PANCREATITE ACUTA Università degli Studi di Catania Cattedra di Chirurgia Generale U.O. di Chirurgia Laparoscopica Policlinico “G. Rodolico “ di Catania Direttore: Prof. V. Minutolo

PANCREATITE ACUTA Definizione anatomo-patologica Infiammazione della ghiandola pancreatica caratterizzata da edema interstiziale ed infiltrato infiammatorio; tale quadro può evolvere verso la necrosi cellulare Definizione clinica E’ un processo infiammatorio acuto del pancreas,con coinvolgimento variabile di tessuti regionali o di organi a distanza , che si manifesta con quadri anatomo-patologici e clinici diversi accomunati dalla stessa base fisiopatologica

PANCREATITE ACUTA

PANCREATITE ACUTA Inizi ‘900: Opie mette in evidenza l’associazione tra colelitiasi e P.A. Dal 1917 l’alcool viene considerato un sicuro fattore eziologico di P.A.

PANCREATITE ACUTA “… la più terribile di tutte le calamità che possano coinvolgere i visceri addominali. L’insorgenza improvvisa, l’illimitata agonia e la conseguente mortalità la rendono la più formidabile delle catastrofi …” Moynihan, 1925

Dati epidemiologici e clinici PANCREATITE ACUTA Dati epidemiologici e clinici Progetto informatizzato AISP (ProInfAISP) 37 Centri sul territorio nazionale - 1005 casi di P.A. Letteratura

PANCREATITE ACUTA MALATTIA RARA 1.000 casi/1.000.000 ab. 1% delle patologie infiammatorie MALATTIA PROBLEMATICA Approccio diagnostico “ prognostico “ terapeutico +/- MORBILITA’ – MORTALITA’ Riconoscimento precoce Trattamento adeguato +/- MORBILITA’ – MORTALITA’ Riconoscimento precoce Trattamento adeguato

Classificazione di Beger ( 1991 ) PANCREATITE ACUTA Classificazione di Beger ( 1991 ) pancreatite interstiziale ( edematosa ) pancreatite necrotizzante ( sterile o infetta ) pseudocisti ascesso pancreatico

PANCREATITE ACUTA Classificazione di Atlanta ( 1993 ) Edematosa MAP (Mild Acute Pancreatitis) = 80 % Decorso clinico favorevole per autolimitazione Guarigione rapida Restitutio ad integrum Edematosa SAP (Severe Acute Pancreatitis) = 20 % Decorso clinico sfavorevole Complicanze sistemiche (MOF) Complicanze locali (sovrinfezione) Mortalità = 25-30 % Necrotico-emorragica J.L. Frossard et al.: Acute pancreatitis Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):143-52.

Classificazione di Atlanta ( 1993 ) PANCREATITE ACUTA Classificazione di Atlanta ( 1993 ) pancreatite acuta lieve ( edema interstiziale) pancreatite acuta grave raccolte liquide acute necrosi pancreatica pseudocisti acuta ascesso pancreatico

Pancreatite acuta lieve E’ caratterizzata da minime alterazioni d’organo e si autolimita Manifestazioni cliniche : il digiuno e la somministrazione parenterale di liquidi ed elettroliti inducono la rapida remissione dei sintomi Anatomia patologica : edema interstiziale. Presenza o meno di necrosi del grasso peripancreatico

Pancreatite acuta grave E’ associata ad insufficienza d’organo e/o complicanze locali quali necrosi, ascessi o pseudocisti Manifestazioni cliniche : dolore, difesa e distensione addominale, massa epigastrica palpabile, ecchimosi ai fianchi ( segno di Grey Turner ) o periombelicale ( segno di Cullen ) Presenza di tre o più criteri di Ranson Punteggio APACHE II uguale o superiore a 8

Raccolte liquide acute PANCREATITE ACUTA Raccolte liquide acute Sono localizzate all’interno o in stretta viicinanza al pancreas e sono sprovviste di parete Manifestazioni cliniche : sono presenti nel 30-50% dei pazienti con pancreatite acuta grave Anatomia patologica : non si conosce l’esatta composizione. Possono contenere batteri. Si differenziano dalle pseudocisti e dagli ascessi per l’assenza di parete

PANCREATITE ACUTA Necrosi pancreatica Si tratta di una o più aree di parenchima pancreatico non vitale, associato alla presenza di necrosi del tessutio adiposo peripancreatico Manifestazioni cliniche : correlazione tra entità della necrosi ed impegno clinico del paziente Anatomia patologica : aree di parenchima devitalizzato e di necrosi del tessuto adiposo peripancreatico. Stravasi emorragici pancreatici e peripancreatici. Interessamento periferico della ghiandola

PANCREATITE ACUTA Pseudocisti acuta Raccolta di succo pancreatico dotata di parete costituita da tessuto fibroso o di granulazione, conseguenza di pancreatite acuta, trauma pancreatico o pancreatite cronica. Si forma a distanza di 4 settimane dall’evento acuto.

PANCREATITE ACUTA Ascesso pancreatico Raccolta intraddominale di pus in prossimità del pancreas, che non contiene necrosi pancreatica ed è conseguenza di pancreatite acuta o di trauma pancreatico Manifestazioni cliniche : quadro clinico dell’infezione Anatomia patologica : presenza di pus con colture positive per batteri o funghi senza necrosi pancreatica

PANCREATITE ACUTA E’ una malattia relativamente infrequente con una incidenza generale nella popolazione inferiore all’1%. Il rapporto M/F è di 6 a 4. Nei casi ad eziologia biliare è più frequente nelle femmine (1:0.6) Età di comparsa: 40 – 50 anni

PANCREATITE ACUTA Etiopatogenesi pancreatite acuta biliare ( 55% ) - litiasiche - non litiasiche pancreatite acuta non biliare ( 45% ) - su base alcolica ( 35% di tutte le pancreatiti ) - post-operatoria - post-traumatica - da farmaci - infettiva - metabolica ( iperlipemia, iperparatiroidismo ecc.)

PANCREATITE ACUTA Etiologia ostruzione (litiasi coledocica, neoplasie pancreatiche e ampollari, pancreas divisum con ostruzione del dotto accessorio, coledococele, diverticoli duodenali periampollari, ipertono dell’Oddi) tossine (etanolo, metanolo, veleno di scorpioni, organofosforici) farmaci (azatioprina e mercaptopurina, acido valproico, estrogeni, tetracicline, metronidazolo, nitrofurantoina, furosemide, metildopa, ranitidina, eritromicina, salicilati) traumi accidentali (traumi addominali chiusi) traumi iatrogeni (postERCP e postoperatorie) alterazioni metaboliche (ipertrigliceridemia, ipercalcemia)

PANCREATITE ACUTA Etiologia parassiti (ascaridi, clonorchiasi) virus (parotite, rosolia, epatite A, B e C, EBV, CMV, HIV), batteri (mycoplasma, legionella leptospirosi, M. tuberculosis) anomalie vascolari (ischemia: ipoperfusione; emboli aterosclerotici; vasculiti, ipertensione maligna) miscellanea (ulcera peptica penetrante, morbo di Crohn, ipotermia) idiopatica

PANCREATITE ACUTA Etiopatogenesi La calcolosi biliare l’alcolismo sono i due agenti eziologici più frequenti e complessivamente sono responsabili dell’80-90% dei casi. Eziologia biliare : Europa Centromeridionale ed America Latina Eziologia alcolica : Stati Uniti, Paesi del Nord Europa, Giappone

PANCREATITE ACUTA Etiopatogenesi Nella genesi della pancreatite ad eziologia biliare pare che sia implicato un momento ostruttivo, anche transitorio, del Wirsung piuttosto che un reflusso. L’ipertensione duttale, in presenza di situazioni favorenti, può innescare l’attivazione intrapancreatica o intraparenchimale degli enzimi.

PANCREATITE ACUTA Etiopatogenesi Meno chiari sono i motivi per cui l’assunzione di alcol può innescare la pancreatite acuta : spasmo dell’Oddi alterazione dell’equilibrio fra enzimi e loro inibitori nel succo pancreatico che potrebbe portare ad una attivazione incontrollata della tripsina

Autodigestione della ghiandola PANCREATITE ACUTA In tutte le forme di pancreatite viene evocato lo stesso meccanismo fisiopatologico Autodigestione della ghiandola per attivazione intrapancreatica prematura degli enzimi digestivi che essa secerne

Meccanismi di protezione PANCREATITE ACUTA Meccanismi di protezione In condizioni normali l’autodogestione non si verifica per la presenza di meccanismi di protezione : secrezione degli enzimi in forma inattiva attivazione degli enzimi solo nel duodeno presenza intracellulare di inibitori degli enzimi separazione dei processi secretivi

PANCREATITE ACUTA Fisiopatologia La noxa agisce determinando un’alterazione della membrana lipoproteica cellulare a cui seguono due eventi : liberazione intracellulare di enzimi inattivi che a contatto con le idrolasi lisosomiali vengono attivati liberazione extracellulare ed intraparenchimale di enzimi attivati e di enzimi inattivi che vengono attivati

PANCREATITE ACUTA Fisiopatologia Ai due eventi principali consegue : aumento del danno cellulare ulteriore liberazione di enzimi automantenimento del processo iperconsumo di inibitori enzimatici ulteriore aumento dell’attivazione enzimatica

PANCREATITE ACUTA Fisiopatologia Tra tutti gli enzimi prodotti un ruolo predominante spetta alla tripsina, prodotto di attivazione del tripsinogeno

PANCREATITE ACUTA Fisiopatologia La tripsina inoltre è responsabile dell’attivazione di altri enzimi : fosfolipasi A, elastasi e callicreina sistema del complemento, della coagulazione e del sistema callicreina-chinina

PANCREATITE ACUTA Fisiopatologia La fosfolipasi A determina necrosi parenchimale ed ha un ruolo importante nell’autodigestione della ghiandola

PANCREATITE ACUTA Fisiopatologia L’elastasi è responsabile di : lesioni vascolari emorragie

PANCREATITE ACUTA edema Fisiopatologia La callicreina è responsabile della produzione di : edema

PANCREATITE ACUTA Fisiopatologia L’attivazione del sistema della coagulazione determina la formazione di : trombosi coagulazione intravascolare disseminata

PANCREATITE ACUTA Sintomatologia dolore addominale intenso ( 90-100% ) vomito e nausea ( 75-80% dei casi ) distensione addominale con ileo paralitico ( 70-80% ) febbre ( 70% )

PANCREATITE ACUTA Sintomatologia oliguria anuria dispnea indicano l’insorgenza di una insufficienza multiorgano

Sintomatologia Forme lievi autolimitantesi Forme severe fatali PANCREATITE ACUTA Sintomatologia Forme lievi autolimitantesi Forme severe fatali

Pancreatite acuta lieve Dolore Difesa addominale Vomito Decorso favorevole entro 48-72 ore Quadro anatomo-patologico : Edema interstiziale

Pancreatite acuta severa Dolore persistente Difesa addominale marcata Peritonismo ed ileo paralitico Presenti tre criteri di Ranson Presenti otto fattori della stadiazione Apache II

Pancreatite acuta severa Può essere associata ad: Insufficienza d’organo Complicanze locali : - necrosi - ascesso - pseudocisti

Pancreatite acuta severa L’insufficienza d’organo può essere di tipo : respiratorio (pO2 < 60 mmHg ) renale ( creatininemia > 2 mg/dl

Pancreatite acuta severa Nei casi più gravi è presente : stato di shock ( PA < 90 mmHg ) attivazione massiva del sistema di coagulazione ( CID )

PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Raccolte fluide addominali sterili non delimitate da pareti fibrose in vicinanza del pancreas Possono riassorbirsi od evolvere in pseudocisti ascesso

PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Necrosi del parenchima pancreatico steatonecrosi del grasso circostante necrosi infetta ( mortalità elevata del triplo) necrosi non infetta

Pancreatite acuta severa Pseudocisti raccolta di succo pancreatico ( spesso sterile ) pseudocapsula fibrosa compare dopo 4 settimane sospettata nella riacutizzazione del quadro clinico

Pancreatite acuta Mortalità Pancreatite interstiziale 3% Necrosi pancreatica 17% Necrosi infetta 30%

PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Il corretto e precoce riconoscimento dell’entità dell’attacco pancreatitico è di notevole importanza per la prognosi dei pazienti con una forma severa

Pancreatite acuta severa Un probabile indicatore di gravità dovrebbe possedere alcuni requisiti: alto livello di sensibilità elevato valore predittivo positivo oggettivo disponibile entro 48 ore

Pancreatite acuta severa staging : valutazione della gravità della malattia monitoraggio : evoluzione della malattia Sono essenziali per definire il coinvolgimento della ghiandola, dei tessuti vicini e degli organi a distanza

Pancreatite acuta severa L’esame clinico del malato porta a sospettare la diagnosi di PA confermata dagli esami di laboratorio e strumentali e permette una stadiazione iniziale da cui dipendono il ricovero nel reparto più idoneo e la messa in atto dei provvedimenti terapeutici. Il monitoraggio successivo è essenziale per controllare l’evoluzione della malattia

Pancreatite acuta severa L’evoluzione della malattia può essere seguita mediante sistemi multiscore che permettono di valutare : alterazioni fisiopatologiche pazienti ad alto rischio di mortalità

Pancreatite acuta severa Sistemi multiscore Ranson Apache II Apache III

Pancreatite acuta severa Criteri di Ranson Al momento del ricovero Durante le prime 24 ore Età superiore ai 55 anni Diminuzione Ht > 10% Leucometria > 16000 Azotemia > 180 mg/100ml Glicemia > 200 mg/dl Ca plasmatico < 2 mmol/L LDH sierica > 350 U/L pO2 < 60 mmHg AST > 250 U/L Deficit di basi > 4 mmol/L Sequestro di liquidi > 6 L

Pancreatite acuta severa Criteri di Ranson Numero di criteri % di mortalità 0 - 2 1 3 - 4 16 5 - 6 40 7 - 8 100

Pancreatite acuta severa Criteri di Ranson Se gli indici patologici sono più di tre la prognosi è grave

Pancreatite acuta severa Apache II E’ la somma del punteggio ricavato da dodici misurazioni cui si aggiungono punti riferiti all’età e ad eventuali patologie concomitanti

Pancreatite acuta Apache II Temperatura rettale Sodiemia Pressione arteriosa Potassiemia Frequenza cardiaca Creatininemia Frequenza respiratoria Ematocrito Ossigenazione Leucocitosi pH arterioso Glasgow Coma Score

Pancreatite acuta Apache III Gradiente arteriolo-alveolare Frequenza cardiaca Diuresi Età Azotemia Pressione media Albuminemia Ematocrito

PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Sono stati studiati indici più semplici e di riscontro immediato : PCR il più affidabile elastasi dei polimorfonucleati fosfolipasi A2 secretoria tripsinogeno 2 complessi tripsina 2- alfa 1-antitripsina

PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Lo studio morfologico della situazione addominale viene affidato alle tecniche radiologiche : Ecografia Tomografia computerizzata RMN

PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Ecografia Esame di primo approccio Definisce l’edema ghiandolare Dimostra l’etiologia biliare Sensibilità ridotta nella forma necrotizzante

Tomografia computerizzata PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Tomografia computerizzata Determina la severità della PA e definisce : Sede ed estensione delle aree di necrosi Sede ed estensione delle raccolte fluide Monitoraggio della pancreatite

PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta RMN Produce immagini sovrapponibili alla TC : Consistenza del fluido Evita l’assunzione del mezzo di contrasto Indicazione nell’insufficienza renale

PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Dal punto di vista anatomo-patologico sono stati proposti sistemi di punteggio con finalità predittive della gravità e basati sull’imaging : Balthazar score Score di Schroeder

Morfologia del pancreas PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Balthazar score Prende in esame i vari gradi di lesione della ghiandola pancreatica Grado Morfologia del pancreas Punti A Normale B Aumento volumetrico focale o diffuso 1 C infiammazione peripancreatica 2 D raccolta singola 3 E due o più raccolte liquide e/o presenza di gas all’interno o vicino al pancreas 4

PANCREATITE ACUTA < 30% 2 30 – 50% 4 > 50% 6 Necrosi Punti Balthazar score Ai punti corrispondenti ad ogni grado si aggiungono altri punti in relazione all’estensione della necrosi Necrosi Punti < 30% 2 30 – 50% 4 > 50% 6

Pancreatite acuta Balthazar score Indici di gravità % Morbilità % Mortalità 0 -3 8 % 3 % 4 - 6 35 % 6 % 7 - 10 92 % 17 %

PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Score di Schroeder Prende in esame il coinvolgimento delle strutture extrapancreatiche : edema di una parte del pancreas edema di tutto il pancreas edema del grasso mesenterico edema del grasso perirenale ascite distensione intestinale versamento pleurico

Pancreatite acuta La laparoscopia ha un ruolo stadiante e terapeutico

PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta La conferma di malattia viene di solito effettuata con l’ecografia che consente di escludere altre patologie.

PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Complicanze necrosi infetta emorragia ascesso pseudocisti fistola pancreatica esterna

PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Necrosi infetta Conseguenza della sovrainfezione dei focolai di necrosi intra ed extrapancreatici per un meccanismo di translocazione della flora batterica dalle pareti intestinali o da germi contenuti nella bile

PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Emorragia Consegue alla erosione dei vasi peri-ghiandolari da parte degli enzimi pancreatici

PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Ascesso Rispetto alla necrosi infetta si manifesta più tardivamente ed è gravato da minore mortalità. Rappresenta la sovrainfezione di un focolaio di necrosi colliquativa o di una pseudocisti ed è ben capsulato

PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Pseudocisti Rappresenta la complicanza più frequente di una PAS ed è delimitata da una sottile capsula fibrosa di una raccolta liquida : drenaggio percutaneo drenaggio endoscopico

Fistola pancreatica esterna PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Fistola pancreatica esterna Insorge nei pazienti trattati chirurgicamente : fistolografia

PANCREATITE ACUTA Trattamento MEDICO Terapia di Supporto Terapia Intensiva Terapia Specifica CHIRURGICO Bonifica della via biliare Complicanze CHIRURGICO Bonifica della via biliare Complicanze

Pancreatite acuta lieve Trattamento riposo funzionale del pancreas ( digiuno ) supporto idro-elettrolitico analgesici inibitori di pompa protonica non indicato l’uso di inibitori della secrezione pancreatica ( somatostatina ) o di antiproteasici ( gabesato mesilato ) trattamento chirurgico della litiasi biliare

Pancreatite acuta severa Trattamento eliminazione della causa dell’insulto primario identificazione e trattamento delle cause secondarie di insufficienza multiorgano ( ipovolemia, ipoperfusione tissutale, ipossiemia, sovrainfezioni pancreatiche ) gabesato mesilato, aprotinina e somatostatina non indicati monitoraggio della PVC imipenem o merropenem per e.v. trattamento chirurgico della litiasi biliare dopo 6 settimane

Pancreatite acuta severa Indicazioni ad un approccio chirurgico sulla ghiandola pancreatica sindrome settica con deterioramento delle condizioni cliniche durante la prima settimana associata ad insufficienza di uno o più organi necrosi pancreatica infetta ( agoaspirato TC guidato o immagini TC di bolle d’aria nel contesto della necrosi ) pancreatite persistente con mancata regressione dei sintomi ostruzione biliare non risolvibile endoscopicamente complicanze specifiche : emorragie o fistole