Ministero della Salute Linea guida 21 Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_autismo_def.pdf Istituto Superiore di Sanità Organo tecnico del Ministero della Salute Data di pubblicazione: ottobre 2011 Data di aggiornamento: ottobre 2015

Piacenza 3 marzo 2012 Autismo: le linee guida del Ministero della salute https://www.youtube.com/watch?v=gkMc_8hiuiI

Quando parliamo di autismo parliamo sempre sotto voce Perle di saggezza Quando parliamo di autismo parliamo sempre sotto voce Francesco Barale

Perle di saggezza Avendo cominciato con gli adulti, mi sono vaccinata contro il delirio di onnipotenza Elena Clò

Perle di saggezza C’è una sproporzione enorme tra il tanto che si fa e il poco che si ottiene Gilbert Lelord

Evidence Based Medicine Esame critico della letteratura per enucleare le terapie di provata efficacia

Perché? Per dare ai medici e ai cittadini una guida che li aiuti a distinguere le terapie vere dalle terapie illusorie e pericolose (effetto placebo)

Perché? Per dare a tutti i cittadini a spese dei contribuenti quelle cure che la EBM ha mostrato essere efficaci

Impariamo dagli errori del passato Salassoterapia per i feriti Parentectomia Cura della madre per guarire il figlio

EBM passaggio obbligato Per non ripetere gli errori del passato e del presente Per non passare da illusione a illusione col rischio di “terapie” solo dannose

EBM passaggio obbligato Per chiarire le idee su ciò che è realmente utile nel momento presente con l’impegno ad una revisione programmata perché la ricerca evolve e ciò che si dice ora può diventare rapidamente obsoleto

AL MASSIMO DELLA QUALITA’ EBM Ciò che l’evidenza delle prove ci dice essere efficace deve essere garantito a tutti a spese del contribuente (Sanità, Scuola, Servizi sociali) GRATUITAMENTE AL MASSIMO DELLA QUALITA’

EBM Non è etico non garantire a TUTTI ciò che la EBM ci dice essere risultato realmente efficace

Impotenza totale della medicina Linea Guida 21 Esame delle proposte terapeutiche di tipo biochimico-biologico Conclusioni: Impotenza totale della medicina al momento attuale

La medicina e’ da buttare? NO!!! Necessità di fare ricerca per trovare un aiuto vero anche dalla biologia, in analogia con quanto avviene in altri campi della medicina (es. delirio e allucinazioni)

Melatonina La melatonina può costituire un trattamento efficace nel caso di disturbi del sonno che persistono anche dopo interventi comportamentali. Secondo il parere degli esperti è consigliabile, prima di avviare un trattamento con melatonina, raccogliere un diario del sonno correttamente compilato

. Durante il trattamento con melatonina si raccomanda di proseguire con le misure di igiene del sonno (mantenere costante l’orario di addormentamento e risveglio, evitare pisolini durante il giorno) e di tenere un diario del sonno. I professionisti devono assicurarsi che i genitori e i familiari siano informati del fatto che la melatonina non è considerato un farmaco, ma un integratore alimentare e che per questo motivo i dati scientifici a disposizione sulla sua efficacia e sicurezza sono limitati.

Health Technology Assessment 2012; Vol. 16: No. 40 ISSN 1366-5278 The use of MElatonin in children with Neurodevelopmental Disorders and impaired Sleep: a randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel study (MENDS) RE Appleton, AP Jones, C Gamble, PR Williamson, L Wiggs, P Montgomery, A Sutcliffe, C Barker and P Gringras http://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/__data/assets/pdf_file/0004/64696/FullReport-hta16400.pdf

MENDS On average, the children treated with melatonin slept 23 minutes longer than those in the placebo group; Melatonin is effective in reducing SOL (sleep onset latency) in children with neurodevelopmental delay by a mean of 45 minutes;

MENDS Of the 10 children who did achieve a 1-hour increase in Total Sleep Time there were six on placebo and four on melatonin.

Management of autism in children and young people: summary of NICE and SCIE guidance agosto 2013 If the sleep problems continue to impact on the child or young person or their parents or carers, consider: short breaks and other respite care for one night or more. Short breaks may need to be repeated regularly to ensure that parents or carers are adequately supported. Agree the frequency of breaks with them and record this in the care plan.

Risperidone Prove scientifiche ottenute da vari studi di elevata qualità supportano l’utilizzo del risperidone nel trattamento a breve termine di problemi comportamentali quali irritabilità, ritiro sociale, iperattività comportamenti stereotipati

se non ancora rilevati nei bambini e negli adolescenti. Risperidone Nei soggetti (bambini e adolescenti) che assumono risperidone il peso dovrebbe essere regolarmente monitorato. I pazienti che assumono risperidone e/o i loro familiari (a seconda dell’età del paziente) dovrebbero ricevere informazioni complete e chiare sui possibili effetti collaterali associati al trattamento e sul fatto che non sono disponibili al momento dati sull’efficacia e sulla sicurezza/tollerabilità del risperidone nel lungo termine. Le informazioni sugli effetti collaterali associati al risperidone devono riguardare sia gli effetti collaterali descritti nella popolazione di bambini e adolescenti (incremento della prolattina, incremento ponderale, sedazione) sia quelli descritti nella popolazione adulta, anche se non ancora rilevati nei bambini e negli adolescenti.

Aripiprazolo (Abilify) Dati preliminari prodotti da due RCT supportano l’efficacia a breve termine dell’aripiprazolo nel migliorare i sintomi di grave irritabilità in bambini e adolescenti con disturbi dello spettro autistico e concomitante quadro caratterizzato dalla presenza di irritabilità, agitazione o comportamenti autolesionistici

Aripiprazolo È necessario che i dati scientifici a disposizione sull’efficacia dell’aripiprazolo vengano confermati da studi ulteriori che approfondiscano il profilo di efficacia e tollerabilità del farmaco anche nel medio/lungo termine.

J Clin Psychiatry. 2014 Jan;75(1):22-30. doi: 10.4088/JCP.13m8500. A randomized controlled trial investigating the safety and efficacy of aripiprazole in the long-term maintenance treatment of pediatric patients with irritability associated with autistic disorder. Findling RL1, Mankoski R, Timko K, Lears K, McCartney T, McQuade RD, Eudicone JM, Amatniek J, Marcus RN,Sheehan J

Aripiprazolo Eighty-five patients were randomized in phase 2. The difference in time to relapse between aripiprazole and placebo was not statistically significant (P = .097)

Aripiprazolo However, the HR and NNT suggest some patients will benefit from maintenance treatment. Patients receiving aripiprazole should be periodically reassessed to determine the continued need for treatment. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24502859

NNT Numero di pazienti che si devono trattare per ottenere un risultato positivo NNT 6

risposta del Ministro tramite il Sottosegretario De Filippo 24 aprile 2015 Una volta accertata la diagnosi, l'eventuale prescrizione di psicofarmaci obbliga il Medico di Medicina Generale, il Pediatra di libera scelta, lo Psichiatra o il Neuropsichiatra infantile a fornire, in forma scritta e dettagliata, l'indicazione degli eventuali vantaggi ed esaurienti informazioni sui possibili effetti collaterali del farmaco e sui trattamenti alternativi

risposta del Ministro tramite il Sottosegretario De Filippo 24 aprile 2015 Una adeguata valutazione clinica, la modalità di appropriatezza della prescrizione ed il conseguente trattamento terapeutico con psicofarmaci, devono essere eseguiti da professionisti competenti in materia e previo consenso informato, così come ogni eventuale trattamento terapeutico.

risposta del Ministro tramite il Sottosegretario De Filippo 24 aprile 2015 Prima di iniziare la terapia con psicofarmaci è indispensabile concordare con i genitori la periodicità dei controlli clinici. Tali controlli dovrebbero avere cadenza settimanale durante la fase di titolazione, mensile durante la fase di mantenimento. Ad ogni controllo clinico saranno valutati effetti terapeutici, segni vitali ed eventuali effetti indesiderati

Management of autism in children and young people: summary of NICE and SCIE guidance agosto 2013 Consider antipsychotic medication for managing behaviour that challenges when psychosocial or other interventions are insufficient or could not be delivered because of the severity of the behaviour

Management of autism in children and young people: summary of NICE and SCIE guidance agosto 2013 Antipsychotic medication should be initially prescribed and monitored by a paediatrician or psychiatrist, who should - Identify the target behaviour - Decide on an appropriate measure to monitor effectiveness, including frequency and severity of the behaviour and a measure of global impact

Management of autism in children and young people: summary of NICE and SCIE guidance agosto 2013 - Review the effectiveness and any side effects of the medication after three to four weeks - Stop treatment if there is no indication of a clinically important response at six weeks.

Riabilitazione branca della Medicina - Interventi non farmacologici 25 - Risultati ricerca di letteratura 25 - Interventi mediati dai genitori 25 - Interventi comunicativi 32 - Supporto per le abilita comunicative 32 - Interventi per la comunicazione sociale e l’interazione 36 - Programmi educativi 41 - Interventi comportamentali e psicologici strutturati 43 - Programmi intensivi comportamentali 43 - Interventi per comportamenti specifici 56 - Terapia cognitivo comportamentale 59 - Auditory integration training 61 - Musicoterapia 62 - Problemi del sonno 63 - Comunicazione facilitata 64

Medicina riabilitativa = Educazione? Non completa sovrapposizione ma ampia intersezione

LG 21 I programmi di intervento mediati dai genitori sono raccomandati nei bambini e negli adolescenti con disturbi dello spettro autistico, poiché sono interventi che possono migliorare la comunicazione sociale e i comportamenti problema, aiutare le famiglie a interagire con i loro figli, promuovere lo sviluppo e l’incremento della soddisfazione dei genitori, del loro empowerment e benessere emotivo.

Monumento alla madre pietra

LG 21 L’utilizzo di interventi a supporto della comunicazione nei soggetti con disturbi dello spettro autistico, come quelli che utilizzano un supporto visivo alla comunicazione, è indicato, sebbene le prove di efficacia di questi interventi siano ancora parziali. Il loro utilizzo dovrebbe essere circostanziato e accompagnato da una specifica valutazione di efficacia (relazioni di Adriano Monica e Sara Bellinazzi su angsaer1 di youtube)

LG 21 Gli interventi a supporto della comunicazione sociale vanno presi in considerazione per i bambini e gli adolescenti con disturbi dello spettro autistico; la scelta di quale sia l’intervento più appropriato da erogare deve essere formulata sulla base di una valutazione delle caratteristiche individuali del soggetto.

LG 21 Secondo il parere degli esperti, è consigliabile adattare l’ambiente comunicativo, sociale e fisico di bambini e adolescenti con disturbi dello spettro autistico: le possibilità comprendono fornire suggerimenti visivi, ridurre le richieste di interazioni sociali complesse, seguire una routine, un programma prevedibile e utilizzare dei suggerimenti, minimizzare le stimolazioni sensoriali disturbanti.

LG 21 Il programma TEACCH ha mostrato, in alcuni studi di coorte, di produrre miglioramenti sulle abilità motorie, le performance cognitive, il funzionamento sociale e la comunicazione in bambini con disturbi dello spettro autistico, per cui è possibile ipotizzare un profilo di efficacia a favore di tale intervento, che merita di essere approfondito in ulteriori studi.

LG 21 Tra i programmi intensivi comportamentali il modello più studiato è l’analisi comportamentale applicata (Applied behaviour intervention, ABA): gli studi sostengono una sua efficacia nel migliorare le abilità intellettive (QI) il linguaggio i comportamenti adattativi

LG 21 Le prove a disposizione, anche se non definitive, consentono di consigliare l’utilizzo del modello ABA nel trattamento dei bambini con disturbi dello spettro autistico.

LG 21 Dai pochi studi finora disponibili emerge comunque un trend di efficacia a favore anche di altri programmi intensivi altrettanto strutturati, che la ricerca dovrebbe approfondire con studi randomizzati controllati (RCT) finalizzati ad accertare, attraverso un confronto diretto con il modello ABA, quale tra i vari programmi sia il più efficace.

LG 21 È presente un’ampia variabilità a livello individuale negli esiti ottenuti dai programmi intensivi comportamentali ABA; è quindi necessario che venga effettuata una valutazione clinica caso-specifica per monitorare nel singolo bambino l’efficacia dell’intervento, ossia se e quanto questo produca i risultati attesi.

LG 21 Gli interventi comportamentali dovrebbero essere presi in considerazione in presenza di un ampio numero di comportamenti specifici di bambini e adolescenti con disturbi dello spettro autistico, con la finalità sia di ridurre la frequenza e la gravità del comportamento specifico sia di incrementare lo sviluppo di capacità adattative.

LG 21 Si raccomanda di non utilizzare la comunicazione facilitata come mezzo per comunicare con bambini e adolescenti con disturbi dello spettro autistico.

U.S. Department of Health and Human April 2011 http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/106/656/CER26_Autism_Report_04-14-2011.pdf Comparative Effectiveness Review Number 26 Therapies for Children With Autism Spectrum Disorders

ITER DELLE PROPOSTE TERAPEUTICHE PER ESSERE CONSIDERATE EFFICACI http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/106/656/CER26_Autism_Report_04-14-2011.pdf Comparative Effectiveness Review Number 26 Therapies for Children With Autism Spectrum Disorders

Terapia = Educazione? L’Educazione ha delle intersezioni con la terapia, ma ha anche una sua autonomia dalla medicina riabilitativa. Ogni apprendimento è utile per la qualità della vita, anche se non è di entità tale da assumere un significato terapeutico.

Musicoterapia? Educazione musicale!!! LG21 Non ci sono prove scientifiche sufficienti a formulare una raccomandazione sull’utilizzo della musicoterapia nei disturbi dello spettro autistico

Compito per il Governo Alla LG del Ministero della Salute dovrebbe seguire una LG del Ministero dell’Istruzione specifica per l’Educazione

Fine della prima puntata Le prossime puntate al forum autismo-scuola Autismo-biologia www.autismo33.it

Daniela Mariani Cerati www.angsaonlus.org www.autismo33.it www.autismotv.it https://www.youtube.com/user/angsaer1/videos Facebook: pagina di angsa Bologna