La popolazione che invecchia OP_Jesi 18/04/2017 La popolazione che invecchia In Europa, la popolazione di età superiore a 65 anni: 12-17 % nel 2002 20-25 % entro il 2025 Italia: un paese di anziani osteoporotici In Italia si stima che circa 4,6 milioni di donne e circa 1 milione di uomini siano affetti da osteoporosi Divisione statistiche delle Nazioni Unite, Annuario Demografico 2004 Piscitelli P. et al., Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism 2012; 9(2): 76-79

L’osteoporosi: una malattia silente Le uniche manifestazioni cliniche dell’osteoporosi sono le fratture e le loro conseguenze

Osteoporosi e Disabilità La disabilità legata alle fratture osteoporotiche incide sui pazienti in termini di giorni di immobilizzazione a letto, più delle broncopneumopatie croniche ostruttive (BPCO), degli ictus cerebrali, degli infarti del miocardio e delle neoplasie mammarie Per l’OMS, l’osteoporosi rappresenta un problema sanitario secondo soltanto alle patologie cardiovascolari

Studio ESOPO Numero di Italiani con Osteopenia ed Osteoporosi Milioni

Fratture da Osteoporosi 1.500 vertebrali di patologie comuni Incidenza annuale (x 1.000) 1.000 femore 500 polso altri siti degli arti Fratture da Osteoporosi a Infarto del miocardio b Ictus c Cancro della mammella d Le fratture da osteoporosi sono più comuni dell’infarto del miocardio, dell’ictus e del cancro della mammella valutati globalmente. a Stima annuale negli USA (tutte le età) b Stima annuale negli USA (donne >29) c Stima annuale negli USA (donne >30) d Stima USA 1996 (nuovi casi, donne di tutte le età) Riggs B.L. et al. Bone 1995; Am Cancer Society, 1996

Dieci anni di Fratture Femorali in Italia U. Tarantino et al. OrtoMed 2010

Considerazioni Epidemiologiche Le fratture di femore affliggono quasi 84.000 anziani (dato 2008), con un incremento che negli ultimi 5 anni procede al ritmo di circa 13.000 casi/anno, generando oltre 100.000 ricoveri all’anno. Si stima che le fratture di femore provochino circa 15.000 decessi annui e circa 18.000 casi di invalidità permanente Il 67,5% di tutte le fratture femorali si verificano oltre gli 80 anni di età, delle quali il 16,5% negli ultranovantenni Italian Health Policy Brief, Giugno 2012

Conseguenza di frattura del collo del femore 17-31% Prevalentemente concentrati nei primi 6 mesi Mortalità ad un anno 40% dei pz ha difficoltà alla deambulazione autonoma Sopravvivenza 60% ha problemi a gestire il quotidiano 80% ha interrotto definitivamente le attività di svago e ricreative Dati epidemiologici Siot 2011

Considerazioni Economiche Costi sostenuti dal SSN per le fratture di femore in pz con età ≥65 anni: Costi diretti per l’ospedalizzazione: 467.500.000 Costi totali di riabilitazione: 531.986.400 Stima dei costi totali diretti: 999.486.400 A questi costi vanno aggiunti quelli pagati dall’INPS per le pensioni di invalidità e indennità di accompagnamento: >110 milioni/anno TOTALE: > 1,1 Miliardi/anno Italian Health Policy Brief, Giugno 2012

Lombardia Emilia Toscana Campania Calabria Donne >65 anni FRATTURA FEMORE 5636 casi FRATTURATI FEMORE Trattati dopo frattura FRATTURATI FEMORE Trattati dopo frattura Con aderenza > 80% FRATTURATI FEMORE

Obiettivo del trattamento dell’osteoporosi Riduzione del rischio di frattura e di rifrattura

Un paziente con frattura da fragilità ha un più elevato rischio di rifrattura

%

Farmaci con provata attività antifratturativa Fx vertebrali Fx non vertebrali Fx femore Alendronato + Risedronato Zoledronato Ibandronato +* - Raloxifene Bazedoxifene +** Denosumab Teriparatide Paratormone Stronzio ranelato Farmaci antiriassorbitivi Farmaci anabolici Farmaco “Dual-acting” * Evidenza solo su meta-analisi; ** Evidenza solo su analisi post-hoc 14

Alendronato: Gli Studi Registrativi Riduzione del rischio % -56%* -50%* -47% -51% * Sottogruppo di donne osteoporotiche(<-2,5) FIT 1: 2.027 pz con almeno 1 frattura vertebrale FIT 2: 4.432 pz senza fratture vertebrali Black DM et al., The Lancet Vol 348, 1996 Cummings SR et al., JAMA. Vol 280, 1998

Risedronato: Gli Studi Registrativi Riduzione del rischio % -49% -41% -39% -33% Harris ST et al., JAMA Vol 282, 1999 Reginster JY et al., Osteoporos Int 11, 2000 VERT 1: 2.458 pz con almeno 1 frattura vertebrale VERT 2: 1226 pz con due o più fratture vertebrali

Ibandronato: Gli Studi Registrativi In una analisi post hoc su pz ad alto rischio la riduzione del rischio per le fratture non vertebrali è stata del 69% (dosaggio giornaliero) Riduzione del rischio % -62% -50% -49% NS BONE : 2.946 pz con almeno 1 frattura vertebrale (1-4) Chesnut CH et al., J Bone Miner Res, 2004

Ranelato di Stronzio: Gli Studi Registrativi In una analisi post hoc su pz ad alto rischio la riduzione del rischio per le fratture di anca è stata del 36% Riduzione del rischio % -41% -39% -16% -10% SOTI: 1649 pz con almeno 1 frattura vertebrale TROPOS: 5091 pz con osteoporosi Meunier PJ. et al., N Engl J Med 350. 2004 Reginster JY.et al., J Clin Endocrinol Metab 90. 2005

Denosumab : Lo Studio Registrativo Cummings: p1A 68% P<0,001 40% P<0,04 20% P<0,01 Cummings SR, et al. N Engl J Med. 2009;361:756-765. 19

Riduzione del rischio di fratture vertebrali Metanalisi Cochrane Riduzione del rischio di fratture vertebrali 10 20 30 40 50 Alendronato -45% RR0,55 Risedronato -39% RR0,61 10 20 30 40 50 Ranelato -37% RR0,63 10 20 30 40 50 Riduzione del rischio % Adattato da O’Donnel S et al., The Cochrane Library, 2008 Adattato da Wells GA et al., The Cochrane Library, 2008.

Riduzione del rischio di fratture dell’anca Metanalisi Cochrane Riduzione del rischio di fratture dell’anca 10 20 30 40 50 60 Alendronato -53%* Riduzione del rischio % RR0,47 -26% -15% RR0,85** 10 10 NS 20 RR0,74 RR0,74 20 30 30 40 40 50 50 60 60 Risedronato Ranelato Adattato da O’Donnel S et al., The Cochrane Library, 2008 Adattato da Wells GA The Cochrane Library, Issue 2, 2008. *prevenzione secondaria ** -36% (RR 0,64) sottogruppo ad alto rischio

Le linee guida NICE Riduzione del rischio % RR 0,56 RR 0,61 RR 0,60 RR 0,62 RR 0,74 RR 0,85 http://guidance.nice.org.uk/TA161/Guidance/pdf/English

Vitamina D ed Osteoporosi

L'importanza della vitamina D La vitamina D è essenziale per garantire l'assorbimento intestinale di calcio La carenza di vitamina D porta ad un aumento del rilascio di PTH e di riassorbimento osseo L'evidenza suggerisce che a livelli inadeguati di vitamina D vi è un aumento del rischio di frattura Livelli inadeguati di vitamina D aumentano anche il rischio di cadute PTH = ormone paratirodeo Tratto da Parfitt AM, et al. Am J Clin Nutr. 1982;36:1014–1031; Allain TJ, Dhesi J. Gerontology. 2003;49:273–278; Lips P, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1212–1221; LeBoff MS, et al. JAMA. 1999;281:1505–1511; Bischoff HA, et al. J Bone Miner Res. 2003;18:343–351; Gallacher, et al. Curr Med Res Opin. 2005;21:1355–1361.

Carenza di vitamina D Il 58% delle donne in postmenopausa con osteoporosi presenta livelli inadeguati* di vitamina D Il 97% delle pazienti ospedalizzate per fratture da fragilità presenta livelli inadeguati* di vitamina D *Livelli adeguati di vitamina D sono stati definiti come 25 (OH)D sierica ≥ 30ng/ml. Lim SK et al., ISCD, Annual Meeting 2005; Simonelli C et al. , Curr. Med Res Opinion 2005 28

Effetti di livelli inadeguati di Vitamina D  Forza muscolare  Equilibrio  Funzionalità estremità inferiori  DMO Rischio di cadute Fratture aLIvelli inadeguati di Vitamina D <30 ng/mL; bLivelli adeguati di Vitamina D ≥30 ng/mL Tratto da Parfitt AM, et al. Am J Clin Nutr. 1982;36:1014–1031; Allain TJ, Dhesi J. Gerontology. 2003;49:273–278; Holick MF. Osteoporos Int. 1998;8(suppl 2):S24–S29; DeLuca HF. Metabolism. 1990;39(suppl 1):3–9; Lips P. Suboptimal vitamin D status: a risk factor for osteoporosis? In: Draper HH, ed. Advances in Nutritional Research. Vol 9. New York: Plenum Press; 1994:151–165; Pfeiffer M, Minne HW. Trends Endocrinol Metab. 1999;10:417–420; Lips P, et al. J Intern Med. 2006;260:245–254; Bischoff-Ferrari HA, et al. Am J Clin Nutr. 2006;84:18–28.

Il Ruolo della Vitamina D nel Trattamento dell’Osteoporosi: Linee Guida SIOMMMS Prevenzione: La prevenzione dell’osteoporosi si basa prevalentemente sulla correzione di fattori di rischio come inadeguato apporto di vitamina D e calcio, sospensione del fumo e attività fisica. L’utilizzo di farmaci non appare giustificato in assenza di osteoporosi. Terapia medica: L’utilizzo dei farmaci registrati in Italia per il trattamento dell’osteoporosi deve essere riservato ai pazienti con un rischio di frattura sufficientemente elevato da giustificare costi e svantaggi della terapia. Un adeguato apporto di calcio e vitamina D rappresenta la premessa ineludibile per qualsiasi trattamento farmacologico specifico Linee Guida per la Diagnosi, Prevenzione e Terapia dell’Osteoporosi

7. TRATTAMENTO DELL’OSTEOPOROSI INTERVENTI NON FARMACOLOGICI Il Ruolo della Vitamina D nel Trattamento dell’Osteoporosi: Linee Guida SIOMMMS 7. TRATTAMENTO DELL’OSTEOPOROSI INTERVENTI NON FARMACOLOGICI 7.1 Alimentazione 7.1.1 Apporto di calcio e vitamina D 7.1.2 Altri nutrienti 7.2 Attività fisica 7.3 Interventi sul rischio di caduta 7.4 Protettori Linee Guida per la Diagnosi, Prevenzione e Terapia dell’Osteoporosi

Il Ruolo della Vitamina D nel Trattamento dell’Osteoporosi E’improbabile che la vitamina D da sola sia efficace nella prevenzione delle fratture di femore (11 studi clinici, 27.693 participanti; RR 1.12,(IC 95% 0.98 - 1.29) o di qualsiasi nuova frattura (15 studi clinici, 28.271 participanti; RR 1.03 (IC 95% 0.96 -1.11). Vitamina D + calcio determinano una piccola riduzione del rischio di fratture di femore (9 studi clinici, 49.853 participanti; RR 0.84, 9IC 5% 0.74- 0.96; P =0.01). Vitamina D + calcio riducono il rischio di qualsiasi tipo di frattura (10 studi clinici, 49.976 participanti; RR 0.95, IC 95% 0.90-0.99). E’stato rilevato un piccolo ma significativo aumento di sintomi GI e patologie renali associati alla vitamina D e al calcio The Cochrane Library 2014, Issue 4

Status della Vitamina D e risposta al trattamento Studio condotto su 1515 donne con osteoporosi post-menopausale 3 2 DMO (media ± DS) 0,77 ±6,14 1 Deficit Livelli ottimali -0,83 ±6,58 0,22 ±6,76 2,11 ±6,50 0,50 ±5,10 1,70 ±5,01 -1 Colonna Femore totale Collo femorale Adami S. et al., Osteoporosis Int.2008

La durata della terapia

Durata ottimale del trattamento NOTA INFORMATIVA IMPORTANTE CONCORDATA CON L’AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO (AIFA) 27 Gennaio 2012 La durata ottimale del trattamento con bisfosfonati per l'osteoporosi non è stata ancora stabilita. La necessità di un trattamento continuativo deve essere rivalutata periodicamente in ogni singolo paziente in funzione dei benefici e rischi potenziali della terapia con bisfosfonati, in particolare dopo 5 o più anni d'uso.