L’OBESITA’ E LE SUE COMPLICANZE DEFINIZIONE (OMS)   L'obesità è una condizione caratterizzata da eccessivo peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo, in misura tale da influire negativamente sullo stato di salute. Malattia cronica, ad elevata prevalenza, ad eziologia multifattoriale (malattia complessa), che è accompagnata da un aumentato rischio di morbilità e mortalità.

(Body Mass Index o Indice di Massa Corporea) CALCOLO DEL BMI (Body Mass Index o Indice di Massa Corporea)   Peso (Kg) Altezza (m2)     Classificazione in base all’Indice di Massa Corporea BMI Sottopeso < 18.5 Peso Normale 18.5 - 24.9 Sovrappeso 25 - 29.9 Obesità di I grado 30 - 34.9 Obesità di II grado 35 - 39.9 Obesità di II grado (grande obesità)  40 BMI:

Altri metodi diretti di misurazione della massa grassa  ·       Plicometria ·       Bioimpedenzometria ·       Tomografia Assiale Computerizzata ·       Risonanza Magnetica Nucleare   PLICOMETRIA E’ la determinazione dello spessore delle pliche cutanee, generalmente valutato in sede bicipitale, tricipitale, sottoscapolare, soprailiaca e femorale. Metodo poco accurato e di scarso valore nella pratica clinica.

Bioimpedenziometria Metodo di misura della massa grassa basato sul principio che la massa grassa è un peggior conduttore della corrente rispetto alla massa magra. La misura della resistenza al passaggio di una corrente debole (impedenza), applicata alle estremità del corpo, fornisce una quantificazione del grasso corporeo. Vantaggi: basso costo e facilità di esecuzione Limiti: poco riproducibile, non misura direttamente la massa grassa, poco accurato nella obesità grave.

Tomografia assiale computerizzata (TAC) e Risonanza Magnetica Nucleare (RMN)   Diagnostica per immagini che permette di quantificare, a livello addominale, il tessuto adiposo viscerale e sottocutaneo. TAC: espone il soggetto a radiazioni; per ridurne l’esposizione viene utilizzato un singolo taglio a livello L4-L5; costosa. RMN: nessun rischio ma tempi maggiori di esecuzione rispetto alla TAC. Molto costosa.

Visceral Fat Distribution: Normal vs Type 2 Diabetes

Obesità: epidemiologia  Rappresenta il più comune disordine nutrizionale nel mondo occidentale e la sua prevalenza è in progressivo aumento, tanto da indurre l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ad utilizzare la definizione di "pandemia". Circa il 35% degli adulti americani è in sovrappeso e che circa il 26% è obeso. L’incidenza dell’obesità tra la popolazione adulta americana è raddoppiata dal 1980 ad oggi e la percentuale di adolescenti in sovrappeso è triplicata nello stesso periodo. Nei paesi più industrializzati, la prevalenza dell’obesità è maggiore nelle classi con basso livello socio-economico e aumenta progressivamente con l’età fino ai 60 anni, e quindi diminuisce.

Sindrome Metabolica: una prima caratteristica saliente Tipologia fisica distintiva con circonferenza addominale aumentata

Sindrome metabolica Componenti Aumento glicemia a digiuno o DM Insulinoresistenza Ipertensione arteriosa Dislipidemia (trigliceridi ≥150 mg/dl e/o HDL <40 mg/dl) Obesità centrale (circonferenza addome>102 cm;>88 cm, o BMI > 30 kg/m2) Microalbuminuria La sindrome metabolica è oggi una condizione ritenuta ad alto rischio cardiovascolare e alcuni fattori, da tempo individuati e caratterizzati, combinandosi tra loro contribuiscono a configurarne la gravità. La sindrome metabolica, la cui caratteristica fondamentale appare l’insulino-resistenza, si compone di un’alterazione del metabolismo dei glucidi che può manifestarsi con un diabete mellito o con una semplice alterazione della glicemia a digiuno (110-125 mg/dl), di ipertensione arteriosa, dislipidemia, obesità centrale e microalbuminuria.

Insulino-resistenza e aterosclerosi Iperinsulinemia Ridotta tolleranza al glucosio Ipertrigliceridemia Diminuzione C-HDL Ipertensione essenziale L’insulino-resistenza è il fattore patogenetico comune che accompagna lo sviluppo di una ridotta tolleranza al glucosio, determinando nel tempo lo sviluppo di un diabete franco, ed è una condizione in cui vengono alterati altri aspetti metabolici, tra cui in primo luogo il profilo lipidico, con un’elevata probabilità di comparsa di ipertensione. Tali condizioni rappresentano tutte dei fattori in grado di promuovere lo sviluppo e la progressione dell’aterosclerosi. L’ aterosclerosi accelerata è a sua volta il fattore determinante nell’aumento della patologia cardiovascolare conclamata. Diabete clinico Aterosclerosi accelerata

Definizione OMS Presenza di DM tipo2, ridotta tolleranza al glucosio, o normale tolleranza al glucosio con insulino resistenza, insieme a due dei seguenti fattori: 1. Pressione arteriosa aumentata 2. Obesità addominale e/o BMI >30) 3. Basso HDL colesterolo 4. Trigliceridi elevati 5. Microalbuminuria

Significato della Sindrome Metabolica E’ caratterizzata da anomalie metaboliche ed emodinamiche ognuna delle quali aumenta il rischio di malattie cardiovascolari Quando presenti contemporaneamente il rischio aumenta di molto!

Diagnosi della Sindrome Metabolica 3 dei seguenti fattori necessitano per la diagnosi Fattore di rischio Livello di definizione Obesità Addominale Maschi Femmine Circonferenza vita  102 cm  88 cm Trigliceridi  150 mg/dL HDL colesterolo The diagnosis of the metabolic syndrome, as defined by ATP III, requires the presence of 3 of the risk factors shown in the slide. Measurement of waist circumference is recommended as a simple method of identifying the body weight component of the metabolic syndrome. This is suggested since abdominal obesity is more highly correlated with metabolic risk factors than an elevated body mass index (BMI). Some men may be prone to development of multiple metabolic risk factors when the waist circumference is only marginally increased (eg, 94102 cm [3739 in]). Such persons may have a strong genetic predisposition to insulin resistance. These men should benefit from changes in life habits, as recommended for individuals with categorical increases in waist circumference. Elevated serum triglycerides are most frequently observed in people with the metabolic syndrome, although secondary or genetic factors also can elevate triglyceride levels. Low HDL cholesterol also may have several causes, but is frequently present in the metabolic syndrome. A fasting glucose level of 110 mg/dL or higher is commonly associated with the insulin resistance syndrome. Third Report of the National Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106:3143-3421. Maschi  40 mg/dL Femmine  50 mg/dL Pressione arteriosa  130/85 mm Hg (o terapia) Glicemia a digiuno  110 mg/dL NCEP ATP III. Circulation. 2002;106:3143-3421.

Prevalenza della S. M. secondo i criteri ATPIII nella popolazione NHANES III Prevalenza (%) 50 40 20-70+ 30 20 10 Età (anni) Uomini Donne 24 23 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 8 6 44 L’incidenza della sindrome metabolica è in costante aumento e appare in particolare crescita nella fascia di età dei soggetti già a partire dai 50 anni di età. La diapositiva mostra i dati di prevalenza della sindrome metabolica definita secondo i criteri ATPIII nella popolazione NHANESIII. Viene di solito asserito che la prevalenza della sindrome metabolica negli Stati Uniti è pari al 23-24%; tuttavia, non è corretto fornire il dato medio dal momento che la prevalenza della sindrome metabolica aumenta con l’età. Nella fascia di età dai 20 ai 29 è inferiore al 10%, nella fascia 40-49 si attesta attorno al 20% mentre nella fascia 60-69 raggiunge il 45%. Per ricordarsi la prevalenza della sindrome metabolica basta quindi sottrarre 20 all’età. Ford ES et al., JAMA 2002; 287:356-359

Prevalenza della sindrome metabolica in Europa Uomini Età 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 60 50 40 Prevalenza ( %) 30 20 10 Donne Cremona Newcastle Goodinge Sweden 40 30 20 10 Cremona Newcastle Goodinge Sweden Hu G et al. Arch Intern Med, 2004 164:1066-1076

La Sindrome Metabolica L’Incidenza è in rapido aumento sia negli USA che in Europa E’ in particolare aumento nella fascia di età a partire dai 50 aa E’ correlata all’aumento di obesità An increasing proportion of the world’s population is overweight and has a sedentary lifestyle, causing the metabolic syndrome to become increasingly common. The risk of developing CHD that accompanies the metabolic syndrome is greater than that predicted by LDL-C only or by the Framingham Risk score. The metabolic syndrome has been compared to cigarette smoking as an equal partner in risk of causing premature CHD. Third Report of the National Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106:3143-3421.

Obesità: epidemiologia (Italia, Istat 1994-1999) 34% degli adulti è in soprappeso (circa 16 milioni) 9,0% (circa 4 milioni) è obeso. Prevalenza lievemente superiore negli uomini (9,2%) rispetto alle donne (8,8%) e più elevata nelle regioni meridionali (11,3%) e nelle isole (9,6%).   Triennio 1994 – 1997: un aumento di circa il 25% dell’obesità e le stime per il futuro parlano di un aumento costante, sempre del 25%, ogni 4-5 anni circa.

Obesità: etiopatogenesi  L’obesità é una patologia ad eziologia eterogenea, nella gran parte dei casi con componenti etiopatogenetiche multiple:  Suscettibilità (predisposizione) genetica: incide per il 30-40%. Si definiscono geni di suscettibilità quei geni che da soli non sono necessari né sufficienti per indurre la comparsa di una determinata malattia.   ·  Componente ambientale e comportamentale: incide per il restante 60-70%. Legato al facile accesso ad alimenti altamente energetici, alla riduzione dell'attività fisica per automazione, comportamenti sedentari)

Mortalità Cardiovascolae The Metabolic Syndrome and CV disease mortality: the Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study Mortalità Coronarica Mortalità Cardiovascolae Mortalità totale 20 2 4 6 8 10 12 5 15 20 RR (95% CI), 3.55 (1.96-6.43) Follow-up, anni 20 15 15 RR (95% CI), 3.77 (1.74-8.17) RR (95% CI), 2.43 (1.64-3.61) Cumulative Hazard (%) 10 10 5 5 These are the curves for men with vs without the metabolic syndrome based on factor analysis (men in the highest quarter of the distribution of the metabolic syndrome factor were considered to have the metabolic syndrome). The unadjusted Kaplan-Meier hazard curve for the metabolic syndrome factor dichotomized according to the upper quartile are shown in the figure. The curves were constructed to show the relative risk of men with and without metabolic syndrome to die of any cause, CVD, or CHD after adjustment for factors such as age. Shown in the figure above, in Cox proportional hazards regression analyses after adjustment for age, year of examination, and the 3 other factors, men with loadings on the metabolic syndrome factor in the highest quarter had an increased mortality from CHD (RR, 3.61 [95% CI, 1.65-7.90]), CVD (RR, 3.18 [95% CI, 1.73-5.81]), and all causes (RR, 2.25 [95% CI, 1.51-3.35]). Mean follow up (range) for survivors was 11.6 (9.1-13.7) years. Cardiovascular disease and all-cause mortality are increased in men with the metabolic syndrome, even in the absence of baseline CVD and diabetes. Early identification, treatment, and prevention of the metabolic syndrome are important to recognize. Lakka H-M, et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA. 2002;288:2709-2716. 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 Follow-up, anni Follow-up, anni Sindrome Metabolica: SI No Lakka H-M, et al. JAMA. 2002;288:2709-2716.

Significato della Sindrome Metabolica E’ considerata un indipendente fattore di rischio per le malattie cardiovascolari. E’ caratterizzata da anomalie metaboliche ed emodinamiche ognuna delle quali aumenta il rischio di malattie cardiovascolari Quando presenti contemporaneamente il rischio aumenta di molto!

Gestione clinica della sindrome metabolica (NCEP-ATP III) Terapia non farmacologica (therapeutic lifestyle changes) indipendentemente dai valori di C-LDL - Riduzione peso corporeo (  C-LDL, I.R. e PA) - Favorire l’attività fisica ( VLDL, LDL, I.R., PA;  HDL) Terapia farmacologica dei fattori di rischio CV, lipidici e non - Ipertensione Arteriosa - Aspirina in pazienti CHD - Dislipidemia - Diabete Mellito Nella gestione della sindrome metabolica il cambiamento dello stile di vita appare fondamentale poiché è tra l’latro in grado di influire su molteplici fattori di rischio simultaneamente. Quanto esso sia attuabile nella realtà resta un problema aperto anche se il tentativo di influire sullo stile di vita del paziente con sindrome metabolica è da considerarsi obbligatorio. Tale tentativo deve essere simultaneamente congiunto agli interventi di natura farmacologica che devono mirare alla correzione dei diversi fattori di rischio coesistenti, sia lipidici che non lipidici. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285:2486-2497

Sindrome Metabolica – TERAPIA Interventi Dietetici Efficaci Ridurre le calorie Ridurre i grassi saturi Aumentare cereali integrali Aumentare frutta e verdure Mangiare pesce 1-2 volte/sett Usare oli mono- o polinsaturi Oliva, arachidi, mais, soia, girasole

Benefici Metabolici del Calo di peso Miglioramento dell’insulino-resistenza Aumento HDL-C (aumento di 2 mg/dl per un calo di 5 Kg di peso) Metabolic benefits of weight loss Weight loss can improve insulin resistance and increase HDL-C. Reference: Dattilo AM, Kris-Etherton PM. Effects of weight reduction on blood lipids and lipoproteins: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1992;56:320-328. Dattilo AM et al. Am J Clin Nutr 1992;56:320-328.

E’ utile trattare la sindrome metabolica? Finnish Diabetes Prevention Study 522 (172 M, 350 F) pazienti (età media 55 aa) sovrappeso/obesi (BMI 31 kg/m2) Durata media 3.2 anni La riduzione del peso corporeo (5%), combinata ad un regolare esercizio fisico (passeggiate per 30 min/die), dopo 4 anni riduce del 58% il rischio di sviluppare diabete mellito tipo II. This study randomly assigned 522 middle-aged, overweight/obese subjects ( 172 women, 350 men). The mean age was 55 years and the mean BMI was 31 kg/m2. The subjects were recruited primarily through the screening of high-risk groups, such as primary relatives of patients with type 2 diabetes. The mean duration of follow up was 3.2 years. The inclusion criteria included: Overweight/obese people (BMI of 25 kg/m2 or greater) Ages 40–65 years Impaired glucose intolerance (plasma glucose 140–200 mg/dL) 2 hours after oral administration of 75 g of glucose in subjects whose plasma glucose concentration after an overnight fast was  140 mg/dL. The exclusion criteria included: Diagnosis of diabetes mellitus Chronic disease rendering survival for 6 years unlikely Other characteristics deemed to interfere with participation in the study. An oral glucose-tolerance test was performed annually and diabetes was confirmed by a second test. Each subject in the intervention group received individualized counseling aimed at reducing weight, total intake of fat and increasing intake of fiber and physical activity. Tuomilehto J, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001;344:1343-1350. Tuomilehto J, et al. N Engl J Med. 2001;344:1343-1350.