EMOSTASI Fase vascolare Fase piastrinica Fase plasmatica Coagulazione Fibrinolisi 1

EMOSTASI Endotelio vascolare Flusso ematico Piastrine Emazie e leucociti Fattori plasmatici Inibitori naturali Fattori fibrinolitici

FASE VASCOLARE Danno endoteliale Vasocostrizione Rallentamento del flusso ematico Liberazione di sostanze tromboplastiniche (fattore tissutale o fattore III o tromboplastina tissutale)

FASE VASCOLARE Stimolazione nervosa simpatica riflessa TBXA2 Serotonina Endotelina Vasocostrizione Aggregazione piastrinica

PIASTRINE 150.000-450.000/mmc <150.000 : trombocitopenia Vita media :10 gg Diametro:2-4 micrometri Forma tondeggiante o ovale Da frammentazione di megacariociti poliploidi 80% nel sangue; 20% nella milza Rimozione dal SRE splenico, epatico e midollare

PIASTRINE Membrana profondamente invaginata (sistema canalicolare aperto o di connessione superficiale) Sistema tubulare denso (STD) Microtubuli (shape-change) Filamenti contrattili Granuli alfa (PF4, BTG, FIBR.) Granuli densi (serotonina, ADP, ATP, Ca ) Glicoproteine di membrana (recettori che mediano l’adesione e l’aggregazione)

Le piastrine valori nel sangue: 150 - 450 x 10 /L. circa 2/3 circolano, mentre 1/3 risiede nella milza o sedi extravascolari;

Megacariocita ciascun megacariocita durante la sua vita genera circa 4,000 piastrine le piastrine vivono mediamente da 9-12 giorni ogni giorno sono prodotte 30.000-40.000 piastrine per mmc; in caso di necessita’, la produzione di piastrine puo’ aumentare 8 volte;

Ruolo delle piastrine nell’emostasi Step 1: Adesione Step 2: Rilascio contenuto dei granuli (ADP, trombina, catecolamine) Step 3: Aggregazione Step 4: Formazione del coagulo (fibrina) Step 5: Retrazione del coagulo

PIASTRINE Ligandi Funzione ADP, adrenalina, serotonina,collagene, trombina fibrinogeno fatt.Va, fatt.Xa PGI2 Funzione Induttori di aggregazione Cofattore di Coagulazione plasmatica Inibizione aggregazione

ATTIVAZIONE PIASTRINICA Unione ligandi+recettori di membrana Attivazione di fosfolipasi C ( PIP2 IP3 + DAG) DAG + Ca attivano proteinchinasi C Ca + calmodulina fosforilazione di miosina (contrazione miofilamenti) COX Attivazione di fosfolipasi A2 (ac.arachidonico endoperossidi ( da parte del Ca) TBA2 + PG riduz. cAMP ) Aumento [Ca] dal STD fosforilazione di miosina esocitosi di granuli alfa e di granuli densi

RELEASE REACTION DELLE PLT Fattore piastrinico 4 (PF4): proteina con affinità per l’eparina di cui neutralizza l’azione inibente sulla trombina Beta-Tromboglobulina :proteina che si lega alle cellule endoteliali esercitando un’azione inibente sulla prostaciclina Trombospondina: proteina che si lega al fibrinogeno e ne stabilizza il legame con le piastrine Platelet Activating Factor (PAF): fosfolipide di membrana che stimola i movimenti intracellulari di Ca Fattore di crescita di derivazione piastrinica(PGDF): proteina che attiva la proteinchinasi C, la mobilizzazione di Ca e la proliferazione cellulare

FASE PLASMATICA COAGULAZIONE Formazione di fibrina (per via estrinseca o per via intrinseca) Stabilizzazione del trombo (fatt.XIII) Ulteriore attivazione piastrinica Retrazione del coagulo (siero) FIBRINOLISI

FATTORI PLASMATICI DELLA COAGULAZIONE Fatt. I Fibrinogeno Fatt.II Protrombina Fatt.III Tromboplastina tissutale* Fatt.IV Calcio Fatt.V Proaccelerina* Fatt.VII Proconvertina Fatt.VIII Fatt.antiemofilico A* Fatt.IX Fatt. Christmas Fatt.X Fatt.Stuart-Prower Fatt.XI Antecedente tromboplastinico plasmatico Fatt.XII Fatt.Hageman Fatt.XIII Fatt.stabilizzante la fibrina o fatt. Laki-Lorand PIVKAs (II,VII,IX,X non carbossilati)

ATTIVAZIONE DELLA VIA INTRINSECA TUTTE LE SOSTANZE DI CARICA ELETTRICA NEGATIVA (materiali polianionici) Attivatori non biologici (vetro) Attivatori biologici (membrane basali, collagene)

ATTIVAZIONE PLASMATICA INTRINSECA XIa callicreina chininogeno (HMWK) plasmina XI XIa XII XIIa precallicreina callicreina chininogeno bradichinina plasminogeno plasmina contatto con superfici anioniche

CONVERGENZA DELLE DUE VIE DI ATTIVAZIONE XII XIIa VIA INTRINSECA XI XIa IX Ca IXa VIA ESTRINSECA VIII Ca VIIIa* VIIa VII (in complesso col fatt.III* ) X Ca+fosf. Xa (da qui via comune) V Va* II IIa XIII XIIIa I Fibrina Fibrina

INIBITORI NATURALI AT III Alfa-2-macroglobulina Alfa-1-antitripsina Alfa-2-antiplasmina PAI-1 EPI Proteina C IIa,IXa,Xa,XIIa,XI,callicreina,plasmina IIa, callicreina, plasmina IIa, plasmina,tripsina,chimotripsina Plasmina t-PA Fatt.VII-Fatt.III (via estrinseca) Fatt.Va, VIIa

FIBRINOLISI Plasminogeno Fibrinogeno fibrina inibitori attivatori Attivatori plasmatici o estrinseci (XII,precallicreina) Attivatori tissutali o estrinseci (t-PA,urochinasi,streptochinasi) Fibrinogeno fibrina inibitori attivatori inibitori plasmina FDP/FSP I,V,VIII,protrombina

PT e aPTT aPTT  fosfolipidi, Ca++ ,silice. Normale: 31-55 sec Per i test coagulativi occorre sempre lavorare con il plasma aPTT  fosfolipidi, Ca++ ,silice. Normale: 31-55 sec PT  tromboplastina (PL + TF), Ca++. Normale: 10-16 sec

Tempo di protrombina (PT) Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori VII, X, V, protrombina (II) e fibrinogeno (I). Monitoraggio della terapia anticoagulante orale con dicumarolici (INR)  inibiscono l’attivita’ dei fattori VII, IX, X e della protrombina. PT corto  privo di significato patologico PT lungo  epatopatia. deficit vitamina K CID sindrome nefrosica Farmaci  dicumarolici

tempo di protrombina (PT) o tempo di Quick Questo test valuta l’efficacia della via estrinseca e comune della coagulazione (fattori I, II, V, VII e X) Si esegue aggiungendo al plasma-citrato del paziente tromboplastina tessutale e ioni calcio, e cronometrando il tempo necessario alla formazione del coagulo I valori sono normalmente espressi in secondi (v.n. tra 11 e 13 secondi) o come rapporto (ratio) tra il tempo del plasma in esame e quello di un campione di plasma normale di controllo

INR = PT Standardisation ISI Patient’s PT in Seconds Mean Normal PT in Seconds INR = INR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity Index The INR is calculated by the formula shown on this slide. The ISI is the International Sensitivity Index. Each thromboplastin is assigned an ISI which reflects the sensitivity of the thromboplastin to Warfarin-mediated reduction of the Vitamin K dependent clotting factors. By convention, the ISI of the reference thromboplastin is 1.0. The higher the ISI, the less sensitive the thromboplastin is to Warfarin-mediated reduction of the Vitamin K dependent clotting factors. The next two slides provide an example of how the ISI (sensitivity) of the thromboplastin influences the PT ratio (PTR) and how the resulting variability is corrected by expressing the results as an INR.

Tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT) Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori IX, VIII, e XI Monitoraggio della terapia con eparina Test di screening per LAC Identifica con minor sensibilita’ del PT deficit dei fattori X, V, protrombina (II) e fibrinogeno (I) aPTT corto privo di significato patologico aPTT lungo deficit di fattori presenza di inibitori (anti-fattore VIII, LAC) terapia con eparina

tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) Questo test valuta l’efficacia della via intrinseca e comune della coagulazione (fattori I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII) Si esegue aggiungendo al plasma-citrato del paziente agenti attivanti (caolino), una emulsione di fosfolipidi (sostituti piastrinici) e ioni calcio, e cronometrando il tempo necessario alla formazione del coagulo I valori sono normalmente espressi in secondi (v.n. tra 28 e 40 secondi) o come rapporto (ratio) tra il tempo del plasma in esame e quello di un campione di plasma normale di controllo

Terapia con eparina: esalta l’attività anticoagulante dell’AT III, inibisce II, X e delle proteasi in genere Malattie epatiche: quadro complesso spesso si osserva un aumento del fattore VIII (è sintetizzato dal sistema reticoloendoteliale epatico) e del vWF