Dott.ssa Elisabetta Muccioli ECG IN PEDIATRIA Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli ETA’ PEDIATRICA NEWBORN : prime 4 settimane di vita INFANT : 1 mese – 12 mesi TODDLER - LITTLE CHILD : 1 – 8 anni CHILD : età > 8 anni ADOLESCENT : 12 – 16 anni Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli ECG in età pediatrica Identica metodologia e stessi principi di base rispetto all’ECG dell’adulto, ma… … alcune caratteristiche peculiari…. “… ECG deve essere considerato uno strumento che si inserisce all’interno di un percorso diagnostico…” (Prof. Bonvicini) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli ECG ECG è la registrazione dell’attività elettrica del cuore Tale registrazione avviene da 12 punti di vista diversi (gli elettrodi) Quindi ECG è la rappresentazione delle quattro cavità cardiache Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli Normali vie di conduzione cardiaca: Impulso elettrico si forma nel Nodo Seno-Atriale Depolarizzazione atriale Propagazione dell’impulso attraverso il Nodo Atrio-Ventricolare, il Fascio di Hiss, le Branche dx. e sx, e la Rete del Purkinje Depolarizzazione ventricolare Ripolarizzazione ventricolare in fase precoce e fase tardiva ONDA P INTERVALLO PR COMPLESSO QRS TRATTO ST ONDA T Dott.ssa Elisabetta Muccioli

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Dott.ssa Elisabetta Muccioli ELETTRODI CARDIACI Sono dispositivi sensibili che registrano l’attività elettrica a loro sottostante. Quando un impulso elettrico si allontana dall’elettrodo l’ECG lo registra come un’onda negativa (verso il basso), se si avvicina come un’onda positiva (verso l’alto) Registrano l’attività elettrica vettoriale e l’elettrocardiografo la converte in onde  è come posizionare tante macchine fotografiche in angolazioni tridimensionali diverse Posizionamento: Dott.ssa Elisabetta Muccioli

POSIZIONAMENTO DEGLI ELETTRODI Derivazioni bipolari degli arti Rosso : braccio/polso destro Nero : gamba/caviglia destra Verde : gamba/caviglia sinistra Giallo : braccio/polso sinistro IMP posizionarli almeno a 10 cm di distanza dal cuore D1, D2, D3 Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli Braccio destro è sempre + Gamba sinistra è sempre + Si viene così a creare il triangolo di Einthoven Triangolo  che può essere trasformato in un sistema TRIASSIALE (vedi dopo) NB Considerando l’altezza delle onde vale il principio per cui Fisiologicamente: DI + D III = D II Dott.ssa Elisabetta Muccioli

POSIZIONAMENTO DEGLI ELETTRODI DERIVAZIONI UNIPOLARI aVR = braccio destro aVL = braccio sinistro aVF = piede sinistro aVR + aVL + aVF = 0 aVL -30° aVR -150° aVF +90° Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli SISTEMA ESASSIALE Dott.ssa Elisabetta Muccioli

DERIVAZIONI PRECORDIALI Dott.ssa Elisabetta Muccioli

PARAMETRI DA CONSIDERARE RITMO FREQUENZA ASSE ELETTRICO INTERVALLI : PR, QRS, QT MORFOLOGIA QRS RIPOLARIZZAZIONE : ST, T SEGNI PARTICOLARI : infarto, ipertrofia VALUTA PER PRIME LE DERIVAZIONI D2 E V5 soprattutto per calcoli dei tratti tra le onde Dott.ssa Elisabetta Muccioli

CICLO CARDIACO NORMALE Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli RITMO Normali vie di conduzione cardiaca: Nodo SA Depolarizzazione atriale attraverso il Tratto internodale Anteriore, Medio, Posteriore e fascio interatriale di Bachmann Nodo AV (quando l'impulso atriale raggiunge il nodo AV si genera una pausa identificata dall'isoelettrica “vera” situata tra l'onda P ed il complesso QRS) Fascio di His Branche dx. e sx Fibre del Purkinje Depolarizzazione ventricolare Dott.ssa Elisabetta Muccioli

ANATOMIA ED ELETTROFISIOLOGIA DEL SISTEMA DI CONDUZIONE CARDIACO Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli RITMO in ECG Il complesso QRS è prodotto dalla sola depolarizzazione ventricolare, il passaggio dell'impulso elettrico attraverso il nodo AV, il fascio di His e le branche dx. e sx. non viene registrato dall'ECG. Le principali anomalie del ritmo cardiaco possono essere “smascherate” verificando i seguenti elementi: Regolare distanza tra uno stesso tipo di onde (P e QRS) Presenza dell'onda P prima di ogni QRS e sua morfologia Presenza del complesso QRS dopo ogni onda P e sua morfologia Intervallo P-R Ampiezza QRS Dott.ssa Elisabetta Muccioli

RITMO RITMO SINUSALE NON SINUSALE Ogni P è seguita dal QRS Asse della P è compreso tra + 0° e +90° (la P sinusale è diretta a sinistra e in basso) Onda P non sinusale: Cause: Aritmia (ritmo atriale ectopico, ritmo giunzionale) Cardiopatia strutturale (isomerismo destro, isomerismo sinistro, situs inversus) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli Una P non sinusale … Isomerismo destro (2 NSA): l’asse della P dipende da quale nodo detta il ritmo (tra 0° e 180°; + o - in DI) Isomerismo sinistro (manca il nodo del seno): P sicuramente ectopica (atriale basso o giunz) Situs inversus (asse + 120°, - in DI +in aVF) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli ISOMERISMO DX Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli ISOMERISMO DX 2 giorni dopo Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli D.G. situs inversus, destrocardia, VDDU Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli … ATTENZIONE !!!!! Dott.ssa Elisabetta Muccioli

…verifica la posizione degli elettrodi … Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Principali anomalie del ritmo cardiaco L'assenza dell'onda P indica la sussistenza di un pacemaker ectopico localizzato distalmente rispetto al distretto atriale. La morfologia variabile dell'onda P indica, invece, la scarica di impulsi provenienti da focolai atriali diversi (pacemaker migrante); l'attivazione rapida continua e disorganizzata di questi multipli focolai atriali genera la Fibrillazione atriale. L'assenza del QRS dopo un'onda P indica uno stimolo non condotto a livello ventricolare. La morfologia anomala del complesso QRS identifica un impulso di depolarizzazione ventricolare originato a livello di un focolaio ectopico ventricolare che non segue l'abituale sistema di conduzione ventricolare (fascio di His, branche dx e sx…) decorrendo in modo rallentato. Si genera in questo caso un PVC (Premature Ventricular Contraction) caratterizzato da un complesso QRS più alto e profondo (slargato) in conseguenza di una depolarizzazione ventricolare (dx e sx) che si realizza in modo non contemporaneo. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Principali anomalie del ritmo cardiaco Un intervallo maggiore di 0.2 sec. (ovvero 5 mm.) indica la presenza di un blocco AV di vario grado. Un QRS di durata superiore a 0.12 sec. (ovvero 3 mm.) indica la presenza di un blocco di branca. Per localizzarne la sede andranno valutate le derivazioni toracice dx. (V1 e V2) e sx. (V5 e V6) alla ricerca di un QRS con doppia onda positiva R-R' che identifica la mancanza di depolarizzazione sincrona tra i due ventricoli. La camera corrispondente alla branca “bloccata” si depolarizza in ritardo poiché l'impulso verrà condotto solamente attraverso il miocardio controlaterale. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli 1) PVC - l secondo complesso QRS si presenta slargato e più profondo rispetto al precedente. Peraltro, l'assenza dell'onda P prima del PVC suggerisce l'evidenza di una extrasistole ventricolare 2) Blocco di branca Dx; l'aspetto R-R' si identifica nelle derivazioni di dx 3) Blocco di branca Sx; l'aspetto R-R' si identifica nelle derivazioni di sx. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli FREQUENZA CARDIACA FC nel neonato a riposo : 90 – 180 bpm Durante il pianto : 150 –230 bpm Aumenta nel I mese di vita, picco fra I e II mese (120-180 bpm), poi si riduce progressivamente : 90-150 bpm a 1 anno 60-130 bpm a 8 anni, 60-120 bpm a 16 anni Da modificazioni intrinseche del Nodo del Seno Atriale In condizioni normali il nodo del seno (SA) agisce da pacemaker e regola la frequenza cardiaca entro i range fisiologici Quando il SA impone un ritmo cardiaco inferiore o superiore alle frequenze fisiologiche per età si parla rispettivamente di bradicardia o tachicardia sinusale Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli TACHICARDIA FC > 98 ° percentile FC > 166 bpm (I settimana di vita) FC > 180 bpm (I mese di vita) FC > 150 bpm (I anno di vita) Generalmente tachicardia sinusale : FC < 220 bpm (I anno di vita) FC < 180 bpm (1-8 anni di vita) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli BRADICARDIA FC < 2 ° percentile FC < 90 bpm (I settimana di vita) FC < 100 bpm (I mese di vita) FC < 90 bpm (I anno di vita) NB: valore medio dei cicli di 2 atti respiratori La variabilità dell’intervallo R-R con morfologia dell’onda P costante è normale ( aritmia fasica respiratoria) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli BRADICARDIA Neonato < 100bpm (sveglio) 1-3 anni < 90 3-9 anni < 60 9-16 < 50 ATTENZIONE: ! Extra atriali bloccate ! QT lungo ! BAV Fare striscia di ECG lunga Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli  FREQUENZA Se viene meno l'attività di pacemaker del SA, altre zone del cuore (pacemaker ectopici) possono vicariare la funzione del SA imponendo, però, una frequenza differente a seconda della loro collocazione: Focolaio ectopico atriale: 60-80/min Focolaio ectopico giunzionale: 40-60/min Focolaio ectopico ventricolare: 20-40/min Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli  FREQUENZA Una tecnica molto rapida per identificare “grossolanamente” la frequenza in un tracciato ECG consiste nel localizzare una onda R che cade a livello di una linea marcata in neretto e successivamente attribuire agli spazi che la separano dalla successiva onda R, demarcati sempre dalle linee in neretto (distanti 5 mm), la seguente sequenza di frequenze: 300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50 Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli ASSE ELETTRICO L'asse cardiaco corrisponde alla direzione della depolarizzazione; sommando tutti i singoli vettori parziali della depolarizzazione ventricolare si ottiene il “vettore medio del QRS” che rappresenta la direzione globale della depolarizzazione ventricolare. Nel neonato l’asse QRS è diretto a destra in modo fisiologico In altro decorre verso il basso e a sinistra Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli ONDA P L’ampiezza dell’onda P è l’unico parametro ECG che non mostra sostanziali modificazioni con l’età 50 ° p 1,4 – 1,9 mm 98 ° p 2,4 – 2,9 mm La durata aumenta progressivamente dalla nascita all’adolescenza 50 ° p 50 msec. (80 msec. 12 - 16 anni) 98 ° p 65 msec. (95 msec. 12 - 16 anni) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

INGRANDIMENTO ATRIALE DX Stessi criteri validi per l’adulto : Ampiezza in II > 2,5 mm Ampiezza della deflessione positiva in V1 o V2 > 1,5 mm NB: generalmente condizioni che aumentano la pressione atriale dx (SPO-TDF-AT-Ebstein) Ampiezza della deflessione negativa in V1 > 1 mm2 Onda P notched in II di durata > 95 ° p NB : DIV-PDA-Finestra aopo-Truncus-RVPAT SM, CMP Cardiopatie con atrio dx gigante Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli INTERVALLO PR Si riduce progressivamente nel I mese di vita (fattori autonomici), poi aumenta progressivamente (aumento della massa atriale) I settimana di vita : 80 –160 msec. I mese di vita : 70 –140 msec. I anno di vita : 80 –150 msec. P-R breve + onda delta: Preeccitazione Ventricolare - WPW - Ebstein, atresia tricuspidale, trasposizione vasi congenitamente corretta, ventricolo dx a doppia uscita, CMPH, rabdomioma/mase miocardiche P-R lungo: blocco AV I grado - cardiopatie congenite: DIA I o II, DIV inlet, Ebstein, trasposizione vasi congenitamente corretta, cardiomiopatia dilatativa - secondario: miocarditi, farmaci, elettroliti… Dott.ssa Elisabetta Muccioli

PRE-ECCITAZIONE VENTRICOLARE PR breve per età ………..< 80 msec. Onda δ QRS allargato per età ….> 80 msec. alterazioni secondarie ripolarizzazione Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli QRS ASSE DURATA MORFOLOGIA NB . Prevalenza ventricolare destra fisiologica … !!! Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli ASSE QRS Neonato a termine : diretto nel quadrante inferiore-dx + 60 ° - + 200° ( mediana 135 ° ) prevalenza dx fisiologica Neonato pretermine : diretto più a sn e posteriormente + 65 ° - + 174° ( mediana 110 ° ) NB: il rapporto massa LV/RV è : > 1 per EG < 30 sett 1 alla 35 sett 0,8 alla 40 sett 1,5 al 1° mese (asse + 110° ) 2 al 6° mese (asse < + 90° ) Raggiunge il valore dell’adulto (2,5) entro l’anno di vita Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli ECG normale NEONATO Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli ECG normale LATTANTE Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli L’ asse del QRS è compreso tra 60° e 160° : Deviazione assiale sinistra si può trovare in canale atrio-ventricolare, DIA ostium I, DIV inlet, atresia tricuspidale Iperdeviazione assiale destra si può trovare in Tetralogia di Fallot, stenosi polmonare, trasposizione grossi vasi, Noonan L’asse della T è compreso tra 0° e 90: se l’angolo tra l’asse del QRS e della T è > 90° sospettare sovraccarico ventricolare Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli DURATA QRS Graduale aumento dalla nascita all’adolescenza I anno di vita : 20 – 80 msec. (50 msec.) Dopo i 12 anni : 30 – 90 msec. (70 msec.) Quindi se < 80 msec. è sempre normale! Può essere aumentato in caso di disturbi della conduzione, preeccitazione, ipertrofia ventricolare, alterazioni metaboliche, farmaci … L’ampiezza del QRS è influenzata dalla massa cardiaca, la posizione cardiaca, la massa corporea e l’impedenza tissutale La morfologia del QRS dipende dal rapporto tra la massa del VDx e del VSn, la loro posizione relativa ed eventuali disturbi della conduzione o preeccitazione Derivazioni clou sono le precordiali destre ( V3R, V1), una precordiale sinistra e due periferiche Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli MORFOLOGIA QRS Q nelle precordiali sn e nelle derivazioni inferiori - durata < 20 msec. - profondità < 6 mm in V6, 8 mm in III NB: laterale alto coronaria anomala, CMPH, Kawasaki, Duchenne precordiali dx ipertrofia vdx, TccGV, cuore univentricolare Q profonde nelle precordiali sn ( > 30 msec., > 6 – 8 mm) ipertrofia vsn, coronaria anomala, Kawasaki, Duchenne Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli R prominenti nelle precordiali dx R in V1 5 - 22 mm (1° mese) —> 2 - 21 mm (12° mese) S in V1 0 - 22 mm (1° mese) —> 1 - 18 mm (12° mese) S profonde nelle precordiali sn S in V6 0 - 10 mm (1° mese) —> 0 - 7 mm (12° mese) R in V6 0 - 18 mm (1° mese) —> 6 - 28 mm (12° mese) R/S in V1 sempre > 1 (può arrivare a 10!) Frequente rilievo di onda R o S notched Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli

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Dott.ssa Elisabetta Muccioli Pattern RSR’ : prevalenza 5 % nei bimbi < 5 anni Ampiezza QRS < 98 ° p + 10 msec. Ampiezza R’ in V1 < 15 mm (età < 1 anno) < 10 mm (età > 1 anno) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

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Dott.ssa Elisabetta Muccioli TRATTO S-T SOTTOSLIVELLAMENTO in più derivazioni sofferenza ipossica neonatale persistenza della circolazione fetale (ip.po.persistente) sovraccarico SOPRASLIVELLAMENTO ripolarizzazione precoce, pericardite, iperkaliemia, emorragia intracranica… Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli ONDA T ONDA T in V1: è positiva nel neonato, si inverte entro 48 ore – 7 giorni, resta negativa fino a 7 anni talora negativa fino all’età adulta (persistenza “juvenile pattern”) accettabile un’inversione fino a V4 NB: T positiva nelle precordiali dx in soggetti < 7 anni indica ipertrofia ventricolare dx!!! Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli IVDX Criteri di voltaggio ampiezza R in V1 o S in V6 > 98° p (R > 22 mm o S > 10 mm) e R/S in V1 > 98° p o R/S in V6 < 2° p Ritardo della conduzione ventricolare dx rSR’ in V1 con durata del QRS normale ma ampiezza R’ > 98° p (22 mm) qR in V1 ampiezza R > 98° p (22 mm) NB: onde q profonde con piccole R sospetta TccGV Onda T positiva fra 7 giorni e 7 anni Deviazione assiale dx, sovraccarico vdx, deflessione intrinsecoide V1 e V4R > 30 msec… Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli Variazioni dell’onda T in funzione dell’ipertrofia del VDx V1 Regola empirica: PVDx = onda R in mm X 5 ( valida solo in presenza di ipertrofia) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli STENOSI POLMONARE VALVOLARE Correlazione gradiente al cateterismo ed ECG 60 mmHg 50 mmHg 40 mmHg 0.7 mV 2.3 mV 2.8 mV F.A.5m A.N. 3m F.M. 4m PVDx Eco 130mmHg Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli IVSN Criteri di voltaggio ampiezza R in V6 o S in V1 > 98° p (R > 18 mm a 1 mese, 28 mm 1 anno, 31 mm 5 anni o S > 22 mm) o della loro somma (R + S > 29 mm) Q in campo inferolaterale Q > 98 ° p (> 8 mm in III, > 6 mm in V6) o assenza Q in V6 (severa ipertrofia SIV, BBsn incompleto) Sovraccarico ST sottolivellato e onde T invertite nelle precordiali sn Deviazione assiale sin; ritardo deflessione intrinsecoide; impegno atriale sinistro… Ex: SAO, COAO, DIV, PDA, IM, IAO,… Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli Stenosi aortica severa neonatale Dott.ssa Elisabetta Muccioli

IPERTROFIA BIVENTRICOLARE 1) Presenza dei criteri di ipertrofia per entrambi i ventricoli 2) Voltaggio delle derivazioni precordiali apicali ( V4) > 98° R+S da 1 g- 6 m > 52 mm; dopo 1 a > 55 mm 3) Segno di Katz- Wachtel : RS equifasico ed ampio, descritto inizialmente in DIV grandi Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli 3 mesi, ampio DIV , scompenso Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli BLOCCO DI BRANCA Ritardo conduzione intraventricolare durata QRS > 98° p (23 – 76 msec.in V5) senza criteri morfologici di BBdx o BBsn BB incompleto 98° p < durata QRS < 98° p + 20 % e criteri morfologici di BBdx o BBsn BB durata QRS > 98° p + 20 % Dott.ssa Elisabetta Muccioli

INTERVALLO Q-T Formula di Bazett : QT misurato Si misura in D2 QT corretto per la frequenza :normale < 440 ms Formula di Bazett : QT misurato R-R Fisiologico allungamento nel 2° mese di vita poi progressivo accorciamento fino al 6° mese (con ritorno a valori neonatali) Dott.ssa Elisabetta Muccioli