Sonno - cenni storici ESIODO (poeta greco VIII sec. a.C.) chiamò il sonno “il fratello della morte” Aristotele: (De somno et vigilia), sonno e veglia sono due fenomeni opposti che convivono negli animali e considera il sonno come privazione della veglia

SHAKESPEARE (1600) considerava il sonno come l’occasione per sperimentare forme particolari di attività mentali e non come l’arresto della vita FREUD (1900) vedeva il sonno come soddisfazione allucinogena del comportamento istintuale

F Respiratoria e Cardiaca Definizione Temporanea soppressione della coscienza con modificazione delle funzioni corporee: Muscolatura liscia Movimenti oculari Riflessi muscolari F Respiratoria e Cardiaca Temperatura corporea

Il sonno fisiologico è costituito da due fasi distinte: Sonno attivo (REM) [movimenti oculari/corpo rapidi; movimenti respiratori e battiti cardiaci irregolari] Sonno quieto (NREM) [senza movimenti oculari rapidi; attività cardiaca/respiratoria regolare] --> 3 stadi: dal facile risveglio al sonno profondo Le due fasi si presentano in forma ciclica

Sonno Stadi di sonno (dal 3 mese di vita) Stadio W (5%) (Veglia) Stadio N1 (5%) (NREM 1) Stadio N2 (50%) (NREM 2) Stadio N3 (20%) (NREM 3) Stadio R (20%) (REM)

ONTOGENESI DEL SONNO Due processi biochimici intercorrelati: Ritmo circadiano sonno-veglia sincronizzato sul ciclo luce-buio di 24 h Ritmo ultradiano rappresentato dall’alternanza delle fasi NREM-REM

CARATTERISTICHE PRINCIPALI DELLO STATO DI SONNO E DI VEGLIA Fenomeni Veglia NREM REM Osservazione Occhi aperti chiusi chiusi con movimenti rapidi Attività mentale appropriata assente o ridotta sogno Elettrici EEG basso voltaggio - alta frequenza alto voltaggio - bassa frequenza EMG (escluso diaframma) attività toracica elevata ridotta abolita EOG o lenti movimenti lenti se presenti fasici

Stadio W [veglia = 5%] • Ritmo di frequenza 8-13Hz (attività alfa) • Basso voltaggio • Presenza di movimenti oculari • Presenza di attività registrabile con elettromiogramma

Stadio N1 [NREM 1 = 5%] Relativo basso voltaggio a frequenza mista (attività theta) 4-7Hz; • Possibili onde di vertice di durata <0.5 sec. • Possibili movimenti oculari • Tendenza a riduzione di attività rispetto la veglia

Stadio 1 del sonno NREM

Stadio N2 [NREM 2 = 50%] Presenza di “spindles” = onde di frequenza 12-14 Hz (attività sigma) della durata > 0.5 secondi Presenza di “K complex” = onde definite da una componente negativa (alta) seguita da una positiva (bassa) della durata > 0.5 secondi Frequenza EEG di fondo = voltaggio relativamente basso, con frequenza variabile nel range delle bande del theta (4-7 Hz) • Non movimenti oculari K complex spindles

Stadio 2 del sonno NREM

Stadio N3 [NREM 3 = 20%] • Presenza di ridotto tono all’EMG • Presenza per almeno il 20% dell’epoca di onde lente tra 1-2Hz (attività delta) e voltaggio > 75mcv • Presenza di ridotto tono all’EMG • Possibile presenza di spindles

Stadio 3 del sonno NREM

Stadio 4 del sonno NREM

Stadio R [REM = 20%] voltaggio e frequenza mista • Presenza di onde a relativo basso voltaggio e frequenza mista • Movimenti oculari rapidi • Presenza di onde a “dente di sega” • EMG assente o ridotto

Stadio sonno REM

Funzioni del sonno REM Il sonno REM è un periodo di intensa attività fisiologica ed è pertanto ragionevole aspettarsi che svolga funzioni diverse dal sonno calmo Animali trattati, durante lo sviluppo, con farmaci che inibiscono il sonno REM hanno mostrato, da adulti, anomalie nel comportamento. Tali animali, inoltre, avevano la corteccia cerebrale ed il tronco encefalico di dimensioni inferiori rispetto ai controlli non trattati. [Smith 2004] 􀂾 Favorisce lo sviluppo cerebrale 􀂾 Favorisce l’apprendimento

Funzioni del sonno NREM Il sonno NREM, specialmente la sua componente delta, è correlato alla conservazione e al ristoro di funzioni vegetative di base. Il Sonno NREM sembra avere una relazione, forse regolata da una componente istintuale, con la veglia che l'ha preceduto e con le necessità metaboliche, termoregolatorie e omeostatiche  ad essa correlate. Una corretta omeostasi tra i vari stadi del sonno porta ad un miglior utilizzo dei processi di apprendimento

Fisiologia del sonno Diversi sistemi di neurotrasmettitori sono implicati nella genesi della veglia e del sonno (REM e non REM). neuroni catecolaminergici (noradrenergici e dopaminergici), neuroni colinergici neuroni serotoninergici. Questi sistemi sono costituiti da neuroni e fibre organizzati in forma complessa. Partono dal tronco dell’encefalo e si portano a varie aree corticali e sottocorticali esercitando influenze ascendenti e discendenti.

Fisiologia del sonno Il sonno è controllato da due differenti processi: quello omeostatico determina la quantità di sonno in relazione al tempo che un individuo ha speso nella fase di veglia; quello circadiano stabilisce a quale ora del giorno il sonno si verifica. In condizioni fisiologiche questi due sistemi interagiscono.

La durata del sonno varia notevolmente nel tempo: Età Durata Neonato 16-20 h Lattante 14-16 h II-III infanzia 11-12 h Adolescente 9-10 h

Sonno ed età della vita

Sonno normale Bisogno di sonno medio 8.3 ore Latenza normale di sonno: 10 minuti Normale struttura del sonno - 5% stadio 1 NREM - 50% stadio 2 NREM - 15-25% stadio 3 NREM - 25% REM - Sonnellini all’inizio e fine della vita

Variazioni dell’organizzazione del ciclo sonno-veglia Neonato-Bambino Adulto Tempo di sonno nelle 24 ore 16 ore 8 ore Organizzazione sonno-veglia Ultradiano diurno e notturno: 18-20 cicli nelle 24 ore; 9-10 cicli notturni Circadiano notturno: 4-6 cicli Proporzione (%) REM/NREM 50/50 20/80 Lunghezza del ciclo del sonno 50-60’ 90-100’ Esordio sonno Cicli REM-NREM egualmente distribuiti durante il sonno Cicli NREM 3-4 nel primo terzo della notte e REM nell’ultimo terzo Maturazione del pattern EEG NREM; > stati intermedi 3 stadi NREM 27

Il ritmo sonno-veglia del neonato e del bambino Nei primissimi mesi di vita, le prime 3 fasi del sonno non-REM non sono ancora molto ben definite e il bimbo piccolo, con facilità, passa dallo stato di veglia a quello di sogno senza raggiungere lo stadio di sonno profondo e tranquillo. Ma dopo il 3° mese, di solito, si possono individuare abbastanza bene le fasi di addormentamento e di sonno via via più profondo anche solo con il comportamento del bambino Se valutiamo lo sviluppo del sonno vediamo come le modificazioni più importanti si verificano nei primi 6 mesi, successivamente le variazioni sono minime:

Il ritmo sonno-veglia del neonato e del bambino Nel sonno attivo il bambino presenta movimenti degli occhi, piccoli movimenti del viso ed espressioni del viso innate come paura, sorpresa, collera, gioia con grandi sorrisi, che sono i segni di una attività cerebrale legata all'apprendimento delle emozioni e della capacità di comunicare; possono esserci improvvisi sussulti. Nel sonno calmo invece il bambino si muove molto poco, il viso è poco espressivo, non ci sono movimenti oculari , ma si possono osservare movimenti di suzione. 29

Il ritmo sonno-veglia del neonato e del bambino Nel primo mese un neonato dorme in media 16-17 ore al giorno e riduce di circa un'ora al mese il suo sonno durante il primo anno per poi mantenersi stabile a circa 13 ore fino al secondo anno riducendo sempre più il sonno diurno a favore di quello notturno. Esistono, tuttavia, grandi differenze interindividuali. 30

 tra 6 mesi e 4 anni il tempo di sonno si riduce progressivamente fino a 10-12 ore fra sonno notturno e diurno e aumenta la veglia; a 1 anno il bambino dorme 13 ore, tra 3 e 4 anni 12 ore; si passa da 3-4 sonnellini giornalieri a 6 mesi, a 2 verso i 12 mesi, poi 1 solo di pomeriggio, un po' più lungo, a 18 mesi. Intorno ai 9 mesi si verifica un aumento dei risvegli notturni tra le 21 e le 24 e tra le 3 e le 6 (l'84% dei bambini si sveglia almeno una volta) che continua spesso fino a 2-3 anni. 31

tra 5 e 12 anni il sonno evolve verso un pattern adulto con durata tra 8 e 9.5 ore, la struttura del sonno è più stabile, scompare il sonno diurno; l'addormentamento è rapido e l'orario di addormentamento ritarda progressivamente mentre l'orario di risveglio rimane fisso. in adolescenza il sonno è di circa 8-9 ore; i ritmi sono influenzati dalle abitudini sociali: in breve tempo il tempo di sonno si riduce di 2-3 ore e si determina un debito di sonno, associato ad un aumento fisiologico della sonnolenza diurna in relazione alle modificazioni ormonali. Ricompare infatti il sonnellino diurno in adolescenza (23% fra 15 -18 anni) . 32

Se valutiamo lo sviluppo del sonno vediamo come le modificazioni più importanti si verificano nei primi 6 mesi, successivamente le variazioni sono minime: tra 1 e 6 mesi compare una periodicità giorno-notte, la veglia si distribuisce nel tardo pomeriggio e nella sera, si determinano modificazioni progressive dei ritmi circadiani della temperatura, dell'attività cardiaca e respiratoria e delle secrezioni ormonali; il sonno matura sul piano elettroencefalografico e si struttura in maniera simile all'adulto.  tra 4 e 6 mesi un bambino può iniziare a dormire anche 6 ore continuative durante la notte, riesce a stare più tempo sveglio durante il giorno e inizia ad essere influenzato dal ritmo luce-buio. La quantità totale di sonno è di 12-14 ore e si distribuisce prevalentemente nelle ore notturne. 34

FENOMENI MOTORI DEL SONNO NORMALE Mioclonie Ipniche Sussulti Mioclonici Attività Gestuali Movimenti Lenti Globali

International Classification of Sleep Disorders Dissonnie Alterazioni riguardanti la quantità, qualità o il ritmo del sonno DS intrinsechi DS estrinsechi DS ritmo circadiano Risveglio confusionale Pavor nocturnus Sonnambulismo Parasonnie Eventi parossistici associati al sonno Disturbi dell’arousal Associati alla fase REM Altri Disordini della transizione sonno-veglia Con Disturbi mentali Con Disturbi neurologici Condizioni mediche DS associati a patologie mediche o psichiatriche

Disturbi del sonno Dissonnie: disturbi della quantità, del ciclo e della qualità del sonno Parasonnie: eventi episodici di carattere sindromico con manifestazioni psico-motorie o motorie vere e proprie

I problemi del sonno (PS) nell’infanzia costituiscono un frequente motivo di consultazione dal pediatra, specie nei primi anni di vita; l’incidenza varia moltissimo a seconda della definizione che ad essi si dà (dal 13 al 48% fra 1 e 2 anni). Lo studio di Rapisardi con l’ACP Toscana mostra una prevalenza del 34,8% a 1-2 anni di risvegli notturni (RN) così definiti: difficoltà di addormentamento (percezione di essa da parte del genitore e/o > 30 min per addormentarsi); risvegli notturni frequenti (maggiori o uguali a 1/notte dopo l’anno, maggiori o uguali a 2/notte fino a un anno di vita) (1).

Insonnia Viene definita una difficoltà nell’iniziare, nel persistere e consolidare il sonno, che si viene a determinare in condizioni e tempo adeguati per dormire.

Insonnia Il quadro clinico dell’insonnia è caratterizzato dalla presenza per 3 o più volte a settimana per almeno 3 settimane dei seguenti sintomi: Difficoltà ad iniziare il sonno con latenza di almeno 30 minuti Difficoltà a mantenere il sonno, con risvegli notturni multipli Risveglio precoce 41

Insonnia primaria Interazioni fra variabili fisiologiche, genetiche e comportamentali (stimoli psichici, alimentazione irregolare, comportamento materno errato)

Insonnia secondaria a patologie specifiche Sistemiche (dolori cronici, FC, drepanocitosi, cecità) Neurologiche (RM, PCI, Epilessia, Autismo) Psichiatriche (depressione, ansietà) Genetiche (S. di Rett, TS, W-P, Angelman)

INSONNIE DEL BAMBINO PICCOLO Pianti notturni condizionati Sonno problematico Pianti da paura “Coliche” Cause organiche

INSONNIE DEL BAMBINO GRANDE E DELL’ADOLESCENTE Cattive abitudini Insonnia Idiopatica Turbe del Ritmo Circadiano

Insonnia secondaria ad altre patologie del sonno Sindrome dell’apnea ostruttiva (OSAS) Disordini delle fasi circadiane Sindrome delle gambe senza riposo Movimenti periodici degli arti inferiori Bruxismo

Terapia dell’insonnia Nel lattante: Evitare l’allattamento notturno Bagno prima dell’addormentamento Alimentazione serale più sostenuta Nel bambino: Sedersi accanto al b. fino all’addormentamento Applicare nella stanza una “lucina notte” (paura del buio) Al risveglio notturno, evitare il ricorso al letto dei genitori Nel bambino più grande: Evitare vigorose attività prima del sonno Evitare il consumo di caffè Predisporre un ambiente quieto e oscurato Predisporre temperatura adeguata Sollevare dalle ansie e dalle paure

Terapia farmacologica dell’insonnia Antistaminici (niaprazina) – Riduce la latenza del sonno e i risvegli Benzodiazepine (BDZ): Effetto ansiolitico e ipnoinduttore Antidepressivi triciclici (imipramina): Alternativi alle BDZ, usati solo a partire dall’adolescenza Imidazopiridine: Ipnoinduttori non benzodiazepinici (Zolpidem), da usare sopra i 12 anni Melatonina: Non indicata nel bambino Triptofano: Efficace nel pavor nocturnus. Stabilizza la microstruttura del sonno attraverso la modulazione delle onde lente. Ferro: Il deficit di ferro spesso può causare la sindrome delle gambe senza riposo (alterazioni substantia nigra). La terapia sostitutiva può migliorare i sintomi.

IPERSONNIE Narcolessia Ipersonnia Idiopatica Sindrome di Kleine Levine Ipersonnolenze Diurne Alcool, Stupefacenti etc…

Spostamento dell’orario scolastico? SONNOLENZE DIURNE Spostamento dell’orario scolastico?

SONNOLENZE DIURNE “ Il Debito di Sonno Complessivo di una Nazione è più oneroso del Debito Pubblico della Nazione stessa ” (Dement)

PARASONNIE Le Parasonnie sono disturbi parossistici del sonno, a volte non facilmente distinguibili dai fenomeni motori del sonno normale, altre volte da crisi di natura epilettica.

PARASONNIE Disturbi dell’ ARAUSAL PAVOR SONNAMBULISMO SONNILOQUIO BRUXISMO

PARASONNIE Movimenti Parossistici Notturni: S.Movimenti Periodici degli Arti S.Gambe senza riposo Distonia Parossistica Notturna (Epilessia Notturna del Lobo Frontale) Disordini Motori del Sonno REM

Parasonnie – Fase di transizione veglia-sonno Sobbalzi ipnici Isolati, rapidi sobbalzi delle estremità. Sono accompagnati da una sensazione di caduta. Si associano al sogno.

Parasonnie – Fase di transizione veglia-sonno Paralisi isolata del sonno Episodi isolati o ricorrenti di incapacità transitoria a muovere il corpo, senza perdita di coscienza. Possono coesistere allucinazioni, sensazione di pressione sul petto.

Parasonnie – Fase di transizione veglia-sonno Disordini ritmici del movimento I più frequenti sono: Ondeggiamento del corpo Dondolio del capo

Parasonnie – Durante il sonno NREM (parasonnie dell’arousal) Avvengono durante la fase di transizione NREM dal sonno profondo alle fasi più lievi del sonno. 58

Risveglio confusionale Avviene entro le prime 2-3 ore di sonno. Il paziente si siede sul letto, attonito, piange o si lamenta, riferisce alcuni bisillabi e non risente del conforto dei genitori. Le crisi durano tra i 10 e i 30 minuti. Il paziente si risveglia sereno e non ha ricordo dell’accaduto

Da: Area Pediatrica, Novembre 2006

Parasonnie nella fase REM Incubi Ricorrenti episodi di risveglio dal sonno con immagini di paura, ansietà, tristezza, disgusto e altre emozioni disforiche. C’è piena consapevolezza dopo l’evento.

Catatrenia Lamentele notturne che non si accompagnano a turbe respiratorie, angoscia o espressioni facciali di emozione.

Bruxismo Involontario, non funzionale e forzato movimento dei denti, che vengono serrati con digrignamento.

Criteri per la Diagnosi di OSAS Storia di Disturbo Respiratorio nel sonno o russamento, oppure eccessiva sonnolenza o problemi del comportamento Episodi di Parziale o completa ostruzione delle vie aeree nel sonno. Sintomi associati: Russamento Movimento paradossi di torace e addome Apnee o difficoltà respiratorie osservate dai genitori Eccessiva sonnolenza diurna Problemi comportamentali Ipertrofia adenoidea Respirazione orale diurna Facies adenoidea Disturbo di accrescimento o obesità Criteri polisonnografici Ipoventilazione ostruttiva (pCO2 > 55 mmHg o > 50 mmHg per più del 10% del tempo totale di sonno oppure > 45 mmHg per più del 60% del tempo totale di sonno in assenza di malattia polmonare Una o più apnee ostruttive per ora In associazione con una o più delle seguenti caratteristiche: Saturazione ossigeno <92% Arousal associati a ostruzione delle vie aeree superiori Associazione con altri disturbi del sonno

Terapia OSAS Adenotonsillectomia (ATX): effetto migliorativo Terapia farmacologica con risultati limitati al periodo di trattamento in attesa di ATX Ortodonzia (modifiche strutturali cavo orale, utile in caso di palato ogivale) Terapia miofunzionale (se respirazione orale nonostante ATX) Dispositivi meccanici Inutile e dannosa la somministrazione di Ossigeno

DIAGNOSTICA STRUMENTALE DEI DISTURBI DEL SONNO EEG, EOG, EMG, ECG; RespiroNasale,Toracico,Addominale; Reg. Audio, Reg. Video; PO2 , PCO2 ; Actigrafia, etc etc…