Dipartimento Oncologico Ospedale S. Raffaele - Milano TUMORE DEL PANCREAS Stefano Cereda Dipartimento Oncologico Ospedale S. Raffaele - Milano

RICHIAMI ANATOMICI

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

CARCINOMA PANCREATICO Quarta causa di morte per tumore Responsabile del 5% delle morti per tumore 50000 morti/anno in Europa 28000 morti/anno negli USA

malattia dell'anziano: circa 80% dei pazienti ha tra 60 e 80 anni e < 2% meno di 40 anni lieve prevalenza per il sesso maschile. Fattori ormonali responsabili della crescita neoplastica

EZIOLOGIA

Pancreatic cancer progression PanIN-3 PanIN-2 PanIN-1B PanIN-1A Normal Oncogene activation Loss of tumor suppressor genes Hruban et al

Factors Associated with Increased Risk of Pancreatic Ca. Advancing age African American males Low socioeconomic status Native female Hawaiians Ashkenazi Jewish heritage Cigarette smoking Six genetic syndromes Diabetes mellitus Chronic pancreatitis Cirrhosis Obesity Increased height Low level of physical activity High-fat and cholesterol diet Occupational exposure to carcinogen

Genetic Syndromes and Gene Alterations Associated with Familial Pancreatic Cancer Hereditary pancreatitis PRSSI (7q35) Hereditary nonpolyposis colorectal ca (Lynch II variant) hMSH2, hMLH1, others Hereditary breast and ovarian ca. BRCA2 (13q12q13) Familial atypical multiple mole melanoma (FAMMM) syndrome p16 (9p21) Peutz-Jeghers syndrome STK11/LKB1 (19p13) Ataxia-telangiectasia ATM (11q22-23)

EZIOLOGIA RAZZA: non esistono dati univoci FAMILIARITÁ: Ruolo non chiarito. La reale importanza potrà essere apprezzata se i difetti genetici saranno identificati FATTORI AMBIENTALI-OCCUPAZIONALI lavorazione del DDT: Rischio Relativo aumentato di 7 volte e correlato con durata dell'esposizione e dose

ASPETTI CLINICI

SINTOMATOLOGIA Il carcinoma del pancreas è frequentemente sintomatico. La mancanza di specificità di alcuni di questi sintomi è causa di ritardata diagnosi.

ASPETTI DIAGNOSTICI

L'approfondimento diagnostico strumentale è condizionato da: finalità diagnostica e stadiazione disponibilità strumentale expertise disponibili

Ecografia addome TAC RMN esami ematochmici PET Ecoendoscopia/ERCP Laparotomia

Ca 19. 9: il più usato ed il più specifico Ca 19.9: il più usato ed il più specifico. Può non essere espresso in relazione alla negatività dell'antigene di Lewis. Alti livelli possono essere condizionati dalla presenza di colostasi CAM 17-1: alta sensibilità e specificità con un buon valore predittivo sia per il positivo che per il negativo CEA: bassa sensibilità, specificità e VPP. Accuratezza diagnostica che non supera il 67% DUPAN-2, CA50: poco utilizzati con indici di sensibilità e specificità di poco superiori al CEA

DIAGNOSI E STADIAZIONE PRESENZA / ASSENZA LESIONE CRITERI OPERABILITA’ (soggettivi) coinvolgimento strutture circostanti coinvolgimento strutture vascolari metastasi a distanza

STADIAZIONE

STADIO T1 Tumore < 2 cm T2 Tumore > 2 cm T3 Tumore esteso oltre il pancreas ma senza infiltrazione del tripode celiaco o dell’arteria mesenterica superiore T4 Tumore infiltrante il tripode celiaco o l’arteria mesenterica superiore N1a Interessamento di un linfonodo regionale N1b Interessamento di più linfonodi regionali

STADIO IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T1-3 N1 M0 III T4 N0-1 M0 IV T1-4 N0-1 M1

PROGNOSI

Stato di malattia mediana 5 anni operabile localmente avanzata Adenocarcinoma of the pancreas is the deadliest of all of the cancers Stato di malattia mediana 5 anni operabile 12-20 mesi 5-20% localmente avanzata 6-12 mesi metastatica 3-6 mesi

PRINCIPI di TERAPIA stadio IA-IIB (III)

CHIRURGIA RADICALE l'approccio chirurgico rappresenta un tempo fondamentale

CHIRURGIA RADICALE per i tumori della testa del pancreas prevede la duodenocefalopancreasectomia secondo Whipple o secondo Longmire-Traverso (conservazione del piloro) La chirurgia del corpo e coda prevede la spleno-pancreasectomia distale Queste metodiche possono essere accompagnate o meno da linfoadenectomia allargata

WHIPPLE

SPLENOPANCREASECTOMIA DISTALE

FATTORI PROGNOSTICI  Centro Stadio  Grading (G3)  Dimensioni (> 3 cm) PS CA19.9 Margini di resezione (R0-R1-R2) (?) Sede ?

CHIRURGIA RADICALE - complicanze

MORTALITY FOR PANCREATO-DUODENECTOMY PANCREATIC SURGERY MORTALITY FOR PANCREATO-DUODENECTOMY Low-volume hospital: 16.3% High-volume hospital: 3.8% Definition of highvolume hospital: at least 16 PD / year N Engl J Med 2002

CHIRURGIA RADICALE Chirurgia sola 12 mesi                                              mortalità 2-16%

PATTERN OF FAILURE local failure 25-62% isolated local failure 0-35% distant failure 51-79% early failure (<6 mo) 90% distant

RADIOTERAPIA L’impiego postoperatorio della radioterapia è giustificato dall’elevato rischio di recidiva locale

PATTERN OF FAILURE local failure 25-62% isolated local failure 0-35% distant failure 51-79% early failure (<6 mo) 90% distant

CHEMOTHERAPY 5FU 425 mg/m2 LV 20 mg/m2 x 5d every 4 w Survival 2-year 5-year No CHEMO: 30% 8% CHEMO: 40% 21% HR=0.71 (0.55, 0.92), p=0.009 5FU 425 mg/m2 LV 20 mg/m2 x 5d every 4 w Neoptolemos NEJM 2004

ADJUVANT CHEMOTHERAPY Gemcitabine mDFS 14.2 mo. Observation mDFS 7.5 mo. Neuhaus ASCO 2005

WHAT DID WE LEARN ? surgery alone is inadequate micrometastases occur often & early systemic therapy as 1st postop treatment local failure is the rule consider chemoradiation nearly every case is candidate for a multimodal approach

PRINCIPI di TERAPIA stadio III

LOCALLY ADVANCED DISEASE NEARLY ALL PATIENTS DEVELOP METASTATIC DISEASE early stage  systemic therapy advanced stage  local therapy ???? CHEMO SHOULD ALWAYS BE THE 1st TREATMENT

PHASE II TRIALS – STAGE III chemochemoRT vs chemo chemo x 3 cycles (various regimens) N=72 chemoRT mOS 15 mo. N=53 PD N=56 further chemo mOS 12 mo. p=0.0009 GERCOR - ASCO 2005

PRINCIPI di TERAPIA stadio III-IV

CHIRURGIA PALLIATIVA Opzione selezionata intra o preoperatoriamente I sintomi da palliare sono: · Ittero · Turbe del transito · Dolore · Associazione degli stessi

TRATTAMENTO DELL’ITTERO L'ittero può essere palliato per via chirurgica, endoscopica o percutanea La scelta chirurgica dipende dall'esperienza degli operatori, dalle condizioni cliniche del paziente, dallo stadio di malattia, dalla situazione contingente (intraoperatoria o meno) e dai materiali eventualmente disponibili

TRATTAMENTO DELL’ITTERO Le derivazioni biliari possono essere eseguite con diverse metodiche (colecisto-digiunostomia, colecisto-gastrostomia, coledoco-duodenostomia latero-laterale) La derivazione più efficace è la epatico-digiunostomia su ansa a Y secondo Roux

NIHILISM 1.Taylor EJC 1993 Should further studies of chemotherapy be carried out in PC? 2.Lionetto EJC 1995 No standard treatment is available for advanced pancreatic cancer

CHEMIOTERAPIA ORR Gemcitabina 4-26 % 5-FU c.i. 8 % 5-FU bolo 0 % Capecitabina 7 % UFT Raltitrexed 5 % Epirubicina 20 % Cisplatino 21 % Oxaliplatino CPT-11 9-25 % Paclitaxel 8-10 % Docetaxel 0-14 % Topotecan 0-10 % Rubitecan Ifosfamide 7-22 % Exatecan 1%

FARMACI PIU’ USATI (UE) % of Patients Source: ISIS, Medicare Audit

Source: Tandem Cancer Audit, 1/01 - 10/01 USO DI GEMCITABINA Sample: 258 patients Source: Tandem Cancer Audit, 1/01 - 10/01

cereda.stefano@hsr.it