LA GESTIONE DEL REPERTO OCCASIONALE IN DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Alessandro Bartolozzi Andrea Stiatti Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

DEFINIZIONE DI REPERTO “OCCASIONALE” ALTERAZIONE RISCONTRATA IN STUDIO DI IMAGING, NON CORRELABILE AL QUADRO CLINICO O ALLE INDAGINI UMORALI PER I QUALI E’ STATO RICHIESTO L’ESAME STESSO FREQUENZA CRESCENTE PER L’INCREMENTO DEGLI STUDI RICHIESTI E PER L’EVOLUZIONE TECNOLOGICA Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

QUALE IL COMPITO DEL RADIOLOGO NEL RISCONTRO DI LESIONE “OCCASIONALE”? IDENTIFICAZIONE E DESCRIZIONE INTERPRETAZIONE / IPOTESI DIAGNOSTICA/CHE INDICAZIONE AL FOLLOW-UP O AL RICORSO DI ULTERIORI APPROFONDIMENTI .. IN ALTRI TERMINI… FACILITARE L’OPERATO DEL CLINICO Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

COSA DEVE EVITARE IL RADIOLOGO NEL RISCONTRO DI LESIONE “OCCASIONALE”? ACCERTAMENTI SUPERFLUI, ANCHE POTENZIALMENTE DANNOSI (MDC; RADIAZIONI IONIZZANTI) DEMANDARE IMPROPRIAMENTE AL LABORATORIO LA SOLUZIONE DEL QUESITO RICHIEDERE BIOPSIE SE NON ASSOLUTAMENTE NECESSARIE .. IN ALTRI TERMINI… PROPORRE UN ITER NON RAGIONATO E NON MOTIVATO DEL RILIEVO OCCASIONALE Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

EG TC RM PARAMETRI DELLE METODICHE DI IMAGING ECOGENICITA’ STUDIO DOPPLER CEUS INT. SEGNALE T1 INT. SEGNALE T2 DIFFUSIONE MDC DINAMICO MDC EPATOSPEC. DENSITA’ (HU) MDC DINAMICO Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

Alessandro Bartolozzi 1. IL NODULO EPATICO Alessandro Bartolozzi Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

E’ IL RILIEVO OCCASIONALE PIU’ FREQUENTE FONTE PRINCIPALE: ECOGRAFIA E’ QUELLO LA CUI DIAGNOSI DIFFERENZIALE E’ PIU’ AMPIA Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

LESIONE IPERECOGENA LESIONE ISOECOGENA LESIONE IPOECOGENA NB: TALE DEFINIZIONE NON E’ ASSOLUTA, BENSI’ SI RAPPORTA AL PARENCHIMA EPATICO ADIACENTE: ANCHE LO STATO DI QUEST’ULTIMO DEVE ESSERE CONSIDERATO Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

LESIONE IPERECOGENA OMOGENEA IN FEGATO NORMALE ANGIOMA EPATICO FOCALITA’ DI PIU’ FREQUENTE RISCONTRO NON NECESSITA DI ESAMI DI SECONDO LIVELLO EVENTUALMENTE FOLLOW-UP ECOGRAFICO Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

ENHANCEMENT TIPICO, CENTRIPETO DELL’ANGIOMA APPREZZABILE CON CEUS, TC, RMN Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

LESIONI MULTIPLE PREVALENTEMENTE IPERECOGENE Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

ENHANCEMENT TIPICO, CENTRIPETO DELL’ANGIOMA APPREZZABILE CON CEUS, TC, RMN Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

IL PIU’ DELLE VOLTE DI NATURA BENIGNA LESIONE ISOECOGENA IL PIU’ DELLE VOLTE DI NATURA BENIGNA NECESSARIO COMUNQUE IMAGING DI SECONDO LIVELLO:QUALE? Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

RMN E MDC EPATOSPECIFICO LESIONE ISOECOGENA RMN E MDC EPATOSPECIFICO METODICA PIU’ AFFIDABILE X D.D. FRA ADENOMA EPATICO E FNH Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

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LESIONE IPOECOGENA: - IN FEGATO NORMALE - IN FEGATO STEATOSICO Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

NEL FEGATO STEATOSICO LA PRESSOCHE’ TOTALITA’ DEI NODULI SOLIDI, BENIGNI O MALIGNI, APPARE IPOECOGENA. POSSONO INOLTRE RISCONTRARSI DELLE FALSE NODULARITA’ (PSEUDONODULI) DOVUTI AD AREE RISPARMIATE DALLA STEATOSI STESSA. Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

LE ZONE DI RISPARMIO STEATOSICO POSSONO SOSPETTARSI PER LA FORMA (QUADRANGOLARE, LINEARE PERIVASCOLARE) E PER LA SEDE (ES. PIEDE DEL IV SEGMENTO; PERICOLECISTICA) NEGLI ALTRI CASI E’ NECESSARIO L’IMAGING DI SECONDO LIVELLO Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

LESIONE IPOECOGENA: QUALE METODICA IMPIEGARE? LA SCELTA NON PUO’ ESSERE UNIVOCA. DA CONSIDERARE: ETA’ E SESSO DEL PAZIENTE ACCESSIBILITA’ E COSTO DELLA METODICA LA METODICA IDEALE E’ IN TEORIA QUELLA: MENO INVASIVA MENO COSTOSA PIU’ SENSIBILE E SPECIFICA IN BASE AL SOSPETTO DIAGNOSTICO USO RAGIONATO E MOTIVATO DELLA BIOPSIA Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

EG -> TC-> RM ->PET F.F DONNA 59 AA ASINTOMATICA EG -> TC-> RM ->PET BIOPSIA: SECONDARIETA’ DA FORMA NEUROENDOCRINA Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

Alessandro Bartolozzi 2. IL NODULO SURRENALICO Alessandro Bartolozzi Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

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“INCIDENTALOMA” SURRENALICO: NODULO O MASSA RILEVATA IN CORSO DI ACCERTAMENTI EFFETTUATI PER ALTRI MOTIVI RISCONTRO SEMPRE PIU’ FREQUENTE (4 – 10%!) PER L’INCREMENTO DEGLI STUDI DI IMAGING E PER IL PROGRESSO TECNOLOGICO Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

Il rilievo di un nodulo surrenalico pone due immediati, conseguenti quesiti diagnostici: La lesione è benigna o maligna? La lesione è funzionante (secernente)? Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

La lesione è benigna o maligna? L’IMAGING TC O RM PUO’ RISPONDERE AL QUESITO NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI La lesione è funzionante (secernente)? NE’ TC, NE’ RM HANNO POSSIBILITA’ IN TAL SENSO. NECESSARIE INDAGINI UMORALI E/O SCINTIGRAFICHE, EV. COINVOLGIMENTO DELLO SPECIALISTA ENDOCRINOLOGO Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

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QUALORA IL NODULO SIA EVIDENZIATO CON ETG: Dimensioni Caratteri strutturali L’INDAGINE ECOGRAFICA E’ SPESSO NON ESAUSTIVA (eccezioni: cisti; mielolipomi) Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

QUALORA IL NODULO SIA EVIDENZIATO CON TC: DENSITA’ (DIR) ≤ 10 HU → ADENOMA → STOP ALL’IMAGING Rationale: Il 70% degli adenomi surrenalici contiene abbondanti lipidi intracellulari, al contrario della maggior parte delle lesioni maligne Nel caso di adenomi “lipid-poor”, necessario lo studio contrastografico Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

QUALORA IL NODULO SIA EVIDENZIATO CON TC: DENSITA’ (DIR) > 10 HU → MDC PER STUDIO WASHOUT > 50-60% = ADENOMA <50% = NON ADENOMA Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

SI NO QUALORA IL NODULO SIA EVIDENZIATO CON RM: Caratteri di segnale nelle immagini T1- e T2-dipendenti Caduta del segnale nelle immagini T1 “fuori fase”? SI NO ADENOMI -> Elevato tenore lipidico intracellulare → → caduta del segnale (nero) Lieve differenza nella frequenza di precessione fra gli atomi di H legati all’acqua e quelli legati ai lipidi Ev. studio contrastografico per misurazione del washout Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

RM richiesta per studio pancreas (iperamilasemia) CASO 1 B.I. donna 61 aa RM richiesta per studio pancreas (iperamilasemia) T1 IP T1 OP Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

Mansmann et al, Endocr Rev, 2004 DIAGNOSI: ADENOMA “The presence of an inapparent adrenal mass does not mean absence of endocrine activity. The patient with an adrenal mass requires a complete history and physical examination, biochemical evaluation of all pertinent hormones, and possibly additional radiological studies.” Mansmann et al, Endocr Rev, 2004 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

RM richiesta come prima indagine per “epigastralgia” CASO 2 D.L. maschio 35 aa RM richiesta come prima indagine per “epigastralgia” T1 IP T1 OP T2 FS DIR MDC MDC TARD Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

DIAGNOSI: SOSPETTO FEOCROMOCITOMA Anamnesi mirata raccolta dopo l’esame RM: Tachicardia ed iperidrosi PA non controllata DIAGNOSI: SOSPETTO FEOCROMOCITOMA IPOTESI CONFERMATA DAL QUADRO UMORALE MAI RICHIEDERE L’ACCERTAMENTO BIOPTICO !!!! Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

RM L/S e bacino per lombalgia e coxalgia CASO 3 C.S. maschio 56 aa RM L/S e bacino per lombalgia e coxalgia Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

HU DIR: 34 HU MDC: 55 HU TARD: 77 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

DIAGNOSI: K POLMONARE CON METASTASI MUSCOLARI E SURRENALICHE Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

CARCINOMA SURRENALICO CASO 4 S.G. femmina 66 aa RM richiesta x reperto occasionale di tumefazione surrene sn T1 IP T1 OP T2 MDC 1 MDC 2 DIAGNOSI: ADENOMA E CARCINOMA SURRENALICO Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

Se densità TC o segnale RM dubbio: studio con mdc ev. Nell’incidentaloma surrenalico l’esame TC o RM può permettere già all’indagine diretta di asserirne il significato di adenoma. Se densità TC o segnale RM dubbio: studio con mdc ev. Il rilievo di un quadro “tipico” per adenoma non richiede ulteriori accertamenti di immagine, ma solo il follow-up Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

LA SCELTA FRA LE METODICHE ANDRA’ EFFETTUATA DI CASO IN CASO, La RM è di poco superiore alla TC nella d.d. fra adenoma e lesioni non adenomatose La RM trova maggior logica di impiego qualora si voglia evitare il ricorso a radiazioni ionizzanti Essa risulta tuttavia più costosa, meno agevole e più lunga rispetto allo studio TC LA SCELTA FRA LE METODICHE ANDRA’ EFFETTUATA DI CASO IN CASO, VALUTANDO IN PARTICOLARE ETA’ E SESSO DEL SOGGETTO Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

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3. IL NODULO RENALE Andrea Stiatti Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

IL TUMORE RENALE RAPPRESENTA CIRCA IL 4/5 % DI TUTTI I TUMORI E NEL PASSATO VENTENNIO HA MOSTRATO DI ESSERE IN RAPIDA CRESCITA Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

LA MORTALITA’ PER TUMORE RENALE SI E’ NOTEVOLMENTE RIDOTTA NEL PASSATO VENTENNIO Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

QUESTO RISULTATO E’ DOVUTO ALLA DIAGNOSI PRECOCE ED ALL’EVOLUZIONE DELLE TECNICHE TERAPEUTICHE Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

LA DIAGNOSI VIENE FATTA FREQUENTEMENTE IN MODO ACCIDENTALE IN OCCASIONE DI INDAGINE ECOGRAFICA, EFFETTUATA PER INDICAZIONI DIVERSE Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

Dal punto di vista ecografico i noduli «solidi» renali si distinguono in: 1) angiomiolipoma 2) tutti gli altri Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

angiomiolipoma Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

L’angiomiolipoma è una vera benignità Raramente si complica (ematuria) Generalmente la diagnosi è ecografica e non necessita di conferma TAC Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

Tutti gli altri noduli ecograficamente «solidi» sono, fino a prova contraria, neoplasie maligne e necessitano di indagine TAC con mdc Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

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CARCINOMA A CELLULE CHIARE Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

Motivo dell’esame: screening C. Santina anni 62 colecistectomia precedenti eco con angiomi epatici e cisti renali ipertensione scf ipercolesterolemia > statina 10 sigs/die Motivo dell’esame: screening Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

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CISTI EMORRAGICA Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

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Motivo dell’esame: screening B. Jean anni 86 appendicectomia pacemaker 2007 frattura traumatica di femore 2009 op. ernia inguinale modesta insufficienza renale Motivo dell’esame: screening Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

23 nov 2012 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

12 feb 2014 12 11 2012 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

6 Maggio 2014 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

C Giuseppa Silvana aa 85 - appendicectomia - circa 1980 parziale resezione rene sin per calcolosi -2 gat - ipertensione scf - diabete scf - insufficienza renale di grado modesto - iperlipemia (statine) - TVP Esame per screening Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

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AGOASPIRATO ECOGUIDATO: ONCOCITOMA Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

F Paolo aa 45 a 18 aa trauma stradale con lesioni spleniche e, forse, del rene sinistro ma senza necessità di interventi (vaga storia di esami eco e TC con riferita cisti emorragica renale sinistra) Motivo dell’esame: screening Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

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CARCINOMA A CELLULE RENALI Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

P. Andrea aa 70 - 2000: IM con posizionamento endoscopico di 2 stent cor - diabete > Metformina - ipertensione scf Motivo dell’esame: sensazione di tumefazione addominale quando gioca a biliardo (!) Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

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SARCOMA RENAALE Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

In breve: Il tumore renale è sempre più frequente (circa 4/5 % dei tumori negli adulti) La mortalità per tumore renale è in riduzione La diagnosi è frequentemente accidentale in corso di ecografia Solo l’angiomiolipoma è ecograficamente riconoscibile L’ indagine indicata in presenza di tutti gli altri noduli ecograficamente solidi è la TAC mdc Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

THE END Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

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