Malattie della Tiroide: Ipertiroidismo Emanuele Bosi Corso di Endocrinologia e Malattie del Ricambio Università Vita-Salute San Raffaele Anno Accademico 2009-2010

Definizione delle disfunzioni tiroidee Ipertiroidismo Clinico: elevazione FT3 e FT4, soppressione TSH Subclinico: normali FT3 e FT4, riduzione/soppressione TSH Ipotirodismo Clinico: riduzione FT3 e FT4, elevazione TSH Subclinico: normali FT3 e FT4, elevazione TSH Screening TSH come test di prima linea FT3, FT4, autoanticorpi anti-TPO, anti-tireoglobulina, anti-recettore TSH in presenza di TSH anormale

Definizione delle disfunzioni tiroidee American College of Clinical Endocrinologists American Thyroid Association The Endocrine Society Valori soglia di TSH per diagnosi di Ipertiroidismo <0.10 mU/L: ipertiroidismo clinico, consenso unanime <0.27 mU/L: ipertiroidismo subclinico, dibattuto <0.45 mU/L: ipertiroidismo subclinico, dibattuto Valori soglia di TSH per diagnosi di Ipotirodismo >3.0 mU/L: ipotiroidismo subclinico, dibattuto >4.2 mU/L : ipotiroidismo subclinico, dibattuto >10.0 mU/L: ipotiroidismo clinico, consenso unanime

IPERTIROIDISMO: DEFINIZIONE Eccessiva concentrazione di ormone tiroideo circolante attivo

IPERTIROIDISMO: CAUSE Origine Tiroidea: eccesso di secrezione o rilascio di FT3 e FT4 Morbo di Basedow-Graves Tiroidite autoimmune (Hashimoto), spesso transitorio Adenoma iperfunzionante (Plummer) Struma multinodulare Tiroidite subacuta, virale (De Quervain) Origine Ipofisaria: eccesso secrezione di TSH Adenomi o microadenomi TSH-secernenti Iatrogeno: assunzione di ormone o farmaco - T3, T4, TSH, amiodarone, iodio

IPETIROIDISMO: SEGNI E SINTOMI Generali, comuni a tutte la cause di ipertiroidismo: nervosismo, ansia, irrequietezza intolleranza al caldo sudorazione profusa insonnia tremori labilità emotiva evacuazioni frequenti ipercinesia tachicardia, aritmia, fibrillazione atriale diminuzione ponderale con appetito normale o aumentato astenia e debolezza dei muscoli prossimali

IPETIROIDISMO: SEGNI E SINTOMI Specifici Oftalmopatia: Basedow-Graves, tiroidite autoimmune Struma: Basedow-Graves, tiroidite autoimmune, struma uni o multinodulare Dolore e febbre: tiroidite subacuta di De Quervain

IPERTIROIDISMO DA MORBO DI BASEDOW-GRAVES Malattia caratterizzata dalla triade: Ipertiroidismo Oftalmopatia Dermopatia

IPERTIROIDISMO DA MORBO DI BASEDOW-GRAVES Eziologia: sconosciuta Patogenesi: autoimmune Effettori patogenetici: IgG anti-recettore del TSH ad azione agonista

IPERTIROIDISMO DA MORBO DI BASEDOW-GRAVES Istopatologia della Tiroide: iperplasia e ipertrofia della ghiandola aumento della vascolarizzazione aumentata altezza dell’epitelio incremento dello spessore delle pareti dei follicoli con la presenza di infiltrato linfocitario

IPERTIROIDISMO DA MORBO DI BASEDOW-GRAVES Esami di laboratorio: FT3 e FT4 elevate, TSH soppresso Anticorpi anti-recettore del TSH Anticorpi anti-TPO e anti-tireoglobulina Esami strumentali: Ecografia: volume frequentemente aumentato, struttura disomogenea, vascolarizzazione aumentata Scintigrafia: ipercaptazione diffusa

OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES Origine: Manifestazione della stessa malattia di Graves-Basedow o patologia associata, ma patogeneticamente separata dal morbo di Graves-Basedow?

OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES Retrazione palpebrale Edema periorbitale Congestione congiuntivale Fotofobia Chemosi Lagoftalmo Esoftalmo Oftalmoplegia Diplopia Oftalmopatia congestizia

OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES nello sguardo verso il basso, la palpebra superiore non segue il movimento del bulbo oculare, in modo che una parte della sclera rimane scoperta segno di Graefe

OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES scorretta convergenza dei bulbi oculari segno di Moebius

OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES nello sguardo verso l’alto non si ha il corrugamento della fronte segno di Joffroy

OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES Incidenza: 3-5% oftalmopatia grave 50% oftalmopatia moderata, non progressiva 45-47% oftalmopatia assente, o clinicamente inapparente

OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES Fattori di rischio: Fumo da sigaretta Terapia radiometabolica (15% dei casi trattati) Disfunzione tiroidea di per se

OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES Evidenze autoimmunità: Infiltrato linfocitario nel tessuto orbitario (CD4+, CD8+) Citochine Th1: TNF-a, IFN-g, IL-1a (fase precoce) Citochine Th2: IL-4, IL-5, IL-10 (fase tardiva)

OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES Patogenesi: Omologia/condivisione/mimetismo antigeni tiroidei ed orbitari con reazione immunomediata crociata Infiltrato linfocitario e secrezione di citochine Proliferazione di fibroblasti/adipociti e secrezione di glicosaminoglicani (idrofilici, responsabili edema e rigonfiamento muscolare)

OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES Tessuti bersaglio della reazione immune: Fibroadiposo ++ Muscolare +

OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES Autoantigeni: Recettore del TSH ++ Tireoglobulina + TPO +/- Antigeni muscolari +/-

DERMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES Mixedema localizzato

TERAPIA DEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES Medica: metimazolo, propyl-thio-uracil Chirurgica: tiroidectomia totale Radiometabolica: 131-I

Oftalmopatia nel Morbo di Graves-Basedow TERAPIA DELLA OFTALMOPATIA DI BASEDOW-GRAVES Provvedimenti generali: Normalizzazione funzione tiroidea Sospensione fumo

Oftalmopatia nel Morbo di Graves-Basedow TERAPIA DELLA OFTALMOPATIA DI BASEDOW-GRAVES Trattamenti consolidati: Glucocorticoidi: somministrazione retrobulbare, orale, endovenosa Radioterapia orbitaria Intervento chirurgico di decompressione

Oftalmopatia nel Morbo di Graves-Basedow TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN Eziologia: Virale, virus non identificato (Coxsackie, adenovirus, parotite), spesso segue infezione delle alte vie respiratorie Istopatologia: Infiltrato di neutrofili e monociti, distruzione dei follicoli, esordio focale

Oftalmopatia nel Morbo di Graves-Basedow TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN Sintomatologia: Ipertiroidismo, da rilascio massivo di ormone preformato dai follicoli distrutti Dolore, acuto ad esordio unilaterale con successiva estensione all’altro lato Febbre, anche molto elevata (39-40°C)

Oftalmopatia nel Morbo di Graves-Basedow TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN Esami di laboratorio: FT3 FT4 tireoglobulina elevati, TSH soppresso Elevazione indici di fase acuta (VES, PCR) Esami strumentali: Ecografia: segni di necrosi focale Scintigrafia: assenza di captazione

Oftalmopatia nel Morbo di Graves-Basedow TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN Evoluzione clinica: Risoluzione spontanea in 2-4 mesi Nella maggioranza dei casi recupero normale funzione, talvolta dopo transitorio ipotiroidismo Terapia: Steroidi, a scopo sintomatico (risolvono febbre e dolore)