“Le pagine della nostra vita” di Nicholas Sparks DEMENZA “È una malattia desolata, vuota e arida come il deserto. Un ladro di cuori e di anime e di memorie” “Le pagine della nostra vita” di Nicholas Sparks

DEMENZA “Sindrome clinica caratterizzata da perdita delle funzioni cognitive, tra le quali invariabilmente la memoria, di entità tale da interferire con le usuali attività sociali e lavorative del paziente”. Geldemacher DS N. Engl J Med

Jean Etienne Dominique Esquirol (1772 – 1840) Il demente è un ricco diventato povero”

DEMENZE: EPIDEMIOLOGIA Crescente aumento a causa del trend demografico > 5% nei soggetti dai 65 anni Prevalenza > del 40% dopo gli 85 anni

DEMENZE: CLASSIFICAZIONE Corticali: alterazioni delle funzioni simboliche, della memoria e deficit del pensiero astratto Sottocorticali: rallentamento dei processi cognitivi e psicomotori, apatia Primarie Secondarie

Demenze primarie o degenerative Malattia di Alzheimer-Perusini Demenze fronto-temporali e malattia di Pick Demenze a corpi di Lewy Degenerazione del lobo frontale

Demenze secondarie o non Alzheimer D. Vascolari (multinfartuale, da infarti singoli, da coinvolgimento di piccoli vasi, da ipoperfusione, da emorragia, genetiche) D. da Malattie Degenerative del S.N.C. (M. di Parkinson, Corea di Huntigton, PSP, Epilessia Mioclonica Progressiva) D. Endocrine e Metaboliche (Epatica, Uremica, Ipotiroidismo, Ipertiroidismo, Malattia di Addison, Ipoparatiroidismo, MLD) D. Carenziali (Alcolica, S. di Wernicke-Korsakoff, Pellagra, Deficienza di Vitamina B12 e Folati) D. da Agenti Tossici (metalli pesanti, monossido di carbonio, piombo, arsenico, manganese, alluminio, farmaci) D. da Neoplasie Cerebrali D. da Idrocefalo Normoteso D. da Trauma Cranici (ematomi, emorragie, ipossia, encefalo-patia cronica dei pugili) D. da infezioni (HIV, CJD, altre infezioni da Prioni, meningiti croniche, encefaliti, SM)

Demenza vascolare DEMENZA MULTINFARTUALE DEMENZA DA MALATTIA DEI PICCOLI VASI DEMENZA DA SINGOLI INFARTI STRATEGICI DEMENZA DA IPOPERFUSIONE ??

VaD DSM IV ICD 10 ADDTC NINDS DEFICIT COGNITIVI (MEMORIA, CAPACITÀ STRA-TEGICHE, FLESSIBILITÀ MENTALE) ASSOCIATI AD UN QUADRO CLINICO E NEURORADIOLOGICO SUG-GESTIVI DI MALATTIA CEREBROVASCOLARE, POS-SIBILMENTE TEMPORALMENTE CORRELATI.

CRITERI NINDS - AIREN per VaD COMPROMISSIONE DELLE ATTIVITÀ QUOTIDIANE - memoria e almeno altre due funzioni cognitive MALATTIA CEREBROVASCOLARE - segni focali - neuroimaging (almeno una lesione alla TC) RELAZIONE TEMPORALE CON LO STROKE - entro tre mesi dallo stroke - deterioramento improvviso o “a gradini”

Evoluzione del concetto di D. Vascolare Demenza aterosclerotica Binswanger, 1894 Psicosi arteriosclerotica Roth, 1955 Demenza multi-infartuale Hachinski, 1974 Demenza Vascolare ICD-10, 1993 DSM-IV, 1994 “Deterioramento cognitivo su base vascolare” Hachinski VC. Neurology, 1993

Demenza Vascolare - Fattori di rischio Età avanzata Ictus Ipertensione Patologie cardiache (coronaropatia, FA) Diabete Fumo Iperlipemie Iperomocisteinemia

Demenza Vascolare - Fattori Genetici Presenza di un Allele 4 nell’APO-E CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy) - Cromosoma 19q 12 / Gene Notch 3 - deficit cognitivo - esteso e diffuso danno della sostanza bianca con infarti sottocorticali

Demenza da Idrocefalo Normoteso Disturbi della marcia (segno costante e precoce) Incontinenza sfinterica (tardiva ed incostante) Deterioramento cognitivo di tipo frontale (né grave, né precoce) Dilatazione ventricolare specie dei corni frontali Causato da patologie che interferiscono con la circolazione del liquor cerebrospinale Terapia chirurgica (non sempre regressione della sintomatologia)

Alois Alzheimer (1864 - 1915) 1906 – Tubinga: Congresso della Società degli Psichiatri Tedeschi del sud-ovest “Una caratteristica malattia della corteccia cerebrale” Descrisse il caso di una donna di 51 anni con progressivo declino cognitivo e deliri. All’esame autoptico: atrofia cerebrale “presenza di neurofibrille aggrovigliate” “su tutta la corteccia di un gran numero di foci di deposito di una peculiare sostanza”

Gaetano Perusini (1879-1915) 1910 – Osservazioni istologiche e cliniche in alcune malattie psichiatriche degli anziani. Descrisse quattro casi clinici degenerazione neurofibrillare placche

Malattia di Alzheimer “Patologia degenerativa con decorso caratterizzato da un prevalente ed iniziale deficit di memoria che si accompagna ad impoverimento delle funzioni cognitive quali: linguaggio, orientamento, abilità visuo-spaziali, capacità di astrazione e problem solving, prassia.“ DSM IV

Demenza di Alzheimer: neuropatologia Degenerazione neurofibrillare Marcata e diffusa atrofia corticale a partenza temporo-frontale Placche senili Amiloidosi vascolare cerebrale

Demenza di Alzheimer: neuropatologia Proteina Precursore dell’Amiloide Placche senili: β amiloide APP Ammassi neurofibrillari: Amiloidosi vascolare cerebrale: accumuli di neuriti distrofici ricchi di proteina τ iperfosforilata (o grovigli neurofibrillari) angiopatia da infiltrazione delle pareti dei piccoli e medi vasi cerebrali

Fattori di rischio dell’Alzheimer Età XXX Sesso XX Familiarità XXX Allele ε4 dell’ApoE XXX Traumi cranici X Educazione X Trisomia 21 XX Età avanzata dei genitori X Esposizione ad alluminio X

Progressione gerarchica della sintomatologia nell’Alzheimer Fase iniziale perdita di interessi con anedonia minimo disorientamento temporale difficoltà nel ricordare eventi recenti difficoltà a trovare le parole aprassia costruttiva per disegni tridimensionali ansia/depressione/negazione di malattia assenza di alterazioni motorie

Progressione gerarchica della sintomatologia nell’Alzheimer Fase intermedia chiaro disturbo del linguaggio (parafasie, anomie, circumlocuzioni) aprassia: costruttiva, ideo-motoria, dell’abbigliamento alterazioni comportali(deliri, allucinazioni, wandering) segni extrapiramidali

Progressione gerarchica della sintomatologia nell’Alzheimer Fase terminale mutismo bradicinesia, crisi epilettiche perdita dell’autosufficienza incontinenza sfinterica

Disturbi comportamentali nell’Alzheimer Sintomi non cognitivi Psicosi (deliri paranoidei,allucinazioni) Alterazioni dell’umore (depressione, euforia,labilità emotiva) Sintomi neurovegetativi (alterazioni del ritmo sonno-veglia, dell’appetito, del comportamento sessuale) Disturbi dell’affettività psico-motoria (vagabondaggio, affaccendamento afinalistico, acatisia) Agitazione (aggressività verbale o fisica, vocalizzazione persistente) Alterazioni della personalità (indifferenza, apatia, disinibizione, irritabilità)

Percorso diagnostico per la diagnosi di demenza di Alzheimer Prima fase - Fase di screening anamnesi mirata esame obiettivo mirato test di laboratorio: esami ematologici di routine, sierodiagnosi per lue,funzionalità tiroidea Rx Torace Elettroencefalogramma

Prima fase - Fase di screening Valutazione funzionale SCALA PER LA VALUTAZIONE DELLE INSTRUMENTAL ACTIVITY OF DAILY LIVING (Lawton et al, 1969) capacità di usare il telefono fare acquisti preparazione del cibo governo della casa biancheria mezzi di trasporto responsabilità nell’uso dei farmaci capacità di maneggiare il denaro

Prima fase - Fase di screening - Valutazione cognitiva

Seconda fase - Fase di conferma diagnostica MRI di soggetto normale Vs M. di Alzheimer

Seconda fase - Fase di conferma diagnostica PET Scan di soggetto normale Vs M. di Alzheimer

Terapia farmacologica dell’Alzheimer Inibitori delle colinesterasi (Donepezil, Rivastigmina, Galantamina) Farmaci antiglutamatergici che interferiscono sulla eccitotossicità cerebrale (Memantina) Neurolettici per i disturbi comportamentali

Terapie sperimentali dell’Alzheimer Inibitori della β- e γ-secretasi Immunoterapie: vaccini alla Aβ, anticorpi contro la Aβ Inibitori della fibrillazione della Aβ: antagonisti dei glicosaminoglicani e chelanti degli ioni Rame e degli ioni Zinco Farmaci anti-tau Farmaci anti-infiammatori: FANS Farmaci ipocolesterolemizzanti: statine Estrogeni Antiossidanti Trapianto eterologo di cellule staminali

Demenza da corpi di Lewy Circa 15-25% delle demenze nelle casistiche autoptiche Atrofia lobare fronto-temporale Presenza corticale e sottocorticale dei corpi di Lewy (inclusioni intracitoplasmatiche neuronali sferoidali ed eosinofili della proteina α-sinucleina)

Demenza da corpi di Lewy Demenza precocemente associata a sintomi psichici (allucinazioni) Segni extrapiramidali Frequenti cadute ed episodi sincopali Fluttuazioni della sintomatologia con intervalli lucidi Scarsa responsività (spesso peggioramento) alla terapia con neurolettici Buona responsività agli inibitori delle colinesterasi, variabile alla L-dopa.

Demenze fronto-temporali Spettro di disturbi demenziali accomunati da danno degenerativo frontale e temporale, con conseguente atrofia, talora asimmetrica. Comprendono: - demenza fronto-temporale propriamente detta - malattia di Pick - afasia primaria progressiva - aprassia progressiva con demenza - demenza semantica, demenza a carattere familiare associata a malattia del sistema extrapiramidale o del motoneurone.

Demenze fronto-temporali 10-15% di tutte le demenze (1/4 delle forme ad esordio presenile) Età d’esordio: 50-70 anni, > F. Spesso legata a fattori di tipo ereditario (soprattutto legate al gene della proteina Tau, cr 17). Scarse lesioni specifiche tipiche della demenza di Alzheimer. A volte sono presenti alterazioni specifiche (corpi e cellule di Pick).

Demenze fronto-temporali Manifestazioni cliniche Costante presenza di disturbi comportamentali: apatia, aggressività, indifferenza affettiva, disinibizione, stereotipie, iperoralità, con assenza di insight. Deterioramento cognitivo (attenzione, funzioni verbali ed esecutive, working memory). L’apprendimento, le abilità visuo-spaziali e la memoria episodica sono relativamente preservate in fase iniziale. Frequente coinvolgimento extrapiramidale o del neurone di moto

Demenze fronto-temporali Terapia Controllo dei sintomi non cognitivi: neurolettici atipici, antidepressivi. Inibitori dell’AchE: non sempre utili.

Assistenza nella disabilità correlata alla demenza Norme per una corretta conversazione con il paziente affetto da demenza (Ostuni E, 1986) Adottare un atteggiamento rassicurante e rispettoso Non interrompere bruscamente il dialogo Riassumere frequentemente gli elementi principali del discorso Fornire suggerimenti e facilitazioni al paziente quando “non trova la parola” Evitare frasi astratte e metafore Evitare domande aperte, offrendo risposte limitate Usare frasi brevi Parlare lentamente Evitare conversazione in ambienti con altri stimoli distraenti

Complesso Parkinson-Demenza Fino al 30% dei pazienti parkinsoniani sviluppa demenza, i cui sintomi compaiono dopo i sintomi motori L’incidenza di demenza nei parkinsoniani è 6 volte superiore rispetto al resto della popolazione La demenza presenta caratteristiche cliniche e patologiche simili alla DLB

Complesso Parkinson-Demenza Manifestazioni cliniche Deterioramento delle funzioni esecutive e dell’attenzione Bradifrenia Deterioramento delle funzioni visuospaziali Deterioramento della fluenza verbale Alterazioni della personalità Disturbi comportamentali (apatia, depressione, psicosi, allucinazioni) Disturbi del sonno Perdita dell’autonomia

Complesso Parkinson-Demenza Terapia Ridurre, se possibile, i dopaminoagonisti e la levodopa DETERIORAMENTO COGNITIVO: inibitori dell’AchE DEPRESSIONE: antidepressivi triciclici, SSRI DISTURBI PSICOTICI: antipsicotici atipici (olanzapina, risperidone, quetiapina, …) NB: attenzione all’ipersensibilità ai neurolettici!

Quando trattare il paziente e dove Domicilio e centri diurni nelle fasi lievi-moderate Strutture di accoglienza nella fase grave Caregiver Burden Dal 30 al 50% dei caregiver soffrono di depressione e disturbi affettivi (Shulz R Gerontology 1995)