Le politiche sanitarie

Servizi del sistema sanitario Assistenza ospedaliera Assistenza medico-generica e specialistica Assistenza farmaceutica Assistenza territoriale

Modelli di produzione dei servizi Modello PUBBLICO: Sistema basato sulla presenza di “aziende pubbliche” che erogano servizi sul territorio, senza essere in competizione tra loro Sistema basato su mercati interni al settore pubblico

Modelli di produzione dei servizi Modello MISTO: Modello del mercato amministrato o quasi mercato Sistema misto concorrenziale

Modelli di produzione dei servizi Modello PRIVATO: Sistema del mercato puro Sistema del mercato regolato

Modelli di finanziamento Sistema sanitario nazionale Fonte di finanziamento: fiscalità generale Copertura: universale Note: prestazioni omogenee per tutti i cittadini

Modelli di finanziamento Sistema mutualistico (o delle assicurazioni sociali di malattia) Fonte di finanziamento: contributi sociali obbligatori versati dai lavoratori Copertura: non è universale, ma ormai supera il 90% (lavoratori , più fasce di popolazione escluse) Note: sistema frammentato, per categorie professionali e per tipologie di prestazione

Modelli di finanziamento Sistema delle assicurazioni private Fonte di finanziamento: assicurazioni individuali stipulate con soggetti privati in base a PREMI Copertura: soltanto i cittadini assicurati Note: sistema poco equo e non basato sulla solidarietà

I sistemi sanitari in Europa

Dai sistemi sanitari nazionali alle MACROREGIONI sanitarie (Skinner): oltre le unità politico-amministrative degli stati-nazione passaggio da classificazioni basate sul modello prevalente di finanziamento della spesa sanitaria e sul modello organizzativo a valutazioni che tengano conto delle dimensioni sociali, culturali, ecologiche (determinanti della salute)

Oltre al sistema sanitario dobbiamo considerare il SISTEMA DI SALUTE 4 connessioni fra sistema sanitario e di salute

CONNESSIONE ECOLOGICA Tra sistema sanitario e natura esterna (ambiente) Si considerano le risorse che l’ambiente mette a disposizione e la differenziazione funzionale finalizzata al loro utilizzo

CONNESSIONE STRUTTURALE Tra sistema sanitario e sistema sociale Si considera il rapporto tra sistema sanitario e sottosistemi sociali (politico, culturale, economico)

CONNESSIONE FENOMENOLOGICA Tra sistema sanitario e soggetti in relazioni di mondo vitale Si esamina l’interazione tra vissuto di salute/malattia dei soggetti in relazione con altri significativi e il modello organizzativo del sistema sanitario (risorse fisiche e umane)

CONNESSIONE BIOPSICHICA Tra sistema sanitario e natura interna Si considerano gli effetti che il sistema sanitario ha nei confronti delle persone considerate come complesso bio-psico-sociale

MACROREGIONE Insieme di sistemi di salute che condividono uno specifico pattern di connessioni

MACROREGIONE SETTENTRIONALE (Paesi scandinavi, Regno Unito, Irlanda: comprensività e copertura universalistica) 2. MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE (Francia, Germania, Austria,Olanda, Belgio, Lussemburgo: modelli di assicurazioni sociali obbligatorie)

3. MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE (Polonia, Repubblica Ceca, Slovacchia, Ungheria, Slovenia, Estonia, Lettonia e Lituania: sistemi ex-socialisti in fase di transizione) 4. MACROREGIONE MERIDIONALE (Italia, Spagna, Portogallo,Grecia: modelli peculiari di Sistemi Sanitari Nazionali)

CONNESSIONE ECOLOGICA Indicatore 1: densità di medici sulla popolazione totale MACROREGIONE SETTENTRIONALE: valore più basso in Europa MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE: valore intermedio MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE: valore intermedio MACROREGIONE MERIDIONALE: valore più alto

Indicatore 2: infermieri attivi (densità/1000 ab.) MACROREGIONE SETTENTRIONALE: 10,9 MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE: 9,3 MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE: 7,5 MACROREGIONE MERIDIONALE: 5

Il modello mediterraneo sconta ancora una spesa sanitaria sbilanciata verso la spesa ospedaliera, a discapito degli investimenti in prevenzione, tra i più bassi in Europa. Bisogni di nursing soddisfatti attraverso la spesa privata e all’assistenza non-professionale

CONNESSIONE STRUTTURALE Indicatore: Spesa sanitaria (% del Pil) MACROREGIONE SETTENTRIONALE: 8,4% MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE: 8,8% MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE: 6,8% MACROREGIONE MERIDIONALE: 8,7%

Indicatore: parità di potere d’acquisto procapite Purchasing Power Parity PPP (US $) MACROREGIONE SETTENTRIONALE: 2.494 MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE: 2.666 MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE: 887 MACROREGIONE MERIDIONALE: 1.832

Indicatore: spesa sanitaria pubblica/privata MACROREGIONE SETTENTRIONALE: valori alti di spesa pubblica MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE: valori intermedi MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE: valori elevati di spesa pubblica (80,8%) MACROREGIONE MERIDIONALE: valori alti di spesa privata (32%); poco sviluppato il mercato delle assicurazioni private volontarie

CONNESSIONE FENOMENOLOGICA Elementi di analisi “qualitativi”: ruolo della famiglia e delle reti sociali MACROREGIONE MERIDIONALE: ruolo essenziale di caregiver svolto dalla donna all’interno della famiglia. Importanza delle reti sociali informali (parentali, amicali, di vicinato) e formali (associazioni di volontariato, mutuo-aiuto..) MODELLO DI WELFARE MIX

CONNESSIONE BIOPSICHICA Speranza di vita alla nascita MACROREGIONE SETTENTRIONALE: 78,6 MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE: 78,9 MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE: 72,9 MACROREGIONE MERIDIONALE: 78,7; livelli di speranza di vita alla nascita tra i più alti in Europa

Comparare salute e assistenza sanitaria in Europa: la valutazione della performance dei sistemi sanitari

Classifica dei sistemi sanitari del mondo World Health Report 2000 Classifica dei sistemi sanitari del mondo Compara il DALE (Disability-Adjusted Life Expectancy) Nolte e McKee adottano un altro indicatore: la “mortalità evitabile”, ovvero la mortalità derivata da cause trattabili dall’assistenza sanitaria (es. mortalità infantile) È un calcolo della mortalità ponderato sulla qualità dell’assistenza sanitaria

DALE (1999) MORTALITÀ TRATTABILE (1998) Giappone Svezia Australia Francia Canada Spagna Italia Grecia Paesi Bassi Finlandia Regno Unito

Limiti della “mortalità evitabile” Il calcolo longitudinale: anni ’80 e ’90 dal 1980 la speranza di vita (0-75) è migliorata in tutti i paesi europei considerati Il ritmo del miglioramento è rallentato negli anni ’90, eccetto che nei paesi della macroregione meridionale (Grecia, Italia, Portogallo) Limiti della “mortalità evitabile” Il grado di variazione tra i vari paesi si sta riducendo Mette in luce le performance, ma non ci dice come la posizione di un paese può essere modificata

Il SSN in Italia 3 livelli di assistenza: servizi medici di base Servizi sanitari di secondo livello: - ospedali - prestazioni specialistiche ambulatoriali Servizi sanitari di terzo livello Assistenza farmaceutica Finanziamento: IRAP, addizionale IRPEF, IVA, accisa sulla benzina, finanziamento pubblico, finanziamento regionale

Legge 833/1978 Passaggio da mutue categoriali ad un’unica assicurazione nazionale Configurazione decentrata su tre livelli: Stato, Regioni, Comuni Stato: coordinamento, programmazione (PSN), distribuzione finanziamenti Regioni: autonomia gestionale, ma non finanziaria; programmazione (PSR); attuazione del SSN: articolazione organizzativa, contabilità delle USL Comuni: organizzazione di base dei servizi attraverso le USL

Limiti del SSN: Dispute tra livelli Difficoltà ad adottare provvedimenti Inadempienza a livello regionale Scarsa competenza del personale Elevato grado di politicizzazione delle USL Variabilità regionali Dissesto finanze pubbliche: interventi sulle entrate e sulle uscite

“La riforma della riforma” D.Lgs 502/1992; 517/1993 Decentramento (Regionalizzazione): responsabilità passa dai Comuni alle Regioni Aziendalizzazione: da USL ad ASL ed aziende ospedaliere (AO); “competizione amministrata” Nuovi criteri di finanziamento (dal metodo della “spesa storica” ad un finanziamento relativo ai risultati di gestione raggiunti)

La riforma del 1999 “cooperazione amministrata” (meno competenze alle regioni: sistema sanitario integrato) Esclusività del rapporto di lavoro per i medici (poi in parte annullata) Rafforzamento dell’autonomia delle regioni Ruolo più incisivo ai comuni (e al distretto) nella programmazione e valutazione dei servizi sanitari (piani territoriali)

Dal 2000: regionalizzazione e federalismo fiscale D.lgs 56/2000: Federalismo fiscale (abolizione di tutti i trasferimenti a favore delle regioni a statuto ordinario) Dal 2000 Patto di stabilità interno Riforma del Titolo V della Costituzione (per la sanità: legislazione concorrente fra Stato e Regioni)

Livelli essenziali di assistenza (LEA) assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro Assistenza distrettuale Assistenza ospedaliera

Le sfide ai sistemi sanitari Iper-specializzazione del sapere e delle tecnologie mediche Sviluppo di un “nuovo complesso sanitario-industriale” Iper-tecnologizzazione delle cure, senza reali progressi terapeutici Libertà di scelta e partecipazione dei cittadini (empowerment)

paternalista consumerista partnership Ruolo del cittadino Paziente/ utente passivo Consumatore/ cliente attivo co-produttore attivo Incontro terapeutico Relazione dominata dall’expertise medico Rapporto contrattuale tra domanda e offerta Processo interattivo e negoziato tra tutti gli attori sociali Partecipazione ai processi decisionali Dominanza medica sulle decisioni Voice individuale (associazioni di consumatori) Rappresentanza delle reti sociali e delle comunità locali

Le sfide ai sistemi sanitari Transizione epidemiologica (i progressi della scienza medica quanto hanno contribuito al declino della mortalità e morbilità?) “Inflazione sanitaria”: crescita dei costi

Le sfide ai sistemi sanitari: la crescita dei COSTI dal lato dell’offerta: il progresso tecnico ha aumentato i costi di produzione di beni e servizi dal lato della domanda (individuale e indotta dai medici): mutamenti demografici; nuove forme di morbilità/mortalità; maggiore benessere economico; medicalizzazione Forme “perverse” di incentivazione prodotte dalla sanità pubblica: su consumatori, fornitori di servizi e finanziatori

La medicalizzazione « processo attraverso il quale un problema non medico viene definito come se fosse un problema medico ovvero, solitamente, come una malattia o un disturbo» [Conrad 2007] 3 livelli di medicalizzazione: Concettuale: si adotta un linguaggio medico per definire un aspetto non medico Istituzionale: il medico ha il potere di controllare e dirigere segmenti organizzativi in cui vi è anche personale non medico (è la “dominanza professionale”) Interazionale: in un rapporto medico/paziente un problema viene ridefinito, grazie alla conoscenza medica, come problema medico

Principali strategie di riforma dei sistemi sanitari Razionalizzazione e aumento della performance dei sistemi sanitari Apertura del settore pubblico verso forme private o semi-private di produzione dei servizi Superamento più netto del monopolio pubblico e sostegno ad enti privati

Le riforme sui costi Razionalizzazione dei sistemi sanitari Razionamento dei servizi sanitari: Accesso Partecipazione finanziaria Comprensività dell’intervento pubblico

Le riforme sui costi Misure di tipo restrittivo sull’offerta - Fissazione di tetti di spesa e di bilanci definiti Riorganizzazione delle strutture e del personale Controlli sulle tecnologie e sui prezzi Controllo sul comportamento prescrittivo dei medici Managerializzazione della produzione di servizi sanitari

Riforma dell’offerta sanitaria pubblica: gestione ed erogazione dei servizi anche da parte di soggetti privati Riduzione dei servizi pubblici Sostegno ai sistemi di assicurazione privata Diffusione della concorrenza Meccanismi di uscita opzionale dal sistema assicurativo per i cittadini più abbienti

Questioni sul futuro della sanità In sanità, il ruolo del mercato è limitato da vincoli strutturali, oltre i quali si mette a repentaglio l’equità del sistema (es. ricerca farmaceutica) L’orientamento alla managerializzazione e all’aziendalizzazione non può limitarsi alla riduzione della spesa e trascurare l’aspetto della programmazione (es. individuazione dei bisogni, prevenzione, ecc.)

La partecipazione dei cittadini si limita spesso ad indagini sulla soddisfazione, ma non è ancora una pratica integrata alla programmazione degli interventi Divisione tra funzioni di finanziamento e funzioni di erogazione dei servizi

Divari territoriali ed equità L’obiettivo fondamentale del SSN è la promozione, il mantenimento e il recupero della salute di tutta la popolazione senza distinzioni di condizioni individuali o sociali – il SSN, nell’ambito delle sue competenze persegue il superamento degli squilibri territoriali nelle condizioni socio sanitarie del Paese (art. 1, L. 833/1978) Questo principio è stato mantenuto nelle varie riforme, e declinato in termini di livelli essenziali e uniformi di assistenza. L’esistenza di divari territoriali nelle condizioni sociosanitarie e nella capacità di soddisfare i bisogni di salute è dunque in contrasto con l’obiettivo fondamentale del SSN

Spesa sanitaria pro capite

% di spesa sanitaria sul PIL

% di spesa sanitaria delle FAMIGLIE sul totale della spesa

Le determinanti sociali della salute

Patrimonio genetico: 20-30 % L’ ecosistema: 20 % Il diverso peso dei determinanti distali nel raggiungimento dell’età di 75 anni Settore sanitario: 10-15 % Patrimonio genetico: 20-30 % L’ ecosistema: 20 % Fattori socioeconomici: 40-50 % G. Domenighetti, 2006

I determinanti della salute Dahlgren G and Whitehead M (1991)

Salute

SALUTE: modello BIOMEDICO malattia intesa come alterazione dalla norma di variabili biologiche misurabili natura: biologica e riduzionista impianto: dualismo corpo-mente procedure: diagnosi (definire la presenza di una patologia); terapia (intervenire con strategie aventi dimostrata validità ); guarigione

SALUTE: prospettiva MACRO DISUGUAGLIANZA (Engels 1845) – disuguaglianze di salute generate dal sistema sociale CAPACITÀ DI ASSOLVERE AI RUOLI SOCIALI (Parsons 1951) – malattia come devianza istituzionalizzata

Definizione funzionalista di salute/malattia: il sick-role «Dal punto di vista del funzionamento del sistema sociale, un livello generale di salute troppo basso, cioè una alta incidenza di malattia, risulta disfunzionale. Ciò deriva in primo luogo dal fatto che la malattia rende incapaci a svolgere efficacemente i ruoli sociali» [Parsons 1951: 438]

Definizione funzionalista di salute/malattia: il sick-role «la malattia è uno stato di turbamento nel funzionamento “normale” dell’individuo umano nel suo complesso, in quanto comprende sia lo stato dell’organismo come sistema biologico sia i suoi adattamenti personali e sociali. Essa viene così definita in parte biologicamente e in parte socialmente. La partecipazione al sistema sociale è sempre potenzialmente rilevante per lo stato di malattia, per la sua eziologia e per le condizioni di successo nella terapia, nonché per altri suoi aspetti» [Parsons 1951: 440]

SALUTE: prospettiva MICRO ESPERIENZA SOGGETTIVA STILE DI VITA ADATTAMENTO CONCETTI PROFANI assenza di malattia silenzio organico riserva di salute equilibrio capacità di funzionamento benessere psicosociale

SALUTE- SISTEMA MODELLO BIOPSICOSOCIALE Visione sistemica: integrazione tra livello biologico, psicologico, sociale (OMS 1977) MATRICE A QUADRILATERO Natura esterna Natura interna Sistema sociale Persona – Soggetto (Ardigò 1997)

Definizione soggettiva di salute/malattia: il Disability paradox “Sono malato, ma mi sento bene Si verifica una situazione paradossale, per cui persone affette da condizioni/malattie disabilitanti o limitanti o cronicizzanti, al di là della loro gravità, manifestano un benessere soggettivo buono, nonostante la malattia (Levine 1987; Niero 2005)

Il quadrilatero di Ardigò Salute/ malattia Natura esterna Natura interna Persona/ soggetto Sistema sociale

ambiente fisico costituito dai viventi e dai non NATURA ESTERNA ambiente fisico costituito dai viventi e dai non viventi, fonte sia di agenti patogeni sia di risorse per le cure SISTEMA SOCIALE luogo delle culture condivise (valori, credenze, linguaggi, norme) PERSONA/SOGGETTO doppia natura dell’individuo umano: IO come attore intenzionale e cosciente, SÉ come social-self, il modo in cui ritiene che gli altri significanti lo vedano NATURA INTERNA (dei soggetti) il corpo umano nelle sue componenti biologiche e psico-somatiche

SALUTE: i due estremi CONCETTO STATO DINAMICO OMS 1946: 2010 Stato completo di benessere fisico, mentale e sociale e non soltanto l’assenza di malattia o infermità. 2010 stile di vita adattamento

Malattia

Le componenti della malattia Illness: Dimensione soggettiva della malattia (percezione soggettiva del Disease) Sickness: Dimensione sociale della malattia (etichetta sociale del Disease) Disease: Dimensione biologica della malattia (disfunzione organica)

Malattie cardiovascolari Disease: sì Illness: sì Sickness: sì Depressione Disease: sì, ma recente Sickness: riconosciuta parzialmente Omosessualità Disease: sì, fino agli anni 70 Illness: no Sickness: si?

Sindrome da fatica cronica Disease: no Illness: sì Sickness: limitata Colpo di frusta Illness: sì (anche simulata?) Sickness: sì (rimborsata dalle assicurazioni) Dipendenza da droghe Disease: sì Illness: non sempre riconosciuta dal soggetto Sickness: sì

Se c’è soltanto illness… (Enigmatic illness/contested illness) Es Se c’è soltanto illness… (Enigmatic illness/contested illness) Es. Sindrome della guerra del Golfo; Sindrome pre-mestruale; Attacchi di panico; Sindrome da fatica cronica Se c’è soltanto sickness… «ogni volta che una persona viene definita dagli altri come avente un disease o un illness possiamo parlare di sickness» (Twaddle 1979) Es. omosessualità; colore della pelle

Medicina

La costruzione sociale di salute/malattia Tratto da un testo di medicina del 1909, pubblicato in Inghilterra da dottori C. Allbutt e H. Rolleston, trattando degli effetti di una “sostanza” all’epoca assai utilizzata dai giovani riporta : «l’assuntore appare tremolante e perde l’autocontrollo; è soggetto ad attacchi di agitazione e depressione. Impallidisce e mostra un aspetto stanco… come con altri agenti simili, una dose ripetuta della sostanza [poison] fornisce un sollievo temporaneo, al prezzo, tuttavia, di un futuro tormento [misery]» (Gossop 1982: 5)

SI RIFERISCONO AL CAFFÈ I DUE MEDICI SI RIFERISCONO AL CAFFÈ

La medicalizzazione «Processo attraverso il quale un problema non medico viene definito come se fosse un problema medico ovvero, solitamente, come una malattia o un disturbo» (Conrad 2007)

La medicalizzazione Concettuale:si adotta un linguaggio medico per definire un aspetto non medico Istituzionale: il medico ha il potere di controllare e dirigere segmenti organizzativi in cui vi è anche personale non medico (è la “dominanza professionale”) Interazionale: in un rapporto medico/paziente un problema viene ridefinito, grazie alla conoscenza medica, come problema medico

Alcuni aspetti della vita medicalizzati Dolore (fisico e psichico) Morte Parto Insonnia Depressione/Disturbi dell’umore Iperattività dei bambini Attacchi di panico/Disturbo da ansia generalizzata (Generalized anxiety disorder) …..

Il caso del ciclo mestruale… Negli ultimi anni, la condizione psicofisica della donna nei giorni che precedono il ciclo mestruale è peggiorata (?!): da semplice sindrome (Premenstrual Syndrome)… a vera e propria patologia (Premenstrual Dysphoric Disorder)

La nemesi medica (Ivan Illich) Illich porta all’attenzione la questione della IATROGENESI, ovverosia della situazione paradossale per cui la medicina, invece di curare, può essere generatrice di nuove patologie

La nemesi medica (Ivan Illich) iatrogenesi CLINICA Errore medico Effetti collaterali dei farmaci e degli interventi medici iatrogenesi SOCIALE Induzione di nuovi bisogni sanitari Medicalizzazione della vita iatrogenesi CULTURALE Fine della “morte naturale” Soppressione del dolore

La diagnosi medica Celebre la ricerca di Backwin (1945): Backwin esamina un campione di 1000 bambini visitati da un primo staff medico, che decidono di asportare le tonsille a quasi i 2/3 (611 bambini). I bambini restanti (389) vengono visitati da un secondo staff di medici (che non sanno della prima visita), che consigliano la tonsillectomia a 174 di loro. Restano così 215 bambini “sopravvissuti”; tuttavia, visitati da un terzo staff, anche a 99 di loro viene suggerita l’asportazione

Discrezionalità della diagnosi Diagnosi :capacità di trovare delle connessioni tra segni e sintomi e di “nominare” tale insieme attraverso un’etichetta. ◦ senza diagnosi non può esserci la cura ◦ la diagnosi “causa” la cura  Lavoro di Backwin : 1000 bambini a cui viene posta indicazione di tonsillectomia Discrezionalità della diagnosi

 niente diagnosi… niente prognosi!! La diagnosi per le istituzioni può essere uno strumento di controllo sociale “per la stigmatizzazione è necessaria la nominazione”  diagnosi è dare un nome a ciò che precedentemente è “malattia non organizzata”  niente diagnosi… niente prognosi!! La diagnosi offre al paziente un sollievo psicologico

Qual è il ruolo del medico? Sviluppare i giusti collegamenti E’ sempre così? ◦ Patologie possono dare vita a diagnosi contrastanti ◦ Patologie in cui non si riesce a fare diagnosi ◦ Vi sono diagnosi che coincidono con i sintomi soggettivi (es. malattie psichiatriche) malattie giuste cure

Brown afferma Diagnosi come incontro tra posizioni scientifiche e caso empirico La conoscenza scientifica non è sinonimo di oggettività Siccome la conoscenza scientifica è socialmente condizionata, anche la diagnosi è (in parte) socialmente costruita

Condizione generalmente accettata Condizione generalmente non accettata o opinabile Definizione biomedica applicata 1 Condizioni definite routinamente (malattie dovute a infezioni, malattie croniche, ferite) 2 Definizioni medicalizzate (sindrome premestruale, stanchezza cronica, dolore cronico) Definizione biomedica non applicata, o diatriba nel pervenire ad una definizione 3 Definizioni contestate (malattie professionali, malattie dovute all’ambiente) 4 Definizioni potenzialmente medicalizzabili (predisposizione genetica alle malattie)

La pratica medica: EBM vs NBM Evidence Based Medicine «Uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze al fine di prendere decisioni sul trattamento del singolo paziente» (Sackett et al. 1996) Narrative Based Medicine La diagnosi clinica si basa anche sulle “narrazioni” dei pazienti «La narrazione fornisce significato, contesto e prospettiva della condizione dei pazienti. Essa definisce come, perché e in che modo sono ammalati. Lo studio della narrazione fornisce la possibilità di sviluppare una comprensione altrimenti non raggiungibile in alcun altro modo (…). Le narrazioni di malattia forniscono una cornice all’interno della quale approcciare i problemi dei pazienti in modo olistico e possono lasciare aperte opzioni diagnostiche e terapeutiche» (Greenhalgh, Hurwitz 1999)