METABOLISMO DELLA BILIRUBINA Catabolismo eritrociti 80% Eritropoiesi inefficace 20% EMOGLOBINA EME-OSSIGENASI + NADPH E O2 Fe ++ BILIVERDINA COBALAMINA BILIVERDINA-REDUTTASI + NADPH BILIRUBINA

VARIETA’ DI BILIRUBINA Non coniugata (indiretta): bilirubina derivata dalla degradazione dell’emoglobina: - non ancora captata dall’epatocita - captata dall’epatocita ma non coniugata con acido glicuronico. Coniugata (diretta): bilirubina captata dall’epatocita e coniugata con acido glicuronico.

TRASPORTO PLASMATICO DELLA BILIRUBINA La bilirubina non coniugata è legata nel plasma all’albumina in modo reversibile La massima capacità di trasporto è di 3 molecole di bilirubina per 1 molecola di albumina (2 siti ad alta affinità) Tale legame è importante perché impedisce alla bilirubina (lipofila) di attraversare la barriera emato-encefalica e di localizzarsi nel SNC (ittero nucleare)

METABOLISMO EPATICO DELLA BILIRUBINA CAPTAZIONE Distacco dall’albumina e legame con proteine citoplasmatiche di trasporto (ligandina, proteina Z) CONIUGAZIONE Legame della molecola di bilirubina con 1 o 2 molecole di acido glicuronico, in modo da renderla idrosolubile per la secrezione biliare ESCREZIONE Trasferimento della bilirubina coniugata nella bile (polo biliare dell’epatocita)

METABOLISMO EPATICO DELLA BILIRUBINA Proteina Y (Ligandina) Proteina Z Glucuronil-transferasi Epatocita Albumina Bilirubina non coniugata Bilirubina coniugata Epatocita CB Reticolo endoplasmico Bilirubina non coniugata Bilirubina coniugata

METABOLISMO INTESTINALE DELLA BILIRUBINA Deconiugazione della bilirubina coniugata nell’ileo terminale e nel colon, per opera della beta-glicuronidasi batterica. Trasformazione per opera di enzimi della flora batterica in bilinogeni (mesobilinogeno, urobilinogeno e stercobilinogeno) Eliminazione con le feci della maggior parte dei bilinogeni, sotto forma dei loro prodotti di ossidazione, le biline. Ecrezione normale di urobilinogeno fecale: 50-250 mg / die.

METABOLISMO INTESTINALE DELLA BILIRUBINA Riassorbimento di minima parte di bilinogeni per via portale. Captazione da parte del fegato dei bilinogeni nel sangue portale e nuova secrezione nella bile (circolo entero-epatico dei bilinogeni) Solo una minima parte dei bilinogeni normalmente sfugge alla captazione epatica e viene eliminata con le urine (< 2 mg/die)

METABOLISMO INTESTINALE DELLA BILIRUBINA Deconiugazione della bilirubina (betaglicuronidasi batterica) Trasformazione in bilinogeni (enzimi batterici) Captazione epatica e secrezione nella bile Vena porta Feci Colon Urobilinogeno fecale 50-250 mg/die Bilinogeni Bilinogeni Urine < 2 mg/die Ileo distale

ESCREZIONE URINARIA DELLA BILIRUBINA La bilirubina non coniugata non compare nelle urine essendo non idrosolubile e completamente legata all’albumina La bilirubina coniugata viene escreta con le urine perché è idrosolubile ed è legata all’albumina con un legame piuttosto debole In condizioni normali la bilirubina nelle urine è pressoché assente. Essa è presente quando aumenta la bilirubina coniugata nel circolo ematico (danno epatocitario, colestasi)

DEFINIZIONE DI ITTERO Colorazione giallastra della cute, delle mucose visibili e delle sclere, dovuta ad aumento in circolo e successivo deposito tessutale di bilirubina La concentrazione sierica normale di bilirubina è 0,3 - 1,2 mg/dl L’ittero diviene clinicamente manifesto quando la bilirubinemia supera i 2,5 mg/100ml Per subittero si intende una “pigmentazione gialla unicamente delle sclere” che si ha per valori di bilirubinemia di 1,5 – 2,5 mg/100 ml

CLASSIFICAZIONE DEGLI ITTERI Eccesso di produzione di bilirubina Difetto di captazione epatica della bilirubina non coniugata Difetto di coniugazione epatica della bilirubina Difetto di escrezione epatica della bilirubina coniugata Aumento delle resistenze al deflusso biliare Ittero a bilirubina non coniugata Ittero a bilirubina coniugata

CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA DEGLI ITTERI (I) ECCESSO DI PRODUZIONE Emolisi Eritropoiesi inefficace DIFETTO DI CAPTAZIONE EPATICA Farmaci Sindrome di Gilbert Danno epatocellulare

EMOLISI Aumento in circolo della bilirubina non coniugata Nelle urine: - urobilinogeno - NO bilirubina Nel siero: - GOT, LDH - aptoglobina

CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA DEGLI ITTERI (II) DIFETTO DI CONIUGAZIONE (enzima glicuronil-transferasi) E’ sempre presente alla nascita e può contribuire all’ittero neonatale. I difetti congeniti della glicuronil-transferasi possono essere: Lievi (S. di Gilbert) Moderati (S. di Crigler Najjar tipo II) Gravi (S. di Crigler Najjar tipo I) Un difetto acquisito di coniugazione della bilirubina si ha in corso di danno epatocellulare avanzato

SINDROME DI GILBERT Captazione della bilirubina rallentata Coniugazione della bilirubina molto ridotta Causa frequente di iperbilirubinemia non coniugata (5-8% della popolazione) Bilirubinemia fluttuante tra 1,5 e 6 mg/dl. Essa sale con il digiuno prolungato o con sforzi fisici intensi Normalità altri test di funzione epatica Prognosi benigna

SINDROME DI GILBERT La bilirubinemia raddoppia dopo 48 ore di digiuno (test del digiuno positivo). Il raddoppio dopo 48 ore di dieta ipocalorica (<400 kcal) è considerato diagnostico, anche se il test del digiuno è poco specifico e sensibile per la S. di Gilbert Una diminuzione della bilirubinemia (non necessaria se non per scopi diagnostici o estetici) si può avere con la somministrazione di fenobarbital che provoca una induzione della glicuronil-transferasi

CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA DEGLI ITTERI (III) DIFETTO DI ESCREZIONE S. di Dubin-Johnson S. di Rotor Danno epatocellulare AUMENTO RESISTENZE AL DEFLUSSO BILIARE Colestasi intraepatica da ostacolato deflusso nei duttuli e nei dotti Colestasi extrepatica

SINDROME DI DUBIN-JOHNSON Perdita della proteina carrier della bilirubina attraverso la membrana canalicolare (MRP2) Ittero di grado lieve, intermittente o cronico con intensità variabile Bilirubina generalmente di 2-5 mg/100 ml di cui il 60% coniugata Normalità altri test di funzionalità epatica Pigmentazione nera degli epatociti alla biopsia epatica (black liver) Prognosi generalmente benigna

NEL SIERO Incremento di: COLESTASI DEFINIZIONE Ritenzione di uno o più componenti della bile, tra cui sempre i sali biliari, nel fegato e nel compartimento ematico NEL SIERO Incremento di: Bilirubina coniugata Sali biliari totali Fosfatasi alcalina gamma-GT Colesterolo Rame NELLE URINE - urobilinogeno - bilirubina NELLE FECI - pigmenti biliari

CLASSIFICAZIONE DELLA COLESTASI Colestasi intra-epatica - epatociti - duttuli e dotti biliari intra-epatici Trattamento medico Colestasi extra-epatica - vie biliari extra-epatiche Trattamento chirurgico/endoscopico Mista - vie biliari intra- ed extra-epatiche

COLESTASI INTRA-EPATICA DEFINIZIONE Una colestasi la cui causa risiede all’interno del fegato MECCANISMI PATOGENETICI Ridotta secrezione epatocitaria di sostanze osmoticamente attive Alterazione della contrattilità canalicolare Diminuita continenza delle giunzioni serrate Ridotta pervietà dei duttuli e dotti biliari

COLESTASI EXTRA-EPATICA DEFINIZIONE Aumento delle resistenze al flusso biliare e conseguente ritenzione in circolo di componenti biliari causato da ostruzione e/o compressione delle vie biliari extraepatiche EZIOPATOGENESI Ostruttiva: risiede all’interno delle vie biliari (calcoli, tumori, infezioni, infiammazioni, cisti) Compressiva: altera dall’esterno il lume dei dotti biliari (tumori, infiammazioni, cisti)

ITTERO / COLESTASI Ittero + colestasi: bilirubina coniugata, gamma-GT, fosfatasi alcalina Ittero senza colestasi: bilirubina coniugata / non coniugata normali gamma-GT e fosfatasi alcalina Colestasi senza ittero: normale bilirubina gamma-GT, fosfatasi alcalina

COLESTASI CRONICA COMPLICANZE Sali biliari Maldigestione grassi Colesterolo Rame Deficit di vitamine liposolubili (D,K) Prurito cutaneo Steatorrea / Calo ponderale Xantomi /Xantelasmi Anello Kayser-Fleischer Osteoporosi Difetti coagulatori

STRATEGIA DIAGNOSTICA DEGLI ITTERI (I) Anamnesi Esame obiettivo Esami ematochimici di primo livello (emocromo, bilirubina totale e frazionata, indici di necrosi e di protidosintesi epatica e di colestasi) - L’iperbulinemia è prevalentemente non coniugata, coniugata, o è mista ? - Sono associati segni di patologia epatica o ematologica ?

IPERBILIRUBINEMIA NON CONIUGATA Flow-chart diagnostica Incremento GOT / LDH Colestasi assente Funzionaltà normale GOT, GPT, LDH normali Colestasi assente Funzionalità normale Sospetta eziologia epatica Sospetta emolisi Emocromo Reticolociti Aptoglobina Test di Coombs Dosaggio G-6-PD (favismo) Test del digiuno Sindrome di Gilbert

IPERBILIRUBINEMIA CONIUGATA Flow-chart diagnostica US addome vie biliari non dilatate GOT / GPT +++ Colestasi assente / lieve Funzionaltà ridotta Necrosi assente Colestasi assente Funzionalità normale GOT / GPT + Colestasi presente Funzionaltà normale Sospetta Sindrome di Dubin-Johnson Sospetta colestasi da farmaci Sospetta epatite acuta Biopsia epatica Laparoscopia Markers virali (IgM) Biopsia epatica

IPERBILIRUBINEMIA CONIUGATA Flow-chart diagnostica US addome vie biliari dilatate Colestasi extra-epatica (meccanica) Definizione di natura e sede dell’ostruzione Metodiche di immagine Terapia / Palliazione radiologica Terapia chirurgica Terapia / Palliazione endoscopica

COLESTASI INTRA-EPATICA DA RIDOTTA SECREZIONE BILIARE DI SOSTANZE OSMOTICAMENTE ATTIVE (sali biliari) Diminuita captazione dal sangue di sali biliari a livello della membrana baso-laterale (colestasi gravidica, da estro-progestinici, intossicazione etanolica acuta) Alterato trasporto intracellulare dei sali biliari (farmaci, antiblastici) Ridotto trasporto dei sali biliari nel canalicolo biliare attraverso la membrana canalicolare (ciclosporina, colestasi ricorrente benigna familiare)

PARALISI DELLA CONTRATTILITA’ CANALICOLARE COLESTASI INTRA-EPATICA DA ALTERAZIONI DELLA CONTRATTILITA’ CANALICOLARE I microfilamenti di actina sono responsabili della contrattilità canalicolare La falloidina e la citocalasina B provocano: PARALISI DELLA CONTRATTILITA’ CANALICOLARE

COLESTASI INTRA-EPATICA DA ALTERAZIONI DELLE GIUNZIONI SERRATE La lassità delle giunzioni serrate canalicolari provoca rigurgito nel sangue dei componenti biliari Cause di lassità delle giunzioni serrate canalicolari: Falloidina / Estrogeni Aumento della pressione idrostatica intracanalicolare in corso di colestasi extraepatica

Compressione od ostruzione dei dotti biliari interlobulari COLESTASI INTRA-EPATICA DA ALTERAZIONI DELLA PERVIETA’ DELLE VIE BILIARI Compressione dei duttuli biliari infiltrato linfo-monocitario / eosinofilo secondario ad ipersensibilità a farmaci Compressione od ostruzione dei dotti biliari interlobulari Genetica (fibrosi cistica, atresia delle vie biliari intraepatiche) Immunologica (cirrosi biliare primitiva, colangite sclerosante, vanishing bile duct syndrome?) Vascolare (ischemia da chemioembolizzazione o alcolizzazione) Infettiva (colangite sclerosante secondaria)