Lezione 2005 Malattie delle paratiroidi e del metabolismo dell’osso Costituiscono nell’adulto la terza patologia di interesse endocrinologico per numero di casi dopo il diabete ed il gruppo delle tireopatie OSTOPOROSI IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO IPOPARATIROIDISMO

Malattie delle paratiroidi e metabolismo del calcio Livelli ematici Ca 8.9-10.4 mg/dl P 2.5-4.5 mg/dl Ca++ 45% del totale Distribuzione del Ca nell’organismo adulto Scheletro 98,9% Cellule 1% Liquidi extracellulari 0.1% Cecil. Textbook of Medicine, 2000

PTH - gene sul cromosoma 11 PTH plasmatico: 10-65 pg/ml

The physiology of the parathyroid hormone-related protein Strewler GJ, N Engl J Med, 2000.

Recettore per il calcio

la stimolazione dal CaR da parte del Ca++ determina a livello delle Pharmacological and clinical properties of calcimimetics: Calcium receptor activators that afford an innovative approach to controlling hyperparathyroidism Nobuo Nagano Pharmacol Therap, 2005 la stimolazione dal CaR da parte del Ca++ determina a livello delle cellule paratiroidee la soppressione del secrezione di PTH la distribuzione tissutale del CaR è molto estesa ed interessa organi non coinvolti nella controllo del Ca++ non è ancora nota il ruolo della diffusa distribuzione del CaR nei tessuti compreso il SNC farmaci calciomemetici sono in via di sperimentazione per il controllo della secrezione di PTH nell’IRC e nel carcinoma paratiroideo

richiede la simultanea valutazione del PTH L’interpretazione dal punto di vista clinico del valore di Calcio ematico richiede la simultanea valutazione del PTH

Cause di ipercalcemia Pesenti et al. L’Endocrinologo, 2003

Clinica: la prevalenza dei casi di IPP sono asintomatici Manifestazioni renali: ipercalciuria, nefrolitiasi recidivante, nefrocalcinosi E’ la manifestazione classica dell’IPP: si presenta nel 15-20% dei casi Manifestazioni scheletriche: osteoporosi (osso corticale), osteite fibroso cistica L’osteoporosi è la manifestazione più frequente (25%) mentre rara (<5%) è la osteite fibroso cistica (malattia ossea di Von Recklighausen) Altre manifestazioni: s neuromuscolare (>50%), s neuropsichiatrica (?%), s cardiovascolare (?%), s gastroenterica (?%)

Indici di attività di malattia oltre al Ca/PTH fosforemia calciuria nelle 24 ore calciura/creatininuria vitamina D (25OH-D3; 1,25OH2-D3) fosfatasi alcalina (totale, isoenzima-osseo) osteocalcina densitometria ossea rx ossa lunghe ecografia del rene e delle vie urinarie ECG, Holter-PA

Ecocolor-doppler del collo Pesenti M, L’endocrinologo, 2003

Scintigrafia tiroidea- paratiroidea con Sestamibi Caso 3 Paratiroide mediastinica

Terapia dell’iperparatiroidismo primitivo medica dell’ipercalcemia chirurgica (rimozione del tessuto tiroideo iperfunzionante) oncologica nel carcinoma paratiroideo metastatizzato

Indicazioni per l’avvio chirurgico dell’iperparatiroidismo asintomatico Calcio di 1 mg/dl oltre il range superiore della norma Calcio (U) delle 24 ore > 400 mg Clearance della creatinina ridotta del 30% MOC con riduzione della densità ossea < -2.5 SD rispetto al picco di massa ossea Età < 50 anni Scarsa compliance al controllo medico e patologie concomitanti

A. Fam. Nulla di rilevante BG, f, anni 63 A. Fam. Nulla di rilevante A. Fisiol. Non gravidanze, mai valutata per infertilità di coppia. Menopausa a 52 anni, non HRT. Faramaci: UDCA A.P.R. A 28-30 anni ulcera gastrica; ricorda emotrasfusione A 50 anni rilievo di epatopatia HCV-correlata A.P.P. A 62 anni rilievo di nodulo tiroideo. Viene all’osservazione dell’endocrinologo per la tireopatia; lamenta astenia, sudorazione , vertigine, senso di bocca amara e cardiopalmo. Obiettivamente nodulo palpabile paraistmico mobile delle dimensioni di un fagiolo. fT4 7.7 pg/ml, TSH 2.4 mU/L, Ca 11.4 mg/dl, P 2.9 mg/dl, ALP 515 U/L Hb 16.6, Na 140 mEq/L, GOT 60 U/L, GPT 86 U/L TMA positivi, TSH 3-4 mU/L, Ca 8.8-10.5 mg/dl, PTH 67-82 pg/ml MOC spinale 0.820 gr/cm2 (50 anni) 0.648 gr/cm2 (63 anni)

Ipotiroidismo sub-clinico in tiroidite cronica e nodulo tiroideo Epatite cronica HCV correlata Emocromatosi (mutazione gene HFE) Iperparatiroidismo primitivo o secondario? IPP talora ipercalcemia, aumento della calciuria, non ecvidenza di IRC IP secondario epatopatia e possibile malassorbimento, assenza di imaging positiva all’eco del collo avvio di farmaco anti-riassorbitivo osseo follow-up metabolico nel tempo ulteriori accertamenti morfologico

Formazione polare sup destra Osservazione

Ipoparatirodismo post-chirurgico da agenesia delle paratiroidi autoimmune da patologia infiltrative delle paratiroidi da ipomagnesemia severa

Pseudoipoparatiroidismo: condizione di resistenza all’azione del PTH Quadro biochimico: ipocalcemia ed iperfosforemia con PTH elevato Tipo IA coesistenza con ipotiroidismo ed ipogonadismo Tipo IB senza alterazioni somatiche resistenza isolata all’azione del PTH