto e di negazione iniziale, soprattutto per i portatori di stomia definitiva.

3 - La fase post-operatoria tardiva Nei primi contatti con la propria stomia, la persona di solito assume atteggiamenti passivi e rifiuta (con molteplici scuse) di prendersene cura. A volte c’è addirittura il rifiuto di guardare la propria stomia. E’ importantissimo in questa fase che l’équipe infermieristica si prenda del tempo da dedicare alla persona da riabilitare, osservando il diritto alla privacy ed adottando un atteggiamento che denoti professionalità ma assoluta delicatezza, deve saper infondere coraggio, fornire elementi di speranza, esprimere disponibilità ed uniformità di linguaggio. La persona stomizzata prossima alla dimissione deve essere rassicurata sul fatto che sarà in grado di autogestire i nuovi metodi di regolazione dell’evacuazione e la specifica igiene peristomale.

Fondamentale a questo scopo fornire informazioni e consigli utili riguardanti: 1. la scelta del presidio stomale; 2. lo stoma-care; 3. le abitudini alimentari; 4. le situazioni quotidiane; 5. l’iter burocratico; 6. la presenza e la modalità di accesso pressol’ambulatorio per stomizzati

E’ importante valutare e verificare il grado di capacità di comprensione della persona e favorire il coinvolgimento dei familiari. L’autonomia gestionale però va continuamente stimolata (spesso invece tendono a delegare lo stoma-care ai familiari più vicini) per permettere il raggiungimento della sua autostima, considerata il punto di partenza per il suo reinserimento sociale.

LA SCELTA DEL PRESIDIO STOMALE La scelta del dispositivo di raccolta è molto importante per favorire l’autonomia e la sicurezza della persona portatrice di colostomia. L’infermiere e l’enterostomista hanno il compito di presentare una vasta gamma di prodotti tra i quali l’utente troverà sicuramente quello che più si addice alla sua situazione e che lo fa sentire più a suo agio. L’operatore potrà consigliare in base alla sua esperienza, ma la scelta finale deve essere sempre personale. Tale scelta deve avvenire in fase molto tardiva, dopo che la persona ha superato le difficoltà iniziali e dopo che a domicilio avrà provato una vasta gamma di campionatura.

Tutti i presidi dovrebbero avere i seguenti requisiti: Ø Perfetta adesività alla cute; Ø capacità di garantire la massima protezione dell’area peristomale; Ø impermeabilità totale ai liquidi e agli odori; Ø silenziosità del materiale di cui è composto ( più strati di PVC avvolti da tessuto non tessuto); Ø praticità e facilità di maneggevolezza per il cambio; Ø forma e dimensione tali da garantire buona mimetizzazione sotto gli abiti.

I dispositivi di raccolta si differenziano in 3 grosse categorie; 1 I dispositivi di raccolta si differenziano in 3 grosse categorie; 1. a fondo chiuso (indicate per colonstomie sin. in cui si hanno scariche di feci formate); 2. a fondo aperto (indicate per ileostomie, cecostomie e trasversostomie, in cui si hanno scariche liquide o semiliquide frequenti) dotate di morsetto di chiusura; 3. con rubinetto (indicate per urostomie)

In tutte tre le categorie possiamo avere a disposizione: - il monopezzo in cui la barriera adesiva è parte integrante del dispositivo di raccolta. - il due pezzi in cui si ha una placca protettiva ed un sacchetto di raccolta entrambi muniti di flangia ossia un anello di raccordo che garantisce la tenuta ermetica. Questo sistema offre il vantaggio di non dover scollare l placca ad ogni cambio, ma ogni 2-3 giorni, garantendo così un minor traumatismo alla cute peristomale.

Tutti i dispositivi sono impermeabili e perciò non è necessario proteggerli quando si fa la doccia. La scelta del dispositivo più idoneo va fatta in base a: · frequenza e consistenza delle feci · posizionamento dello stoma e sua morfologia · predisposizione della pelle alle irritazioni · sensibilità agli adesivi tradizionali · lavoro ed attività svolta

Esistono inoltre accessori indicati soprattutto per le persone che presentano problemi di apparecchiatura della stomia; vengono consigliati dall’enterostomista quando ci si trova di fronte a casi di stomia mal confezionata. A differenza dei normali presidi stomali , l’acquisto di questi prodotti è a completo carico della persona. Spesso però vengono forniti come campionatura dall’enterostomista.

Essi sono: ¨ paste protettive ( confezionate in strisce o in tubetto, risultano particolarmente utili per riempire depressioni od avvallamenti della cute peristomale in modo di garantire una superficie liscia su cui fissare il dispositivo. Si applicano con il dito umido e vanno stese in modo uniforme). ¨ creme (vengono usate per ammorbidire e proteggere le pelli sensibili e vanno usate solo a scopo preventivo su cute integra).

¨ polveri (usate soprattutto in presenza di dermatite essudante o in caso di escoriazioni per ridurre il bruciore causato dalla pasta a base alcolica). Assorbendo l’umidità, favorisce il ripristino delle normali condizioni cutanee, permettendo contemporaneamente un ottimale adesione della placca). ¨ detergenti (liquidi o sottoforma di fazzolettini, non asportano i lipidi cutanei, barriera protettiva naturale). ¨ gel cutanei (formano una pellicola protettiva sulla cute, vanno usati solo su cute integra a causa del contenuto alcolico)

LO STOMA – CARE Letteralmente significa la cura dello stoma. Consiste nel processo educativo e nell’addestramento della persona all’autogestione del nuovo stoma. Comprende la cura igienica, il cambio del presidio ed il controllo della colostomia e della cute peristomale. Rendendo la persona nuovamente autonoma, si favorisce il reinserimento sociale. Lo stoma è un nuovo organo e ad esso va dedicata la stessa cura ed attenzione destinata ad altre parti del corpo. Il messaggio fondamentale che dovremmo comunicare alla persona è che la stomia è la nuova sede dell’ano, perciò necessita delle stesse cure dell’ano naturale, in modo semplice ed utilizzando materiali di facile reperibilità.

LO STOMA – CARE Al momento opportuno si condurrà il paziente in bagno, possibilmente coinvolgendo anche un familiare, se la persona lo desidera, in quanto può rappresentare un valido punto di riferimento; Non deve però divenire un elemento sostitutivo, estremamente dannoso per la riabilitazione. Va marcata l’importanza dell’autosufficienza anche in relazione al rispetto di sè e degli altri. Spesso infatti i pazienti pretendono che il familiare sia in grado di fare ed accettare quello che lui invece rifiuta categoricamente di apprendere. (Precedentemente all’intervento l’igiene degli organi escretori era strettamente riservata ed autonoma e dovrebbe continuare ad esserlo anche dopo).

Qualora il paziente non fosse autosufficiente, riveste fondamentale importanza individuare una persona a lui vicina che possa essere di supporto. Al fine di assicurarsi che la persona acquisisca ogni tipo di informazione, è necessario che l’addestramento inizi gradualmente già nel periodo post operatorio immediato, intensificandolo durante quello tardivo. Al paziente si mostra come cambiare il sacchetto a tappe, con chiarezza, lentamente ed incoraggiandolo ogni volta a ripetere il procedimento. Quando è in grado di verbalizzare le varie tappe incomincerà ad eseguire il cambio in nostra presenza

Dovremo nel contempo essere in grado di ascoltare i bisogni e le preoccupazioni dell’assistito e fornire risposte rassicuranti a tutte le sue domande. Eventuali errori nell’igiene e nell’apparecchiatura della stomia (che potrebbero provocare l’insorgenza di complicanze), vanno messo subito in evidenza.

Possibilmente, l’educazione all’autogestione dovrebbe avvenire in assenza di drenaggi, fleboclisi e quant’altro possa distogliere l’attenzione della persona rendendola impacciata e legata nei movimenti. MATERIALE OCCORRENTE: q carta igienica; q spugna morbida sintetica o naturale ( da utilizzare a scopo esclusivo); q sapone neutro o a ph leggermente acido (ottimo quello di Marsiglia); q acqua tiepida; q panno morbido; q presidio di raccolta; q forbici a punta arrotondata; q contenitore per i rifiuti; q guanti per l’operatore.

MODALITA’ DI ESECUZIONE: q verificare la presenza di tutto il materiale; q informare la persona sulla procedura; q far accomodare la persona in bagno, assicurando la privacy, eventualmente davanti ad uno specchio per migliorare la visione; q lavarsi le mani; q indossare i guanti; q rimuovere il presidio da sostituire procedendo dall’alto verso il basso (tirando l’apposita linguetta); q ripiegare la sacca su se stessa e gettarla in un sacchetto igienico; q utilizzando la carta igienica, asportare le feci residue presenti a livello di colostomia, eseguendo movimenti dall’esterno verso l’interno per evitare la contaminazione della cute peristomale;

q bagnare ed insaponare la colostomia e la cute peristomale utilizzando la spugna, acqua tiepida e sapone di Marsiglia; q risciacquare; q asciugare accuratamente lo stoma e la cute peristomale con un panno morbido, esercitando delle tamponature senza sfregare; q informare l’utente sull’importanza di NON UTILIZZARE MAI ALCOOL, BENZINA, ETERE o qualsiasi altro solvente in quanto molto irritanti e dannosi per la cute. Anche nel caso in cui rimangano dei residui di pasta o di colla della placca, utilizzare esclusivamente sapone ed acqua tiepida; q avvisare la persona che piccole quantità di sangue rosso vivo che potrebbero fuoriuscire dalla mucosa della colostomia non debbono destare particolari preoccupazioni; q osservare attentamente la colostomia e la cute circostante per evidenziare eventuali complicanze;

LE ABITUDINI ALIMENTARI E’ importante sottolineare che qualsiasi schema dietetico deve essere personalizzato in base al tipo di stomia (ileostomia, colostomia dx o sin) e alle abitudini alimentari precedenti l’intervento. Il regime alimentare nello ileostomizzato risulta essere invece di fondamentale importanza al fine di evitare la disidratazione, lo squilibrio elettrolitico, l’anemia sideropenica, la perdita di peso e uno stato di malnutrizione e quindi la prescrizione dovrà essere più rigida. Bisogna tener presente che nell’ileostomia viene a mancare tutta la funzione propria del colon che è quella di riassorbire i liquidi, elettroliti e alcuni nutrienti. Quindi ci sarà la necessità di fornire una buona idratazione, migliorare i processi di assorbimento nutrizionale riducendo la velocità di transito.

La dieta in questo caso dovrà essere: v ipercalorica v ipolipidica v ricca di sali minerali e vitamine v povera di scorie v abbondante assunzione di liquidi lontano dai pasti.

Solitamente i cibi consigliati comprendono carni rosse, pesce, prosciutto crudo, uova, biscotti secchi, formaggi magri, pasta e riso molto cotti, tè al limone, pane privo di mollica in quanto migliorano l’assorbimento ed il transito intestinale. Quelli sconsigliati perchè aumentano la velocità di transito diminuendo l’assorbimento sono: brodo di carne, derivati del latte, pasticceria, verdure, cibi integrali, bevande alcoliche, caffè. E’ inoltre sconsigliato bere durante i pasti perchè aumenta la velocità di transito, così come l’assunzione di cibi e bevande troppo freddi o troppo caldi che aumentano i movimenti peristaltici.

Il paziente portatore di colostomia dove non vi è una significativa alterazione dell’equilibrio nutrizionale, non necessita di alcun regime dietetico particolare. Si consiglia di solito di consumare gli stessi cibi tollerati prima dell’intervento e di eliminare quelli che invece procurano disturbi (meteorismo, diarrea, stipsi) In ogni caso, in qualsiasi tipo di stomia, è buona norma consigliare di: v reintrodurre uno alla volta i vari alimenti per testare l’effetto che hanno; v assumere i pasti principali ad orari fissi al fine di favorire un’evacuazione costante e regolare; v mangiare lentamente per favorire la digestione.

v masticare a bocca chiusa per limitare l’ingestione di aria; v bere molto soprattutto lontano dai pasti, evitando le bevande gassate che potrebbero favorire la produzione di gas; v evitare di ingerire cibi e bevande troppo caldi o troppo freddi; v conoscere e quindi limitare gli alimenti che provocano aumento del meteorismo e di cattivi odori; v preferire metodi di cottura naturale: al forno, al vapore, alla griglia, bollito; v preferire condimenti vegetali (olio e.v. d’oliva, soia, mais) ai grassi animali

v mantenere sotto controllo il peso corporeo per evitare l’infossamento dello stoma nel pannicolo adiposo; v far uso di uno schema dietetico (normalmente fornito dall’enterostomista) che indichi gli alimenti che aumentano o rallentano il transito intestinale, che risultano irritanti per la mucosa intestinale, ecc. in modo tale che il paziente possa gestire ’alimentazione a seconda che la tendenza sia alla stipsi o alla diarrea;

LE SITUAZIONI DEL QUOTIDIANO E’ molto importante stimolare la persona a riprendere le attività che svolgeva prima dell’intervento senza timore. Sarà perciò di fondamentale importanza anche fornire rassicurazioni sulle situazioni ordinarie della vita quotidiana: - RELAZIONI INTERPERSONALI : lo stomizzato, tende a limitare o ad abolire i contatti sociali, ad evitare le occasioni d’incontro, mostrando suscettibilità, sbalzi di umore e timori di rifiuto anche all’interno del nucleo familiare. E’ importante aiutare la persona ad accettarsi e a non considerare la sua colostomia come una condizione di inferiorità. I familiari hanno un ruolo importantissimo nel favorire o meno la sua autostima.

- IGIENE PERSONALE : non esiste nessuna controindicazione alla doccia o al bagno. I presidi tra l’altro sono impermeabili, basta avere l’accortezza di coprire, con gli appositi adesivi impermeabili, i filtri in carbonio e di non praticare frizioni eccessivamente forti attorno allo stoma. - LAVORO : Quando l’utente avrà recuperato la forma fisica, si sentirà sicuro e a proprio agio assieme alle altre persone, può riprendere la sua attività lavorativa. E’ comunque utile informarsi sul tipo di lavoro svolto dall’utente precedentemente, in quanto nel caso non sia più in grado di eseguire tale mansione, ha il diritto di essere destinato ad attività lavorativa più idonea alle sue condizioni di salute.

- RAPPORTO DI COPPIA: Molto spesso la persona colostomizzata va incontro ad un alterazione dell’immagine corporea che incide nella sfera sessuale in quanto si sentirà indesiderabile. La difficoltà di adattamento alla propria immagine, la caduta di autostima, le possibili crisi di accettazione del partner, generano stati d’ansia e depressione che contribuiscono a ridurre il desiderio sessuale

- SPORT : Lo sport non va impedito, ma incoraggiato perchè fa bene alla salute. Naturalmente vanno evitati sport violenti che potrebbero provocare traumi diretti alla colostomia. - VIAGGI : Non esiste alcuna limitazione agli spostamenti. Utile consigliare alla persona di organizzarsi un set da viaggio in modo da poter disporre in ogni momento di tutto quanto possa rendersi improvvisamente indispensabile. Tale set può essere usato anche per rendere più agevole e sicura l’attività lavorativa o sportiva.

L’ITER BUROCRATICO Al momento della dimissione dall’UNITA’ OPERATIVA, il personale sanitario fornisce alla persona stomizzata un quantitativo sufficiente di campionatura varia che possa utilizzare a domicilio e che copra il suo fabbisogno fintanto che la burocrazia abbia fatto il suo corso e lui possa rifornirsi autonomamente. La procedura per la fornitura dei presidi si differenzia da regione a regione ed in queste anche tra un’azienda sanitaria e l’altra. Su tutto il territorio nazionale gli ausili protesici sono gratuiti.

La persona stomizzata inoltre ha diritto al riconoscimento dell’invalidità civile e, nel caso in cui alla base ci sia una patologia neoplastica, al certificato per l’esenzione del tiket, e può avvalersi di permessi lavorativi retribuiti dall’INPS. Viene sempre fornito un opuscolo informativo che permette di conoscere le varie procedure amministrative e le norme di interesse generale.

L’AMBULATORIO PER ENTEROSTOMIZZATI La riabilitazione enterostomale, va continuata anche e soprattutto dopo la dimissione dall’ospedale. Fortunatamente esistono sempre più realtà di ambulatori per enterostomizzati, all’interno dei quali lavorano professionisti in grado di consigliare, aiutare e riabilitare al meglio le persone portatrici di uro e colostomie. Qui le persone trovano un punto di riferimento per qualsiasi loro bisogno, dubbio o problema.

L’educazione alla gestione stomale viene seguita attentamente e ripetutamente , l’assistito di solito riesce a stabilire con l’enterostomista un ottimo rapporto di fiducia in quanto riceve informazioni coerenti, personalizzate e dettagliate, con l’obiettivo di favorire un loro completo reinserimento sociale. L’utente stomizzato va sempre informato dell’esistenza di tale ambulatorio e messo in contatto con l’enterostomista di riferimento prima della dimissione. Con esso prenderà accordi per gli incontri successivi.

L’enterostomista avrà il compito di: § Informare il soggetto e segnare il corretto posizionamento nel pre-operatorio. § Controllare il grado di apprendimento ed eventualmente completare l’educazione allo stoma-care . § Educare alla tecnica dell’irrigazione ove consigliata. § Fornire consigli utili all’alimentazione. § Consigliare e poi valutare l’idoneità del presidio scelto. § Controllare lo stato dello stoma e della cute peristomale.

§ Prevenire le complicanze § Prevenire le complicanze. § Eseguire il follow-up della stomia e della patologia. § Fornire consigli per la vita quotidiana. § Dare risposte personalizzate alle singole problematiche. § Favorire la sensibilizzazione dei familiari. § Completare la modulistica per la prescrizione dei presidi. § Mantenere rapporti con figure multidisciplinari ( Unita Operativa,medico di base, A .D .I. , ditte produttrici di presidi) per rispondere ai bisogni dell’utente a domicilio quando è impossibilitato a raggiungere l’ambulatorio personalmente.

Prima della dimissione ospedaliera, l’infermiere deve comunicare tutte I’ informazioni sia verbali che scritte, necessarie per l’approvvigionamento dei materiali, illustrerà l’iter burocratico, si preoccuperà di consegnare la campionatura dei presidi di prova, ricordando al paziente di sospendere l’uso del presidio che presenta problemi e consiglierà di prendere appunti suI motivo del presidio scartato. Inoltre informerà il paziente sui tempi di sostituzione del presidio, ricordandogli che la rimozione ripetuta può provocare lesioni da strappo.

L’informazione è forse una delle cose più importanti per chi deve affrontare una stomia; una risorsa a cui attingere, per avere più sicurezza, più serenità, più fiducia. Informare è il nostro compito come infermieri, unendo alla conoscenza consigli, suggerimenti, nozioni per migliorare la qualità della vita del un paziente stomizzato.