Il dolore ai rapporti: fisiopatologia, semeiotica, terapia Alessandra Graziottin, MD Direttore, Centro di Ginecologia & Sessuologia Medica H.San Raffaele Resnati, Milano, Italy Presidente, Fondazione Graziottin per la cura del dolore nella donna - Onlus www.alessandragraziottin.it www.fondazionegraziottin.org

Per saperne di più Vulvodinia Springer, Milano, 2012 www.alessandragraziottin.it www.fondazionegraziottin.org Graziottin & F. Murina Vulvodinia Springer, Milano, 2012

I protagonisti di questa lettura Sindromi dolorose genito-urinarie & sessuali Sindrome della vescica dolorosa/ IC Vaginismo Cistiti post-coitali Dispareunia Vestibolite vulvare/ vulvodinìa A.Graziottin, 2013

Parte 1. Lo scenario del dolore A.Graziottin, 2013

Qual è il significato del dolore? Domanda1. Qual è il significato del dolore? Pericolo!!! A.Graziottin, 2012

Domanda2. Quale pericolo? Danno tissutale, perdita dell’ integrità fisica, riduzione funzionale, malattia e morte A.Graziottin, 2012

L’infiammazione! Domanda 3. Quali è la nuova evidenza sui correlati biologici del dolore? L’infiammazione! A.Graziottin, 2012

Domanda 4. I mastociti legano l’infiammazione al dolore Che cosa correla l’infiammazione al dolore? I mastociti legano l’infiammazione al dolore A.Graziottin, 2012

is the powerful protagonist behind the clinical scenario The mast-cell is the powerful protagonist behind the clinical scenario of inflammation and pain More than 37.515 papers (!) credit the mastcell to be the director of the chronic inflammation orchestra Picture: Courtesy of R. Della Valle

THE UP-REGULATED MASTCELL Mechanical trauma Intercourse!!! Neurogenic stimulus & neurotrophic changes x 52-58% enlargement of peripheral neurons x 10 Proliferation of pain fibers Bornstein, 2001, 2004, 2008; Bohme-starke, 1998, 2001 Omoigui 2009; Costigan 2010 Menstrual blood in the tissue Chemical & physical noxae Agonist stimuli Estrogens Infections Bradychinine NERVE GROWTH FACTOR (x 50!) Dupont et Al, 2001 Vasoactive factors Hystamine Serotonine A.Graziottin, 2001

Inflammation: from Latin roots meaning Time Magazine Cover February 24, 2004 Inflammation: from Latin roots meaning “to set on fire”

Definizione delle sindromi dolorose genito-urinarie Parte 2. Definizione delle sindromi dolorose genito-urinarie e sessuali A.Graziottin, 2012

VAGINISMO Persistente o ricorrente difficoltà della donna ad accettare la penetrazione vaginale del pene, di un dito o di un oggetto. Caratterizzato da: ipertono dell’elevatore variabile fobia del coito Basson R, et al. J Urol. 2000 Graziottin, 2004; 2007; 2010 Graziottin & Murina, 2011

DISPAREUNIA Persistente o ricorrente dolore genitale durante i tentativi di penetrazione o durante la penetrazione vaginale completa nel rapporto sessuale, che causa distress personale Superficiale/introitale Profonda Basson R, et al. J Urol. 2000 Graziottin, 2004; 2007; 2010 Graziottin & Murina, 2011

DISTURBI SESSUALI NON COITALI La clitoralgia o il dolore al vestibolo vulvare durante il petting Riducono o inibiscono il desiderio Modificazione del comportamento erotico Ulteriori contrazioni difensive del muscolo elevatore Mantenimento e/o peggioramento della dispareunia dolore non necessariamente legato alla penetrazione che possono associarsi e/o peggiorare la vulvodinìa. Alterano notevolmente il rapporto sessuale Evitamento completo dei rapporti sessuali. Graziottin, 2004, 2010

VULVODINIA La vulvodinìa indica dolore costante o intermittente, riferito alla regione vulvare, di durata superiore ai tre-sei mesi. La vulvodinìa può essere spontanea, oppure provocata. Può essere diffusa o localizzata: Al vestibolo vaginale Al clitoride Grandi e piccole labbra Graziottin & Murina, Vulvodinia, Springer. Milano,2011

Cistiti post-coitali Cistite che compare 24-72 ore dopo il rapporto sessuale, con picco vero le 48 ore Il 60% delle cistiti ricorrenti è post-coitale Graziottin & Grassi, 2012

Sindrome della vescica dolorosa/cistite interstiziale Condizione infiammatoria vescicale abatterica (“sterile”) cronica (>6 mesi), caratterizzata da: dolore vescicale urgenza frequenza (>10 minzioni al dì) nicturia (2 o più minzioni notturne) Corkoran et Al, 2012, Konkle et Al, 2012, Vij et Al, 2012, Chang et Al, 2012

FATTORI PREDISPONENTI infezioni vaginali recidivanti da candida nonché tutte le altre condizioni infiammatorie; l’ipertono del muscolo elevatore, che può essere “miogeno”, oppure associato a fobia del coito. patologia cutanea vulvare quali il lichen sclerosus gli esiti stenosanti iatrogeni e/o con complicazioni neuropatiche delle mutilazioni genitali femminili. Meana Met al. J Nerv Ment Dis 1997. Basson R, et al. J Urol. 2000; Laumann EO, et al. JAMA 1999; Graziottin A. In: Lauritzen C, Studd J. Martin Duniz, London, UK, 2004; Graziottin & Murina, 2011

FATT. PRECIPITANTI/MANTENIMENTO Il rapporto sessuale: quando causa dolore, si parla di dispareunia, introitale (superficiale) o profonda. Omissione diagnostica Inadeguatezza delle misure terapeutiche Non compliance od aderenza al trattamento Meana Met al. J Nerv Ment Dis 1997 Basson R, et al. J Urol. 2000; Laumann EO, et al. JAMA 1999; Graziottin A. In: Lauritzen C, Studd J. Martin Duniz, London, UK, 2004; Graziottin & Murina, 2011.

Caratteristiche generali dei disturbi genito-urinari & sessuali caratterizzati da dolore

Caratteristiche generali dei disordini da dolore sessuale Primari o acquisiti Generalizzati o situazionali Prevalentemente su causa biologica, psicologica o mista Causanti distress o no Adapted from Basson, R et al. Report on the International Consensus Development Conference on Female Sexual Dysfunction: Definitions and Classification. The Journal of Urology, 163, 888:893, 2000

Fattori contribuenti alla percezione del dolore nelle donne Fattori biologici DOLORE: severità del danno tissutale neurologici, mucocutanei, vascolari muscolari, endocrini immunitari Fattori psicologici Paura del dolore e suo significato Anamnesi psicosessuale Immagine corporea Fattori contestuali Qualità del supporto del partner Livello socioeconomico Condizioni lavorative Inserimento sociale Bonica, 1993; Melzack & Wall, 2000; Turk et Al, 2001; Behrman et Al, 2006; Graziottin, 2000, 2006; Latthe et al, 2006 A.Graziottin, 2006

Aspetti clinici nelle sindromi dolorose genito-urinarie Parte 3. Aspetti clinici nelle sindromi dolorose genito-urinarie e sessuali A.Graziottin, 2012

Il dolore ai rapporti è un elemento clinico rilevante? Sì! Domanda 1 Il dolore ai rapporti è un elemento clinico rilevante? Sì! Dal 10.5% al 21% delle donne lamenta dolore ai rapporti nel corso della vita A. Graziottin, 2012

EPIDEMIOLOGIA La dispareunia colpisce il 12-15% delle donne in età fertile e fino al 44% di quelle in post-menopausa sessualmente attive. Il vaginismo è causa di dolore nello 0,5-1% delle donne fertili e costituisce il 15-17% della popolazione trattata per dolore coitale. I disturbi sessuali non coitali sono rari.

Domanda 2 La dispareunia e il vaginismo sono due entità cliniche separate? NO, vi è un’importante sovrapposizione. Vaginismo: E’ una causa di dispareunia introitale. Nei casi più gravi è la causa principale dei matrimoni bianchi. A. Graziottin, 2012

Stadi del vaginismo Gradi: I Spasmo dell’elevatore dell’ano che scompare con la rassicurazione. II Spasmo dell’elevatore dell’ano che persiste durante la visita ginecologica. III Spasmo dell’elevatore dell’ano e tensione muscolare delle natiche e delle coscie ad ogni tentativo di visita ginecologica. IV Lieve allerta neurovegetativa, spasmo dell’elevatore dell’ano, inarcamento del dorso, adduzione delle cosce e retrazione difensiva. XO Estrema difesta neurovegetativa, con rifiuto categorico alla visita ginecologica. modified from Lamont J.A., Am.J.Obst. Gyn. 131,632,1978

ELEMENTI CHIAVE NEL VAGINISMO Arousal sistemico (attivazione neurovegetativa) Tensione muscolare Sudorazione Tachipnea e tachicardia Attitudine fobica Contrazione difensiva dell’elevatore dell’ano *spontanea, iperattività miogenica *provocata e limitata ai tentativi di penetrazione *provocata e associata ad arousal sistemico A. Graziottin, 2009, Frasson et Al, 2010, 2011

DISPAREUNIA PRIMARIA E VAGINISMO 1/3 delle pazienti con dispareunia lamenta dolore dal primo rapporto Comorbilità associate: * dolore all’inserimento del primo tampone * terapia EP prima dei 18 anni (OR 4.1) * sintomi irritativi vescicali * stipsi ostruttiva * paura del dolore al rapporto Questi suggeriscono una comorbilità con il vaginismo come fattore predisponente. A.Graziottin, Sexual Pain Disorders in Adolescents,CIC Ed , Rome, 2005 Peters et Al, 2007 Harlow et Al, 2004

Vaginismo e dispareunia Le due entità si sovrappongono parzialmente Vaginismo: * quando lieve/moderato può contribuire alla dispareunia lifelong * quando severo impedisce il rapporto * può essere un fattore predisponente per la VVS e la BPS/IC Graziottin A, 2006 Rackow BW et Al, 2009

Il dolore ai rapporti è psicologico, Domanda 3 Il dolore ai rapporti è psicologico, “tutto nella testa”? NO! Il dolore ha delle solide basi biologiche che possono essere modulate da fattori psicosessuali! A. Graziottin, 2012

DISPAREUNIA La localizzazione del dolore e il suo modo di insorgenza: sono i fattori predittivi più importanti della presenza e del tipo di causa biologica Meana M. Binik YM. et Al; J.Neural Mental Diseases 1997 Bergeron S. Binik YM. et Al. Clin. J.Pain 1997 Variabili psicosociali: non hanno valore predittivo! Meana M. Binik YM et Al; Obstet Gynecol 1997

Dolore ai rapporti (Dispareunia): tre domande di base DOVE fa male? QUANDO fa male? QUALI sono i sintomi associati? descrivere la mappa del dolore! A. Graziottin, 2004

DOVE fa male? Dolore introitale Nell’età fertile profondo Nel post-menopausa www.alessandragraziottin.it

Cause biologiche più importanti “DOVE fa male?” Cause biologiche più importanti Dispareunia introitale: A) Nell’età fertile Vulvodinia /VVS Vulvovaginite Pavimento pelvico iperatt. Episiorrafia Sindrome del nervo pudendo? Dermatosi Mutilazioni genitali B) Nella postmenopausa deficit ormoni sessuali distrofia Lichen sclerosus Sjogren S. Iatrogenica A. Graziottin, 2012

Cause biologiche più importanti “DOVE fa male?” Cause biologiche più importanti Dispareunia profonda: a)Nell’età fertile Endometriosi PID Dolore pelvico cronico Mialgia IBS/ rettocolite ulcerante Iatrogenica: parti operativi Varicocele (?) ACNES (?) b)Nella post menopausa Atrofia vaginale Iatrogenica: RT chirurgia radicale A. Graziottin, 2012

CAUSE PSICO-RELAZIONALI Mancanza di intimità emotiva Conflitti di coppia Abusi verbali e fisici Insoddisfazione sessuale Dismorfismo corporeo Abusi sessuali Inibizioni educative e/o religiose Ipervalutazione della verginità A. Graziottin, 2012

DOLORE E DEPRESSIONE LA DEPRESSIONE PEGGIORA LA PERCEZIONE DEL DOLORE IL DOLORE FISICO ED EMOTIVO E’ UN FATTORE DI RISCHIO PER LA DEPRESSIONE LA DEPRESSIONE PEGGIORA LA PERCEZIONE DEL DOLORE A. Graziottin, 2008

Dyspareunia: risk factors - a meta analysis - Pallavi Latthe et Al, Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review BMJ 332; 74-755, 2006

L’esame obiettivo è importante per la diagnosi? SI! Domanda 4 L’esame obiettivo è importante per la diagnosi? SI! Esaminare attentamente per diagnosticare l’eziologia biologica del DOLORE SESSUALE! Se il ginecologo omette l’esame obiettivo, NESSUN altro medico lo farà! A. Graziottin, 2012

Vestibolite Vulvare: eritema vestibolare & contrazione muscolare A.Graziottin, 2009

Vestibolite Vulvare: eritema vestibolare & contrazione muscolare A.Graziottin, 2009

DISPAREUNIA INTROITALE Esaminare attentamente: la vulva l’area vestibolare la regione perineale l’area perianale In condizioni statiche e dinamiche A. Graziottin, 2009

tra LUTS/LUI e disordini ESAME OBIETTIVO ACCURATO! Check for the five: La cute e la mucosa La contrazione del muscolo La mappa del dolore e il suo score Il pH e il trofismo Le infezioni A. Graziottin, 2011 COMORBIDITA’ tra LUTS/LUI e disordini da dolore sessuale sono riconosciuti nel 40% delle pazienti Graziottin, 2004; Salonia et al, 2004

Role of levator ani hyperactivity: the “myalgic pelvic floor” co-morbidity: Sexual: DYSPAREUNIA Uro-gynecologic:LUTS ! Proctologic:CONSTIPATION alerting symptoms pain at tampon insertion vaginal dryness/dyspareunia lifelong obstructive constipation irritative bladder symptoms sex-associated cystitis Bertolasi et Al, 2004; Bergeron et Al, 2001,2002 Glazer et Al, 1999; Graziottin et Al. 1999, 2004; McKay et Al, 2001, Barlow et Al, 2004, 2006, Graziottin & Giovannelli 2006 , Graziottin, 2008 A.Graziottin, 2009

EMG of levator ani in control subject Tonic activity Straining Voluntary activity EMG of levator ani in women with vaginismus and dyspareunia with VV Tonic activity Straining Voluntary activity Bertolasi, Bottanelli, Graziottin, ISSWSH 2004

PELVIC FLOOR HYPERACTIVITY AND PARADOXICAL ACTIVATION ( defined as increased motor unit potentials firing during a correct attempt of straining) Bertolasi, Bottanelli & Graziottin, ISSWSH 2004

Dyspareunia & bladder symptoms Coital pain causes: tightened defensive myalgic pelvic floor 2) reflex inhibition of periurethral vascular arousal 3) mechanical urethral trauma O’Connell et Al.Anatomical relationship between urethra and clitoris, J.Urol. 159; 1892-7,1998 D’Amati et Al Type 5 phosphodiesterase expression in the human vagina J.Urol.60 (1)191-195 2002 A. GRAZIOTTIN, 2006

key clinical message Estrogens maintain the urethral trophism and modulate the congestion of periurethral vessels to VIP mediating sexual arousal Graziottin & Grassi, 2012

MAPPA DEL DOLORE e SCORE Introitale Medio vaginale-laterale/anteriore Introitale e medio vaginale post Vaginale profonda Intensità del dolore 1-10 A.Graziottin, 2012

QUALI SONO I SINTOMI ASSOCIATI? e capire l’eziologia del disturbo. Domanda 4 QUALI SONO I SINTOMI ASSOCIATI? Con un’attenta indagine dei sintomi associati è possibile arrivare facilmente ad una diagnosi di comorbilità e capire l’eziologia del disturbo. A.Graziottin, 2012

DISPAREUNIA Quali sono i sintomi associati? Dolore con: La FRIZIONE DEI VESTITI 34.9% La STIMOLAZIONE MANUALE 46.8% L’INSERZIONE DEI TAMPONI 65.8% L’INSERZIONE DI UN DITO 72.9% URINARE DOPO IL RAPPORTO 80.7% VISITA GINECOLOGICA 90.0% Bergeron et Al, 2001 MANCANO: IBS, stipsi ostruttiva, colite ulcerosa, endometriosi, CPP A.Graziottin,2009

Latent classes of FSD by risk factors Adjusted OR (95% CI) Predictors Sexual pain disorders Arousal disorders Lower Urinary Tract Symptoms 7.61 (4.06-14.26) 4.02 (2.75-5.89) Emotional problems or stress 1.82 (1.05-3.13) 4.65 (3.22-6.71) Laumann et Al, JAMA, 1999

FSD & LUTS/UI 34/99 HSDD 34% 23/99 FSAD 23% Orgasmic disorders 11/99 11% 44/99 44% Sexual pain disorders Courtesy of Salonia A et al. Eur Urol, 2004

FSD: Dispareunia ORGASMO DISPAREUNIA VAGINISMO RISOLUZIONE & DESIDERIO SESSUALE E AROUSAL CENTRALE DISPAREUNIA VAGINISMO RISOLUZIONE & SODDISFAZIONE AROUSAL GENITALE RECETTIVITA’ ORGASMO A. Graziottin 2006

Co-morbidity in Sexual pain disorders Bertolasi, Bottanelli, Graziottin, ISSWSH, 2004

ANSIA E DEPRESSIONE Tipo di dolore Ansia Depressione Dismenorrea Non sensuality:OR=8.12 Dispareunia OR=3.23 OR=7.77 CPP OR=2.28 OR=2.69 PTSD=OR 5.47 Psychosomatic=8.01 Pallavi Latthe et Al, Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review BMJ 332; 74-755, 2006 A.Graziottin, 2006

Female Sexual Function Mood Genital feed-backs SEXUAL DESIRE & CENTRAL AROUSAL RESOLUTION & SATISFACTION GENITAL AROUSAL & RECEPTIVENESS ORGASM A. Graziottin 2011

Incidence, severity and determinants of perineal pain after vaginal delivery Perineal trauma: higher in primiparae after operative vaginal deliveries with epidural analgesia during the second stage of labour Perineal pain: 1st day 7th day Intact perineum 75% 38% First/sec.degree tears 95% 60% Episiotomy 97% 71% Third/fourth degree tears 100% 91% Macarthur & Macarthur, Am J Obstet Gynecol, 2004

Sexual function after childbirth: women’s experiences, persistent morbidity and lack of professional recognition (n= 1075) Longitudinal survey using post-natal questionnaire following discharge from hospital, at eight weeks and twelve to eighteen months postnatally Dyspareunia: 53% (569/1075) first - eight weeks after delivery; 49% (215/435 ) in the following year; Perineal pain, depression or tiredness were significantly associated to more FSD Women who breast fed had significantly less sexual desire than those who bottlefed, irrespective of tiredness and depression 7% to 13% expressed their need for help Glazener, Br.J.Hosp.Med, 1997

Introital dyspareunia in the fertile age in a 42 ys old lady Initial lichen sclerosus Conglutination of the labia Microabrasions and scratching lesions A.Graziottin, 2011

Infibulation Urethral opening Vaginal opening Courtesy of Dr. L. Catania

Laser De-infibulation Courtesy of Dr. L. Catania

A che cosa si deve pensare in primis in caso di Domanda 5 A che cosa si deve pensare in primis in caso di dispareunia profonda? Anamnesi ed esame obiettivo accurati sono essenziali per la diagnosi A.Graziottin, 2012

Cause biologiche più importanti “DOVE fa male?” Cause biologiche più importanti Dispareunia profonda: a)Nell’età fertile Endometriosi PID Dolore pelvico cronico Mialgia IBS/ rettocolite ulcerante Iatrogenica: parti operativi Varicocele (?) ACNES (?) b)Nella post menopausa Atrofia vaginale Iatrogenica: RT chirurgia radicale A. Graziottin, 2009

Dispareunia profonda nell’età fertile Esaminare attentamente: l’uretra/parete vaginale anteriore l’elevatore dell’ano e trigger points il fornice posteriore ed i legamenti utero-sacrali le regioni annessiali l’addome A.Graziottin, 2009

Endometriosis and related comorbidity! Deep dyspareunia in the fertile age Endometriosis and related comorbidity!

PAIN SYMPTOMS VARIATIONS DYSMENORRHEA NONMENSTRUAL PAIN EE+CA NETA Vercellini et Al. Clinica Ostetrica e Ginecologica “Luigi Mangiagalli”, University of Milan, Italy.

PAIN SYMPTOMS VARIATIONS PAIN SYMPTOMS VARIATIONS DEEP DYSPAREUNIA DYSCHEZIA EE+CA NETA Vercellini et Al. Clinica Ostetrica e Ginecologica “Luigi Mangiagalli”, University of Milan, Italy.

Previous Pelvic Inflammatory Disease Type of pain OR Dysmenorrhea 1.58 DEEP Dyspareunia 9.98 CPP 6.35 Pallavi Latthe et Al, Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review BMJ 332; 74-755, 2006 A.Graziottin, 2011

Domanda 6 La dispareunia introitale postmenopausale è esclusivamente in comorbilità con la secchezza vaginale ? No! L’esame obiettivo accurato è essenziale per la diagnosi A.Graziottin, 2012

Dispareunia introitale in post menopausa Esaminare accuratamente la vulva cercando: Distrofia Lichen sclerosus Cicatrici Infezioni Lesioni da grattamento Lesioni iatrogene Esiti di mutilazioni genitali Ipertono del m.elevatore A.Graziottin, 2009

Vulvo-vaginal aging after the menopause, comorbid with vaginal dryness and introital dyspareunia Vulvar aging, with reduced trophism of labia & thinning of the skin Vaginal aging Reddening of the introital mucosa after a painful intercourse with vaginal dryness The stick indicates a vaginal pH of 6.5, indicative of loss of estrogens, vaginal dryness and vulnerability to recurrent vaginitis and dyspareunia A.Graziottin, 2012 A.Graziottin, 2009

Severe vulvo-vaginal dystrophy with introital dyspareunia A.Graziottin, 2006

Introital postmenopausal dyspareunia with vulvar dystrophy PG, yrs 54 Main consulting symptoms: Itching, vulvovaginal dryness and introital dyspareunia Associated symptoms: Delayed orgasm, with diminished intensity Acquired loss of desire Mild stress incontinence A. Graziottin, 2011

Calcitonin Gene Related Peptide Vasoactive Intestinal Peptide (VIP) Substance P Calcitonin Gene Related Peptide Vasoactive Intestinal Peptide (VIP) Neuropeptidergic fibers Ad e C Courtesy of P.Teofoli, 2009

Dispareunia: comorbilità associate Urogenitali (cistiti, incontinenza da urgenza) Proctologiche (stipsi ostruttiva) Affettive (ansia e depressione) Sessuali Graziottin A. Sexual pain disorders (Dyspareunia and vaginismus) in: Porst H & Buvat J. (Eds) ISSM Standard Committee Book Standard practice in Sexual medicine, Blackwell, Oxford, UK, 2006

Establishing A Diagnosis of a Pain Disorder “I do have Pain at intercourse!” Does this distress you? Is your desire and arousal adequate? yes no No Pain Disorder Check what affects her desire and arousal yes no Check for recurrent cystitis, urge symptoms, constipation, IBS, CPP, headache, fibromyalgia Pain Disorder Associated Symptoms? Where? Superficial at Introitus Deep in the vagina Check for biological, psychosexual and sociocultural aetiology Check for Endometriosis, Pelvic inflammatory disease, chronic pelvic pain… Check for psychosocial issues Modified from FSDeducation.eu

Conclusioni parte 1a Le sindromi dolorose genitourinarie e sessuali: hanno precise cause biologiche, mediche possono essere peggiorate da cause psicosessuali Sono associate a importanti comorbilità Vanno curate dal punto di vista medico e psicosessuale A.Graziottin, 2012

Parte seconda La verità, vi prego, sull’amore W. Auden

L’amore non è onnipotente Non si può chiedere all’amore di guarire una frattura, una carie, una peritonite o un cancro Non si può rimproverarlo se non lo fa Né si può assumere che “non è vero amore” se non guarisce una malattia solidamente biologica Perché in caso di dolore ai rapporti ci si aspetta che l’amore debba essere terapeutico e, se il problema non si risolve, si invita la donna a cambiare partner? A.Graziottin, 2012

1. L’amore può essere co-terapeutico se: Si spieghi bene al partner che il dolore ha precise cause fisiche, ha un nome, una prognosi e potrà guarire purché lo si affronti con competenza clinica, pragmatismo e seria presa in carico del problema e delle sue comorbilità. Che la frustrazione del desiderio, la collera, la rabbia, la sensazione di rifiuto sono comprensibili. Possono essere trasformati in energia positiva quando l’obiettivo è chiaro e il percorso ben segnato A.Graziottin, 2012

2. L’amore può essere co-terapeutico se: Si incoraggia la coppia a un’intimità non penetrativa, mentre si porta avanti la terapia. Se il partner è gentile e motivato, e la donna è d’accordo, gli si può insegnare lo stretching come “co-terapeuta” a casa Si valorizza il sentimento che li tiene uniti, che ha consentito di affrontare la frustrazione e il dolore di mesi e anni, vedendolo come forza e sorgente di energia “co-terapeutica” A.Graziottin, 2012

Grazie per l’attenzione Titolo Grazie per l’attenzione www.alessandragraziottin.it