MALATTIA PEPTICA ULCERA EROSIONE La guarigione residua in cicatrice. Soluzione di continuo della mucosa, con perdita di sostanza, che si estende oltre la muscolaris mucosae. La guarigione residua in cicatrice. EROSIONE Soluzione di continuo che interessa la muscolaris mucosae, senza oltrepassarla. La guarigione non determina cicatrice.

ULCERA DUODENALE Attiva Cicatrice

ULCERA DUODENALE Parete anteriore e posteriore del bulbo duodenale, entro 2-3 cm dal piloro Elevata tendenza a cicatrizzazione spontanea e recidiva Associata a gastrite cronica antrale Localizzazioni multiple e distali rispetto al bulbo pongono diagnosi differenziale con gastrinoma (S. di Zollinger-Ellison)

ULCERA DUODENALE Aspetto endoscopico

ULCERA GASTRICA Piccola curva – angulus Scarsa tendenza alla cicatrizzazione spontanea Elevata tendenza alla recidiva Associata a gastrite cronica atrofica multifocale o del corpo Diagnosi differenziale con carcinoma ulcerato

ULCERA GASTRICA Aspetto endoscopico

MALATTIA PEPTICA Presentazione clinica Dolore epigastrico: - a digiuno - spesso notturno attenuato dal cibo e dagli antiacidi Ulcera duodenale Dolore epigastrico: - post-prandiale - esacerbato dal pasto - attenuato dagli antiacidi Ulcera gastrica Nessun sintomo / Dispepsia

MALATTIA PEPTICA Presentazione clinica Nei pazienti anziani, o in quelli che assumono FANS, l’ulcera peptica può essere asintomatica: in questo tipo di pazienti, la prima presentazione può essere accompagnata da complicanze quali sanguinamento e perforazione

MALATTIA PEPTICA Ulcera duodenale più frequente negli uomini ed in età giovane- media Ulcera gastrica con uguale frequenza nei due sessi, più frequente in età media-avanzata

MALATTIA PEPTICA Storia naturale Percentuale di recidive a 12 mesi nei pazienti non trattati : 75% - 80% La maggior parte delle recidive si verifica nella stessa sede (fattori locali predisponenti) Le recidive possono essere sintomatiche od asintomatiche La tendenza alle recidive tende a ridursi dopo 10 - 15 anni di malattia

MALATTIA PEPTICA Fattori coinvolti nella patogenesi Secrezione acida e pepsina Alterazione della barriera mucosa Muco e bicarbonati Flusso sanguigno intramucoso Turnover cellulare Prostaglandine endogene Helicobacter pylori Fattori genetici e ambientali (fumo)

MALATTIA PEPTICA Eziopatogenesi FORME COMUNI Helicobacter pylori FANS / Salicilati FORME RARE Ipersecrezione acida Infezioni Radio e chemioterapia Insufficienza vascolare

MALATTIA PEPTICA Helicobacter pylori Infezione presente nel: 95% delle Ulcere Duodenali 80% delle Ulcere Gastriche Maggiore frequenza di Ulcera Duodenale in pazienti con infezione da H. pylori Recidiva (10% a 12 mesi) in pazienti dopo eradicazione dell’infezione da H. pylori E’ sempre presente gastrite cronica

CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE DELL’HELICOBACTER PYLORI Organismo gram-negativo, spiraliforme, provvisto di cinque flagelli Nello stomaco umano vive all’interno e al di sotto dello strato di muco superficiale, non è intracellulare Produce una potente ureasi che metabolizza l’urea a NH3 e tampona l’acido gastrico Colonizza selettivamente l’epitelio gastrico: stomaco, esofago di Barrett, metaplasia gastrica in duodeno

ULCERA DUODENALE Helicobacter pylori Colonizzazione di aree di metaplasia gastrica nel duodeno Metaplasia gastrica presente nel 90% dei pazienti con ulcera duodenale Metaplasia gastrica conseguente ad aumentato deflusso di acido in duodeno Flogosi cronica della mucosa, con vulnerabilità ad acido, pepsina, bile

CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE DELL’HELICOBACTER PYLORI Colonizzazione gastrica e danno cellulare dipendenti da 5 fattori di virulenza: Mobilità batterica Produzione di molecole di adesione (Bab2) che permettano la fissazione del battere ai recettori delle cellule epiteliali gastriche Produzione di ureasi Produzione di enzimi proteolitici / fosfolipasi Produzione di sostanze citotossiche La mobilità consente all’organismo di sottrarsi all’acidità gastrica e alla peristalsi; la proteasi consente la digestione del muco in cui si muove il batterio

CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE DELL’HELICOBACTER PYLORI L’ureasi, attraverso la produzione di ammoniaca, neutralizza l’acido gastrico nel microambiente del batterio; l’ammoniaca è tossica per le cellule epiteliali L’ureasi stimola i monociti a rilasciare citochine citotossiche, quali IL-1,IL-6, IL-8 e il fattore di necrosi tumorale (TNF) L’H. pylori annulla la risposta immunitaria delle cellule epiteliali e l’infezione crea autoanticorpi che interagiscono con le cellule epiteliali dello stomaco provocandone la morte e dando luogo alla gastrite atrofica

CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE DELL’HELICOBACTER PYLORI Citotossina associata al gene VacA: - proteina che induce vacuolizzazione delle cellule epiteliali - gene VacA sempre presente - citotossina prodotta solo da ceppi che presentano anche il gene CagA Citotossina associata al gene CagA: - proteina senza azione tossica diretta - elevata attività antigenica che induce risposta infiammatoria nella mucosa

MALATTIA PEPTICA Fattori correlati nella patogenesi dell’ulcera duodenale Acido Fumo FANS Fattori ambientali/genetici Ceppi Hp ulcerogeni Gastrite Hp-associata Ulcera duodenale Gastrina Duodenite H. pylori Acido Infezione duodenale Metaplasia gastrica in duodeno

MALATTIA PEPTICA Evoluzione L’eradicazione dell’infezione riduce drasticamente la recidiva di ulcere gastriche o duodenali I pazienti affetti da ulcera peptica H. pylori-negativa possono presentare un alto rischio di recidiva e complicanze

MALATTIA PEPTICA Evoluzione La re-infezione dopo la cura per l’infezione da H. pylori è stata riportata in meno del 2% dei pazienti adulti ogni anno. E’ difficile, tuttavia distinguere la vera e propria re-infezione da una recrudescenza dell’infezione primaria non adeguatamente curata

MALATTIA PEPTICA Diagnosi di infezione da H. pylori METODI INVASIVI Test all’ureasi Istologia Coltura METODI NON INVASIVI Sierologia Urea breath test Ricerca antigene fecale

MALATTIA PEPTICA FANS e Ulcera peptica Danno mucoso diretto: i FANS sono acidi deboli che vengono concentrati nelle cellule dell’epitelio, a causa dell’acidità intragastrica Azione sistemica del farmaco: inibizione della sintesi di prostaglandine conseguente ad inibizione dell’enzima ciclossigenasi modificazione dello strato di muco superficiale alterazione della barriera mucosa gastrica retrodiffusione ioni H+

MALATTIA PEPTICA Complicanze Emorragia Perforazione Penetrazione Stenosi

MALATTIA PEPTICA Terapia medica FINALITA’ GUARIGIONE DELL’ULCERA PREVENZIONE DELLE RECIDIVE PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE

MALATTIA PEPTICA Terapia medica Guarigione dell’ulcera Riduzione o neutralizzazione della secrezione acida Antiacidi (idrossido di magnesio e alluminio) Anti H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina) Inibitori della pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo)

MALATTIA PEPTICA Terapia medica Prevenzione delle recidive Eradicazione H.Pylori antibiotici in monoterapia: scarsa efficacia / resistenza associazioni: bismuto + metronidazolo + altro antibiotico (*) omeprazolo + 2 antibiotici (**) (*) Tetraciclina o amoxicillina (**) Metronidazolo e claritromicina

GASTRINOMA Epidemiologia Il tumore provoca la sindrome di Zollinger-Ellison, che viene riscontrata nello 0,1% circa di tutti i pazienti affetti da ulcera duodenale L’età media al momento della diagnosi è 45-50 anni. Si nota una lieve preponderanza nei soggetti di sesso maschile

GASTRINOMA Definizione Un gastrinoma è un tumore benigno o maligno delle cellule G che secernono gastrina Il tumore di solito è localizzato nel pancreas o nel duodeno La secrezione di gastrina è responsabile delle caratteristiche cliniche Circa il 25% dei pazienti presenta neoplasia endocrina multipla di 1° tipo (MEN 1)

GASTRINOMA Presentazione clinica Sono ulcerazioni peptiche gravi o refrattarie, ulcere in punti insoliti ( ad esempio il digiuno), anamnesi di complicanze da ulcera, di esofagite grave, diarrea senza cause evidenti oppuno possono instaurarsi mutamenti. L’infezione da H.Pylori può non essere presente

GASTRINOMA Presentazione clinica La diarrea ha molte cause ed è dovuta in parte all’inattivazione degli enzimi pancreatici per eccessiva secrezione acida. I pazienti affetti da tumore maligno possono presentare metastasi epatiche al momento della diagnosi

GASTRINOMA Diagnosi La concentrazione di gastrina sierica a digiuno dei pazienti affetti da ulcera peptica, senza sindrome di Zollinger-Ellison, è al di sotto dei 150 pg/ml. La diagnosi di sindrome di Zollinger-Ellison viene suggerita da un’elevata concentrazione digastrina sierica basale in un paziente non affetto da acloridria. La concentrazione di gastrina è quasi sempre superiore a 150 pg/ml

GASTRINOMA Diagnosi Una concentrazione pari o superiore a 1000 pg/ml è solitamente considerata diagnostica della sindrome di Zollinger-Ellison. E’ importante che il campione ematico per la determinazione della gastrina sierica venga prelevato a digiuno e che il paziente non sia in terapia con antisecretori. La terapia con un PPI può far aumentare le concentrazioni di gastrina sierica di 2-3 volte I pazienti affetti da anemia perniciosa autoimmune associata ad acloridria possono avere concentrazioni di gastrina sierica di 1000 pg/ml o più

MALATTIA PEPTICA Terapia chirurgica In caso di: Emorragia digestiva Perforazione Ostruzione Malignità Da considerare anche: Frequenti recidive Non risposta alla terapia medica

ULCERA GASTRICA Helicobacter pylori Alterazione della barriera mucosa gastrica con retrodiffusione di ioni H+ Flogosi cronica della mucosa e vulnerabilità ad acido, pepsina, bile Aumento della concentrazione serica di gastrina , basale, post-prandiale, stimolata da gastrin-releasing peptide (GRP), secreta dalle cellule G antrali

ULCERA PEPTICA E INFEZIONE DA H. PYLORI L’infezione da H. Pylori è responsabile di oltre 90% di tutte le ulcere duodenali e del 70-80% delle ulcere gastriche Circa il 60% della popolazione mondiale ospita l’infezione

HELICOBACTER PYLORI

MALATTIA PEPTICA Caratteristiche cliniche Malattia cronica caratterizzata dalla presenza di ulcere / erosioni localizzate nello stomaco / duodeno, con tendenza alla cicatrizzazione spontanea ed alla recidiva

MALATTIA PEPTICA Diagnosi ENDOSCOPIA + BIOPSIE Rx tratto digestivo superiore Scarsa utilità come obiettivo e Laboratorio

MALATTIA PEPTICA Diagnosi differenziale Dispepsia funzionale Cancro gastrico Patologia bilio-pancreatica Malattie granulomatose

TEST USATI PER L’INFEZIONE DA H. PYLORI Test endoscopici SENSIBILITA’ SPECIFICITA’ COSTO APPROSS. IN LIT. (non comprensivo costo endoscopia) Test rapido con ureasi 88% - 95% 95% - 100% 12.000 – 38.000 Istologia 93% - 96% 98% - 99% 115.000 – 472.000 Coltura 80% - 90% 100% 283.000

TEST USATI PER L’INFEZIONE DA H. PYLORI Test non endoscopici SENSIBILITA’ SPECIFICITA’ COSTO APPROSS. IN LIT. Test ambulatoriale degli anticorpi (siero) 88% - 94% 74% - 88% 19.000 - 57.000 Test ambulatoriale degli anticorpi (sangue intero) 67% - 88% 75% - 91% Test ELISA sul siero 86% - 94% 78% - 95% 76.000 - 190.000 Urea breath test 90% - 96% 88% - 98% 472.000 - 570.000 (13C) 38.000 - 125.000 (14C)