Esame urine, ematuria e proteinuria Verona, 26-27 aprile 2013 Esame urine, ematuria e proteinuria Quando è utile il parere del nefrologo Dott.ssa Milena Brugnara Clinica Pediatrica Universitaria Verona

“When the patient dies the kidneys may go to the pathologist, but while he lives the urine is ours. It can provide us day by day, month by month, and year by year with a serial story of the major events within the kidney. The examination of the urine is the most essential part of the physical examination of any patient…” Thomas Addis, 1948 CONTA DI ADDIS É la determinazione della quantità di globuli rossi, globuli bianchi e cilindri nelle urine raccolte nell'arco di 12 ore

INTERPRETAZIONE DELL’ ESAME URINE NEFROUROPATIE PROBLEMA CLINICO Fisiopatologia renale Normale composizione urina TEST DIAGNOSTICO Quale test ? Come ? Quando ? Quali limiti ? CORRETTA INTERPRETAZIONE DEL RISULTATO

Come? Mani pulite Lavare i genitali Asciugare con panno pulito Prelievo metà getto

Quando? ATTENZIONE!!!!!: va eseguito entro 30’ Al mattino più concentrata (PS) pH >acidico ATTENZIONE!!!!!: va eseguito entro 30’

Valori normali Glucosio negativo (< 10 mg/dL) Proteine negativo (< 15 mg/dL) Bilirubina negativo (< 0,02 mg/dL) Urobilinogeno negativo (< 0,5 mg/dL) pH 5,5 – 6,5 PS 1016 – 1022 Sangue negativo (< 5/mL) Corpi chetonici negativo Nitriti negativo Leucociti negativo (5-10/mL)

SANGUE PROTEINE LEUCOCITI – NITRITI Glucosio + Nefriti tubulointerstiziali acute (TINU syndrome) Fanconi Syndrome pH 7-8 Acidosi tubulari PS <1010 Diabete insipido nefrogenico Nefriti interstiziali croniche ereditarie e secondarie

Ematuria Ematuria: emissione di urine contenenti globuli rossi (GR) documentabili mediante uro-stick o esame al microscopio. Microscopica 0.5-1 cc di sangue in 500 cc di urina. Macro: riconoscibile ad occhio nudo colore delle urine da rosso brillante a thè (dipende dal pH, dal ps e dalla concentraz di proteine)

Macroematuria spaventa molto i genitori ma non comporta MAI ANEMIZZAZIONE del b/o, se non per la malattia cronica sottostante Non tutto ciò che è rosso è sangue PSEUDOEMATURIA: urine rosse, assenza di GR all’esame urine

Sostanze endogene: urati, pigmenti biliari, porfirina Sostanze esogene: barbabietola, more, mirtilli, coloranti alimentari, rifampicina, paraaminosalicilati, nitrofurantoina, desferioxamina, vit B12, sostanze iodate Lo stick può reagire anche con l’emoglobina e la mioglobina libere. Emoglobinuria senza ematuria in corso di emolisi importante. Mioglobinuria senza ematuria in caso di rabdomiolisi da danno muscolo scheletrico ( 5x di CPK) Anamnesi per cibi, farmaci e tossine

DD Macroematuria + - Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u STICK URINE (Eme) OSSERVAZIONE (urine rosse) + STICK URINE (Eme) - ES URINE al MO / SEDIMENTO (GR)

Cause di macroematuria Infezioni da batteri, virus, schistosoma Cistite chimica (ciclofosfamide) Trauma Calcolosi Iper-calciuria/-uricuria Cisti renali, idronefrosi, diverticoli Vescicali Tumore di Wilms GNA (> Berger, para-infettiva) Porpora Schonlein Henoch LES Sindrome emolitico uremica Sindrome di Alport E. familiare benigna Da sforzo Trombosi vena renale Emofilia, Trombocitopenia, Anemia falciforme

GNA (Para-infettiva, Berger) Porpora Schonlein Henoch LES AGENTI INFETTIVI CHE POSSONO CAUSARE GNA POST-INFETTIVA Streptococco B emolitico gruppo A, Pneumococco, Klebsiella, Staphilococco, Meningococco, Salmonella, Mycoplasma Pmeumonyae, Brucella, Leptospira. Virus parotitico, EBV, Virus Morbillo, VVZ, HBV, CMV, Coxackie Malaria, Toxoplasmosi, Istoplasmosi In Europa 20-30% tra le glomerulonefriti primitive; Più frequente II-III decade di vita Età tra 2-10 anni IF: Depositi mesangiali di IgA 2+ GNA (Para-infettiva, Berger) Porpora Schonlein Henoch LES Sindrome emolitico uremica Sindrome di Alport Da sforzo Vasculite piccoli vasi Più frequente I decade di vita Malattia autoanticorpi (dsDNA) Più frequente ragazze post-puberi Vtec-O157 Età prescolare<5a X-linked COL4A5 AR COL4A3-COL4A4 AD COL4A3

Acute hemorrhagic cystitis due to Escherichia coli. Child Nephrol Urol 1988-1989;9(1-2):29-32. Acute hemorrhagic cystitis due to Escherichia coli. Abstract In the United States, the incidence of hemorrhagic cystitis due to E. coli appears to be as high as, or higher than that due to adenovirus type 11, but few studies are available. We studied 14 episodes of acute hemorrhagic cystitis in 13 children aged 2-14 years (mean 6.2). Ten were female. Gross hematuria lasted 1-9 days (mean 2.2). E. coli appears to be a much more common cause of acute hemorrhagic cystitis in children than heretofore reported. Infezioni da batteri, virus, schistosoma Cistite chimica (ciclofosfamide) Trauma Calcolosi Iper-calciuria/-uricuria Cisti renali, idronefrosi, diverticoli vescicali Tumore di Wilms

emofilia, trombocitopenia, anemia falciforme Causa principale di macroematuria nel neonato a termine. trombosi vena renale emofilia, trombocitopenia, anemia falciforme trombosi della vena renale trombosi dell’arteria renale rene policistico recessivo uropatia ostruttiva infezione delle vie urinarie disturbi della coagulazione Danno tubulare ( alterata capacità di concentrazione, difetti di acidificazione) Proteinuria Ematuria (benigna-associata a carcinoma midollare)

Anamnesi Esame obiettivo Urine Laboratorio Conferma diagnostica

Anamnesi FAMILIARITA’: Sordità, Insufficienza renale cronica, Policistico, Alport Dialisi, Trapianto renale Emofilia, Anemia falciforme FATTORI SCATENANTI: Infezione streptococcica 2-3 sett prima  GNPS Infezione virale recente o contemporanea  Berger Esercizio fisico  E. da sforzo Trauma: addominale/pelvico/genitali (catetere vescic, abuso) Farmaci e cibi  E. vera / pseudoE Razza/viaggi recenti  schistosomiasi, TBC, HbS

Valutazione clinica SINTOMI ASSOCIATI: Febbre, disuria, pollachiuria, stranguria, Dolore sovrapubico  IVU Dolore al fianco di tipo colico  calcolosi Oliguria  GN Ipertensione  GN, IR, rene policistico Edemi (palpebre, scroto, reg. pretibiale, ascite)  GN, IR PC (e confronto con dato recente) CARATTERISTICHE URINA: colore delle urine fase della minzione da quanto tempo frequenza dopo quanto scompare Masse addominali  idronefrosi, Wilms, rene policistico, trombosi v renale Rash, artrite  LES Porpora, artrite, dolore addominale  PSH Esame dei genitali esterni  traumi, infezioni Pallore  Anemia emolitica, LES, IR

Esame urine: macro Analisi urina a fresco al M.O. Presenza di globuli rossi pseudo Stick urine: Presenza di EME (+ in GR, Hb, MHb) Proteinuria glomerulare GB, nitriti NB: se macroematuria isolata proteinuria < 3+ -Cilindri di GR glomerulare GB, batteri, cristalli, coaguli non glomerulare Esame urine e sedimento

glomerulare non glomerulare COLORE a lavatura di carne, tè, Coca-cola, marsala rosso vivo ES. URINE Proteinuria, cilindri di GR coaguli, GB, batteri, cristalli urinari SINTOMI IPA, edemi, oliguria, rash, artrite disuria, pollachiuria, stranguria, dolore al fianco di tipo colico, massa addominale FAMILIARITA’ familiarità per sordità, IR, ematuria familiarità per calcolosi

Macroematuria Iter diagnostico Anamnesi + E.O. + es urine GLOMERULARE Proteinuria quantitativa Funzione renale C3, C4, IgA, TAS, anti nucleo Urine genitori e fratelli Audiogramma NON GLOMERULARE Ecografia Screening calcolosi Rx addome in bianco Urocoltura Funzione renale

Diagnosi N 228 Nessuna diagnosi 86 (38%) Ipercalciuria senza calcolosi 51 (22%) Ipercalciuria e calcolosi 2 IgA 34 GNA post strepto 21 Post esercizio 8 Alport e membrana sottile 6 GN croniche 5 Rene policistico 3 Miscellanea urologica Tumore di Wilms 1

CAUSE DI MACROEMATURIA 2001-2002 (PS Ospedale Santobono-Pausillipon, Napoli 97 macroematurie -0,9/1000)

Indicazioni alla biopsia renale Macroematuria Indicazioni alla biopsia renale - proteinuria in range nefrosico (40 mg/kg/die) - IR persistente (1 mese) - segni di malattia sistemica (vasculiti, LES) - più di 2-3 episodi macroematuria con microematuria glomerulare isolata ma persistente

Microematuria Il riscontro di microematuria isolata è per lo più casuale Visita sportiva Presenza di microematuria in 3 campioni di urina consecutivi per un periodo maggiore di 3 mesi ‘check up’ Valutazioni in PS “Ematuria Persistente” Transitoria

Dodge WF, West EF, Smith EH, Bruce Harvey 3rd Studio di Galveston J.Pediatr. 1976 Feb;88(2):327-47. Proteinuria and hematuria in schoolchildren: epidemiology and early natural history. Dodge WF, West EF, Smith EH, Bruce Harvey 3rd Abstract Over the past several decades screening for disease in large asymptomatic populations has increased, culminating most recently with a federal mandate for early, periodic screening, diagnosis and treatment of all children from low-income families. The present study of five consecutive examinations in over 12,000 schoolchildren shows the cumulative occurrence of proteinuria and hematuria to be surprisingly high (greater than 6%). Comparison of this large number of children with the few individuals in whom death occurs from chronic renal disease annually (less than 0.03%) suggests that the vast majority of these children with urinary abnormalities have either no renal disease or at most a self-limited condition. Studio prospettico su 12252 bambini (6-12 anni) che prevedeva una valutazione annuale dell’esame urine per 5 a. 4% dei b. presentava ematuria solo al primo es. urine 1% dei b. presentava ematuria in 2/3 es. urine consecutivi 0,5% dei b. presentava ematuria in 3/3 es. urine in giorni diversi Solo il 37% presentava ematuria persistente a un anno di distanza. Dodge WF et al. J Pediatr, 1976

Hematuria: a simple method for identifying glomerular bleeding. Test di Fairley Kidney Int. 1982 Jan;21(1):105-8. Hematuria: a simple method for identifying glomerular bleeding. Fairley KF, Birch DF Two main types of erythrocytes can be found in the urine, and differ remarkably from the red cells we find in the peripheral blood. One type is represented by the so-called “glomerular  or dysmorphic” erythrocytes, which are characterized by irregular shapes and appearances The other type is represented by the so-called “isomorphic or non glomerular” erythrocytes, which are identical with the red cells we find in the peripheral blood.

Test di Fairley Valutazione della morfologia dei GR al microscopio ottico a contrasto di fase. Si leggono 100 emazie. 80% dismorfiche  ematuria glomerulare. 80% emazia isomorfe  ematuria non glomerulare. Uguale percentuale di emazie dismorfiche ed isomorfe  ematuria mista Va fatto su campione raccolto e letto subito Operatore dipendente Influenza di pH e osmolarità

Acanthocyturia--a characteristic marker for glomerular bleeding. Acantociti Kidney Int.1991 Jul;40(1):115-20. Acanthocyturia--a characteristic marker for glomerular bleeding. Kohler H, Wandel E, Brunck B. Source I. Medizinische Klinik und Poliklinik der Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Germany. unique subtype of dysmorphic erythrocyte, the so-called “acanthocyte”, which could be used as a reliable indicator of  glomerular bleeding.

Acantociti > 5% E Glomerulare sensibilità 100% e specificità 100% Lettegen et al Pediatr Nephrol 1995; 9: 435 sensibilità 88% e specificità 100% Lopez et al Arch Esp Urol 2002; 55: 164

Microematurie persistenti Test di Fairley Glomerulari Non-Glomerulari M. membr. B. Sottili Alport Nefrop depositi IgA GN Acuta Vasculiti GN Membranosa GN MProliferativa Extraglomerulari Extrarenali Policistico Traumi Neoplasie Coagulopatie Anemia Falcif. Infezioni Infezioni Calcolosi Neoplasie Uropatie A.vascolari

Screening per calcolosi (metabolico e anatomico) Esami ematochimici e urinari Esame urine (valutazione del sedimento) Urocoltura >sodio, potassio, cloro, calcio,fosforo , ac.urico ,ossalato , citrato, Mg, creatinina 24 ore o spot >cistinuria (test di Brand) su singolo campione della seconda minzione del mattino >(Analisi chimico-fisica del calcolo) ALMENO 3 ESAMI URINE:NON BASTA UN SOLO ESAME! Ecografia reni e vie urinarie

Composizione proteica delle urine nei bambini Proteinuria Composizione proteica delle urine nei bambini Proteine del tratto urinario *Tamm-Horsfall 50 Proteine glomerulari *Albumina 20 *IgG (compresi frammenti) 10 *IgA 01 *Transferrina 02 Proteine tubulari *Catene leggere 07 *β2-microglobulina 0.07 %

Valori normali di proteine nelle urine dei bambini Proteine nelle urine delle 24 ore: Prematuri < 200 mg/mq 0 - 2 mesi < 150 mg/mq 2 mesi - 14 anni < 100 mg/mq (< 4 mg/Kg)

PROTEINURIA: metodi di dosaggio Strisce ad immersione su campione urine: facili da usare, risposta immediata rilievo di proteinuria glomerulare Falsi positivi Falsi negativi Urine molto concentrate pH>8 Ematuria macroscopica Piuria Farmaci (m.d.c., penicilline, cefalosporine) Stick eseguito tardi Urine molto diluite pH<4.5 Proteinuria (non albumina)

Proteinuria -algoritmo Tipo di proteine e quantità sintomatica asintomatica isolata Associata ad ematuria Iponchia (Alb<25g/L) Edemi Ipertrigliceridemia Trombofilia Suscettibilità alle infezioni (ipogammaglobulinemia) nefrosi biologica

Podocyte e Slit Diaphragm

Componenti dello slit diaphragm b g d Laminina a1b3 Integrina Nefrina Podocina Actina a-actinina FAT Filtrina P-Caderina Neph-1 CD2AP Catenina Sarcoglicani TRPC6 Ca++ Complesso Distroglicano Componenti dello slit diaphragm Alterazioni citoscheletro (actin-based) Alterata espressione proteine di membrana Regolatori della trascrizione-podociti

Prevalenza della proteinuria asintomatica J. Pediatr. 1982 Nov;101(5):661-8. Isolated proteinuria: analysis of a school-age population. Vehaskari VM, Rapola J. La proteinuria è stata documentata in un campione urine nel 10,7% di 8954 bambini in età scolare, testati con 4 esami urine. Tuttavia solo lo 0,1% della popolazione studiata aveva tutti e 4 gli esami urine positivi per proteinuria. Non è indicato eseguire biopsia renale quando la proteinuria è incostante.

Proteinuria quantitativa test qualità vn uso stick Albumina Tamm Horsfall Da neg a tracce screening Proteinuria quantitativa In modo variabile quasi tutte le proteine 100 mg/m2/24 ore 4 mg/m2/ora o 4 mg/kg/die Screening Follow up nefrosi Proteine/creatinina 6 m – 2 aa < 0.5 (mg/mg) > 2 aa < 0.25 (mg/mg) ↑ 3.5 range nefrosico su singoli campioni di urine

PROTEINURIA test qualità vn nato microalbuminuria albumina 15 mg/m2/24 ore Più specifica per danno glomerulare Beta2 microgl RBP alfa1microgl 6-40 (µg/mmol/L creat u) 1-24 (µg/mmol/L creat u) 100-2100 (µg/mmol/L creat u) Specifici per danno tubulare

Proteinuria glomerulare persistente isolata ortostatica proteinuria + ematuria non ortostatica Glomerulosclerosi focale Ipo-displasia renale Nefropatia da reflusso Ipertensione grave Sospetta Glomerulonefrite

Grazie per l’attenzione! Quando consultare il nefrologo pediatra?? Dubbi Riscontri persistenti Forme sintomatiche (ipertensione, edemi…) Macroematurie recidivanti Forme glomerulari Grazie per l’attenzione!