arterie maggiori (o elastiche) CLASSIFICAZIONE DEI VASI SANGUIGNI arterie maggiori (o elastiche) includono l'aorta, l'innominata, la succlavia, l'inizio della carotide comune e l'origine delle arterie polmonari arterie di medio calibro (o muscolari) piccole arterie (con calibro inferiore ai 2 mm) capillari

ANATOMIA DELLE ARTERIE lume tunica intima lamina elastica interna tunica media lamina elastica esterna tunica avventizzia

ANATOMIA DELLE ARTERIE lume Tunica intima Lamina elastica interna Tunica media Tunica avventizia Lamina elastica esterna

LA LAMINA ELASTICA INTERNA: LA TUNICA INTIMA Il singolo strato di cellule endoteliali è l'unica barriera tra il sangue e i suoi componenti e i tessuti trombogenetici sottostanti. L'integrità dell'endotelio è quindi di fondamentale importanza per il manteni-mento della normale struttura di tutto il vaso. Il danno endoteliale è inoltre responsabile, almeno in parte dell'inizio dell'aterogenesi La lamina basale, formata da tessuto connettivo subendoteliale (collagene 4, trombogenico), proteo- glicani, elastina e altre glicoproteine di matrice. Ha funzione strutturale e di filtro negli scambi vasi/ interstizio sia in condizioni fisiologiche che in corso di infiammazione LA LAMINA ELASTICA INTERNA: Strato di fibre elastiche disperse e disposte in direzione longitudinale. Tale strato non è continuo bensì fenestrato. Attraverso questi spazi, soprattutto nelle arterie di medio calibro, le cellule muscolari lisce possono penetra-re nell'intima (cellule miointimali)

LA TUNICA MEDIA o strato muscolare. E' composto da un'alternanza di strati di cellule muscolari liscie e di fibre elastiche. E' poco vascolarizzata, l'ossigeno e i nutritivi necessari al lavoro muscolare arrivano per diffusione dai vasi dell'avventizia (vedi oltre). E’ responsabile della propagazione dell'impulso sistolico del cuore, aiutando la propulsione del sangue nel torrente circolatorio. Con l'avanzare dell'età le fibre elastiche si deterio-rano e vengono sostituite da tessuto fibroso In condizioni fisiologiche le cellule muscolari lisce regolano la vasocostri-zione/dilatazione dei vasi. Inoltre esse sono in grado di sintetizzare vari tipi di collagene, PGAG ed elastina. In corso di aterosclerosi esse possono differenziarsi, proliferare e migrare nell'intima divenendo cellule miointimali, sono dotate di recettori per le LDL, fanno attiva pino- e fagocitosi e producono enzimi litici. Per tutti questi motivi esse sono da considerarsi tra le principali cause dell'aterosclerosi.

LA LAMINA ELASTICA ESTERNA: LA TUNICA AVVENTIZIA: Tessuto connettivo contenente fibroblasti, fibre ela-stiche, nervi e i vasa vasorum, piccoli vasi che pene-trano non più di 1/3 dell'avventizia. Le connessioni nervose sono numerose soprattut- to nelle arterie di medio e piccolo calibro, dove giocano un ruolo nella vasodilatazione/costrizione dei vasi e quindi nella regolazione autonoma del flusso sanguigno. I capillari dell'avventizia sono responsabili dell'ap- porto trofico alla tunica media. In corso di aterosclerosi da questi vasi prende il via il fenomeno dell'angiogenesi che gioca un ruolo importante nella pato-genesi della malattia LA LAMINA ELASTICA ESTERNA: Simile a quella interna, è anch'essa fenestrata. Attraverso questi spazi, in corso di aterosclerosi penetrano nella tunica media i vasi di nuova sintesi che si originano da quelli preesistenti nell'avventizia. Ciò porta ad una alterazione della parete arteriosa che comporta un suo indebolimento strutturale

aterosclerosi (as), (vedi oltre) PATOLOGIE DELLE ARTERIE le malattie che colpiscono le arterie vengono raggruppate sotto il nome di arteriosclerosi. di queste ricorderemo le tre principali: aterosclerosi (as), (vedi oltre) sclerosi calcificante della media di Monckeberg: consiste nella progressiva e diffusa calcificazione della tunica media di tutte le arterie muscolari arteriolosclerosi: diffuso e progressivo inspessimento ed irrigidimento delle piccole arterie e delle arteriole

EPIDEMIOLOGIA E CARATTERISTICHE GENERALI DELL'ATEROSCLEROSI l'aterosclerosi, (AS) è una malattia delle larghe e medie arterie, tra le quali le più colpite sono l'aorta, le coronarie e le arterie del sistema cerebrale. Le manifestazioni cliniche principali sono quindi l'infarto miocardico e l'infarto cerebrale (ictus). Tali patologie da sole coprono il 20-25% delle morti negli U.S.A. L'AS causa inoltre una varietà di altre patologie meno gravi, tra cui l'ischemia cardiaca cronica, la gangrena agli arti inferiori, l'encefalopatia ischemica, aneurismi e stenosi (aortica, renale). Ciò incrementa al 50% sul totale il numero delle morti correlabili all'AS.

EPIDEMIOLOGIA E CARATTERISTICHE GENERALI DELL'AS L'AS è causata dallo sviluppo dell'ateroma, una lesione delle arterie che appare come una placca rialzata rispetto alla parete vasale interna (intima). Tale placca è formata da un "core" di lipidi (soprattutto colesterolo estrificato o complessato a proteine, presente in sede extracellulare o all'interno di cellule), da una capsula esterna fibrosa e da una serie di tipi cellulari quali macrofagi, piastrine, fibroblasti e loro forme di differenziazione peculiari dell'AS (cellule miointimali e cellule schiumose) L'ateroma riconosce diversi stadi di sviluppo: la stria lipidica, la placca fibrosa e la lesione complicata.

EPIDEMIOLOGIA E CARATTERISTICHE GENERALI DELL'AS Le placche ateromasiche, soprattutto nelle prime fasi del loro sviluppo, si presentano molto sparse e distanziate tra loro nei vasi. Col progredire della malattia se ne formano un numero sempre maggiore e, ingrandendosi, possono arrivare a coprire completamente intere porzioni di arterie. Gli ateromi, aumentando di volume tendono a protrudere all'interno del lume vasale ed ad alterare il normale flusso sanguigno Infine, l'ateroma può ulcerarsi, determinando lo sviluppo di un trombo in situ che può impedire completamente il flusso ematico.

EPIDEMIOLOGIA E CARATTERISTICHE GENERALI DELL'AS Alternativamente i trombi (o frammenti di questi) possono essere rilasciati in circolo, andando ad intasare vasi sanguigni a distanza e danneggiando i relativi organi Infine, aumentando il loro volume gli ateromi tendono ad invadere la tunica media indebolendo la struttura dell'arteria, causando il suo sfiancamento e predisponendola all’emoraggia

EPIDEMIOLOGIA E CARATTERISTICHE GENERALI DELL'AS Le placche ateromasiche si sviluppano lentamente ed insidio-samente per molti anni. La lesione complicata, risultato di 30-50 anni di sviluppo è, nella maggior parte dei casi responsabile degli effetti clinici. anni 60 10 20 40 50 effetti clinici STRIA LIPIDICA PLACCA FIBROSA LESIONE COMPLICATA orizzonte clinico

COMPLICANZE DELL'AS: IL CERVELLO ischemia acuta (ictus) aneurisma e rottura (emorragia) carotidi arterie vertebrali arterie cerebrale ischemia cronica (demenza) Gli ictus sono causati dall’occlusi-one delle arterie cerebrali. Fre-quentemente traggono la loro origine al di fuori della cavità cranica, da emboli e trombosi dal cuore, aorta, vasi carotidei o arterie vertebrali, favorite dalla presenza di ateromi Gli aneurismi aterosclerotici sono più comunemente causati da AS all’arteria basilare. La conseguenza più comune dell’aneurisma cerebrale è l’emorragia intracranica

COMPLICANZE DELL'AS: IL RENE aterosclerosi intrarenale ipertensione renale insufficienza renale stenosi extrarenale ipertensione renale, uremia Un grave ateroma (A) ha causato l’oc-clusione del lume di una delle arterie renali. Ciò ha provocato ischemia del rene, che è divenuto atrofico (Ra). Ra A Ri Il rene indenne mostra un’ipertrofia compensatoria (Ri).

stenosi aortica (lipotimia, morte) rottura, emorragia (morte) COMPLICANZE DELL'AS: AORTA, ARTERIE VISCERALI/PERIFERICHE stenosi aortica (lipotimia, morte) rottura, emorragia (morte) aneurisma gangrena occlusione

COMPLICANZE DELL'AS: L’ANEURISMA Arteria renale Aorta addominale

COMPLICANZE DELL'AS: CUORE ischemia intermittente angina pectoris fibrosi del miocardio, cardiopatie ischemia cronica arterie coronarie ischemia acuta infarto miocardico

FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI irreversibili fattori reversibili età sesso patologie pregresse (diabete) ipercolesterolemia (su base genetica) ipertensione obesità Stress fumo di sigaretta uso di contraccettivi orali ipercolesterolemia (diete sbilanciate) ipertensione (diete sbilanciate, sedentarietà) obesita'

FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI ETA': gli effetti dell'AS, misurati come incidenza di infarto miocardico aumentano marcatamente con l'età, per declinare poi dopo i 75 anni SESSO: nell'età compresa tra 35 e 55 anni il tasso di mortalità per infarto miocardico degli uomini è di più di cinque volte più alto delle donne IPERCOLESTEROLEMIA: nell'età compresa tra 35 e 44 anni, sia nei maschi che nelle femmine, livelli di colesterolo plasmatico maggiori di 265 mg/dl si associano a un rischio di infarto miocardico cinque volte maggiore di quello per livelli di colesterolo inferiore a 220 mg/ml DIABETE: Nei pazienti diabetici il rischio di infarto è raddoppiato. Aumenta inoltre di 80-150 volte la frequenza di gangrene agli arti inferiori

FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI FUMO DI SIGARETTA: In uomini che fumano uno o più pacchetti di sigarette al giorno il tasso di mortalità per infarto e dal 70 al 200% più alto che in individui non fumatori IPERTENSIONE: in uomini di età compresa tra 45 e 62 anni con pressione arteriosa superiore a 95/160 il rischio di infarto miocardico è cinque volte maggiore di individui della stessa età normotesi (90/140 o meno). La pressione diastolica è il parametro di riferimento più importante quando in un individuo coesistono contemporaneamente più fattori predisponenti all'as le singole percentuali di rischio di infarto miocardico o di altre patologie correlate all'as non si sommano bensì aumentano in modo esponenziale!!!!

rapporto di rischio di malattia coronarica FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI IPERTENSIONE:Rapporti di rischio di malattia coronarica correlati con l'ipertensione in uomini di età compresa tra 45-74 anni 1 2 <140 140-160 >160 <90 90-95 >95 sistolica diastolica rapporto di rischio di malattia coronarica pressione sanguigna (mmHg)

rapporto di rischio di malattia coronarica FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI FUMO DI SIGARETTA:Rapporti di rischio di malattia coronarica correlati con il consumo di sigarette in uomini di età compresa tra 40-64 anni negli Stati Uniti 4 3 rapporto di rischio di malattia coronarica 2 1 0 10 20 >20 consumo giornaliero di sigarette

Incidenza annuale di malattia coronarica per 1000 (corretta per l'età) FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI IPERCOLESTEROLEMIA:Incidenza annuale di malattia coronarica per 1000 (corretta per età) correlata al rapporto colesterolo totale/colesterolo-HDL in un follow-up di 26 anni condotto su uomini e donne 300 Incidenza annuale di malattia coronarica per 1000 (corretta per l'età) donne 250 uomini 200 150 100 50 <3.5 3.5-5.4 5.5-7.4 7.5-9.4 >9.5 colesterolo totale/colesterolo HDL

rapporto di probabilità di malattia coronarica 15 FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI IPERCOLESTEROLEMIA:Rapporti di probabilità di malattia coronarica dei bassi valori di colesterolo-HDL in confronto ai valori elevati di colesterolo totale e di colesterolo-LDL in uomini e donne 20 uomini donne rapporto di probabilità di malattia coronarica 15 10 5 totale LDL HDL totale LDL HDL colesterolo colesterolo

FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI IPERCOLESTEROLEMIA: Frequenza di anomalie lipoproteiche in soggetti di sesso maschile di controllo (sani) e con malattia coronarica soggetti sani soggetti con malattia coronarica (n=841) (n=321) colesterolo totale (>240 mg/dl) 21% 25% colesterolo-LDL (>160 mg/dl) 27% 32% colesterolo-HDL (< 35 mg/dl) 17% 58%* *p< 0.001, casi contro controllo, analisi con T-test. I casi di malattia sono costituiti da soggetti maschi con malattia coronarica significativa attestata da angiogramma prima dei 60 anni. I controlli sono soggetti maschi asintomatici di età analoga ai pazienti