Università di Genova Cattedra e Scuola di Specializzazione in Cardiochirurgia Direttore Prof. Giancarlo Passerone

CARDIOPATIE VALVOLARI 1)Storia della chirurgia: a)Commissurolisi b)Commissurotomia c)Plastiche valvolari d)Protesi e)La CEC 2)Protesi biologiche e meccaniche. 3)Indicazioni. 4)Il rischio embolico. 5)Il rischio endocarditico. 6)Influenza sulla storia naturale. CARDIOPATIE VALVOLARI 1)Storia della chirurgia: a)Commissurolisi b)Commissurotomia c)Plastiche valvolari d)Protesi e)La CEC 2)Protesi biologiche e meccaniche. 3)Indicazioni. 4)Il rischio embolico. 5)Il rischio endocarditico. 6)Influenza sulla storia naturale.

TERAPIA CHIRURGICA DELLE VALVULOPATIE

TERAPIA CONSERVATIVA: Correzione chirurgica della valvola malata che viene riparata senza essere sostituita TERAPIA SOSTITUTIVA: Asportazione e sostituzione della valvola nativa con una protesi TERAPIA CONSERVATIVA: Correzione chirurgica della valvola malata che viene riparata senza essere sostituita TERAPIA SOSTITUTIVA: Asportazione e sostituzione della valvola nativa con una protesi

TERAPIA CONSERVATIVA Valvola Mitrale Valvola Tricuspide Valvola Mitrale Valvola Tricuspide

TERAPIA CONSERVATIVA DELLA VALVOLA MITRALICA A CUORE CHIUSO (senza CEC) A CUORE CHIUSO (senza CEC) A CUORE APERTO (con CEC) A CUORE APERTO (con CEC) A CUORE CHIUSO (senza CEC) A CUORE CHIUSO (senza CEC) A CUORE APERTO (con CEC) A CUORE APERTO (con CEC)

A CUORE CHIUSO COMMISSUROTOMIA con accesso dallauricola sn COMMISSUROTOMIA con accesso dallauricola sn Solo se:-non vi è deposito di calcio sui lembi Solo se:-non vi è deposito di calcio sui lembi -non ci sono trombi in atrio -lapparato sottovalvolare è indenne COMMISSUROTOMIA con accesso dallauricola sn COMMISSUROTOMIA con accesso dallauricola sn Solo se:-non vi è deposito di calcio sui lembi Solo se:-non vi è deposito di calcio sui lembi -non ci sono trombi in atrio -lapparato sottovalvolare è indenne

A CUORE APERTO Tecniche ricostruttive a carico di commissure, lembi, corde tendinee e muscoli papillari Tecniche ricostruttive a carico di commissure, lembi, corde tendinee e muscoli papillari COMMISSUROTOMIA COMMISSUROTOMIA VALVULOPLASTICA VALVULOPLASTICA INTERVENTI SULLAPPARATO SOTTOVALVOLARE INTERVENTI SULLAPPARATO SOTTOVALVOLARE Tecniche ricostruttive a carico di commissure, lembi, corde tendinee e muscoli papillari Tecniche ricostruttive a carico di commissure, lembi, corde tendinee e muscoli papillari COMMISSUROTOMIA COMMISSUROTOMIA VALVULOPLASTICA VALVULOPLASTICA INTERVENTI SULLAPPARATO SOTTOVALVOLARE INTERVENTI SULLAPPARATO SOTTOVALVOLARE

PROTESI VALVOLARI (non esiste la protesi valvolare cardiaca ottimale) MECCANICHE MECCANICHE BIOLOGICHE (eteroinnesti porcini o bovini) BIOLOGICHE (eteroinnesti porcini o bovini) OMOGRAFT (omoinnesti prelevati da cadaveri) OMOGRAFT (omoinnesti prelevati da cadaveri) MECCANICHE MECCANICHE BIOLOGICHE (eteroinnesti porcini o bovini) BIOLOGICHE (eteroinnesti porcini o bovini) OMOGRAFT (omoinnesti prelevati da cadaveri) OMOGRAFT (omoinnesti prelevati da cadaveri)

PROTESI VALVOLARI CARDIACHE MECCANICHE Le più utilizzate sono le protesi a disco, più raramente vengono impiantate le cosiddette protesi a palla Le più utilizzate sono le protesi a disco, più raramente vengono impiantate le cosiddette protesi a palla

PROTESI MECCANICHE A DISCO OSCILLANTE Anello di teflon Anello di teflon STRUTTURAGabbia o cestello di titanio Disco di pirocarbone (monodisco o Disco di pirocarbone (monodisco obidisco)DIFFERENZE Le protesi bidisco danno un minore gradiente pressorio transvalvolare rispetto alle monodisco di uguale calibro transvalvolare rispetto alle monodisco di uguale calibro monodisco bidisco

PROTESI MECCANICHE A DISCO DURATA Teoricamente illimitata DURATA Teoricamente illimitata COMPLICANZE Tromboemboliche COMPLICANZE Tromboemboliche MALFUNZIONAMENTI: MALFUNZIONAMENTI: - Blocco del disco pertrombi - Blocco del disco pertrombi contatto con pareti cardiache lesioni del cestello - Usura e lussazione del disco - Usura e lussazione del disco - Frattura del disco (rara) - Frattura del disco (rara) - Distacco dallanulus - Distacco dallanulus TERAPIA ASSOCIATA Anticoagulanti a vita DURATA Teoricamente illimitata DURATA Teoricamente illimitata COMPLICANZE Tromboemboliche COMPLICANZE Tromboemboliche MALFUNZIONAMENTI: MALFUNZIONAMENTI: - Blocco del disco pertrombi - Blocco del disco pertrombi contatto con pareti cardiache lesioni del cestello - Usura e lussazione del disco - Usura e lussazione del disco - Frattura del disco (rara) - Frattura del disco (rara) - Distacco dallanulus - Distacco dallanulus TERAPIA ASSOCIATA Anticoagulanti a vita

TERAPIA ANTICOAGULANTE FARMACI IMPIEGATI DICUMAROLICI (anticoagulanti orali) Interferiscono a livello epatico con la sintesi dei fattori della coagulazione vitK dipendenti ( II, VII, IX, X ) Interferiscono a livello epatico con la sintesi dei fattori della coagulazione vitK dipendenti ( II, VII, IX, X ) MONITORAGGIO ATTIVITA PROTROMBINICA (eseguita settimanalmente) Valori ottimali in corso di terapia anticoagulante: 25% - 35% ( v.n. 100%) Valori ottimali in corso di terapia anticoagulante: 25% - 35% ( v.n. 100%) FARMACI IMPIEGATI DICUMAROLICI (anticoagulanti orali) Interferiscono a livello epatico con la sintesi dei fattori della coagulazione vitK dipendenti ( II, VII, IX, X ) Interferiscono a livello epatico con la sintesi dei fattori della coagulazione vitK dipendenti ( II, VII, IX, X ) MONITORAGGIO ATTIVITA PROTROMBINICA (eseguita settimanalmente) Valori ottimali in corso di terapia anticoagulante: 25% - 35% ( v.n. 100%) Valori ottimali in corso di terapia anticoagulante: 25% - 35% ( v.n. 100%)

RISCHI DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE CON DICUMAROLICI EMORRAGICI EMORRAGICI Cerebrali Cerebrali Gastrointestinali Gastrointestinali Urinari Urinari Per traumi o interventi terapeutici cruenti Per traumi o interventi terapeutici cruenti N.B. La somministrazione di vit K riporta a valori normali lattività protrombinica

PROTESI BIOLOGICHE Possono essere PORCINE o in PERICARDIO BOVINO Possono essere PORCINE o in PERICARDIO BOVINO STRUTTURAanello di teflon STRUTTURAanello di teflon stent o cestello lembi valvolari prelevati dagli animali, trattati in gluteraldeide e montati sullo stent Possono essere PORCINE o in PERICARDIO BOVINO Possono essere PORCINE o in PERICARDIO BOVINO STRUTTURAanello di teflon STRUTTURAanello di teflon stent o cestello lembi valvolari prelevati dagli animali, trattati in gluteraldeide e montati sullo stent N.B. La GLUTERALDEIDE rallenta i processi degenerativi e distrugge i siti antigenici

DURATA anni COMPLICANZE Stent ingombrante; possibili lesioni della parete posteriore del VS in caso di impianto di protesi mitralica MALFUNZIONAMENTI : Precoce calcificazione e/o degenerazione delle cuspidi Precoce calcificazione e/o degenerazione delle cuspidi Lacerazione delle cuspidi Lacerazione delle cuspidi Distacco dallanulus Distacco dallanulus DURATA anni COMPLICANZE Stent ingombrante; possibili lesioni della parete posteriore del VS in caso di impianto di protesi mitralica MALFUNZIONAMENTI : Precoce calcificazione e/o degenerazione delle cuspidi Precoce calcificazione e/o degenerazione delle cuspidi Lacerazione delle cuspidi Lacerazione delle cuspidi Distacco dallanulus Distacco dallanulus TERAPIA ASSOCIATA non è necessaria la terapia anticoagulante (utile nei primi 3 mesi)

DIFFERENZEDIFFERENZE PROTESI MECCANICHE VANTAGGI VANTAGGIDurata Basso profilo SVANTAGGI SVANTAGGI Complicanze tromboemboliche Terapia anticoagulante PROTESI MECCANICHE VANTAGGI VANTAGGIDurata Basso profilo SVANTAGGI SVANTAGGI Complicanze tromboemboliche Terapia anticoagulante PROTESI BIOLOGICHE VANTAGGI No terapia anticoagulante (tessuti non trombogenici) SVANTAGGI Durata (10-15 anni) Stent ingombrante PROTESI BIOLOGICHE VANTAGGI No terapia anticoagulante (tessuti non trombogenici) SVANTAGGI Durata (10-15 anni) Stent ingombrante

COMPLICANZE DELLE PROTESI VALVOLARI MECCANICHE soprattutto ACUTE MECCANICHE soprattutto ACUTE Es. Blocco del disco con conseguente shock cardiogeno o EPA e morte BIOLOGICHE soprattutto CRONICHE BIOLOGICHE soprattutto CRONICHE Deterioramento dei lembi Evento lento e inevitabile che talora avviene in tempi più brevi di quelli previsti (10-15 anni) MECCANICHE soprattutto ACUTE MECCANICHE soprattutto ACUTE Es. Blocco del disco con conseguente shock cardiogeno o EPA e morte BIOLOGICHE soprattutto CRONICHE BIOLOGICHE soprattutto CRONICHE Deterioramento dei lembi Evento lento e inevitabile che talora avviene in tempi più brevi di quelli previsti (10-15 anni)

SCELTA DELLA PROTESI PROTESI MECCANICA PROTESI MECCANICA Pazienti più giovani (< 65 anni) Pazienti più giovani (< 65 anni) Pazienti che non hanno in anamnesi patologie della coagulazione e/o problemi emorragici Pazienti che non hanno in anamnesi patologie della coagulazione e/o problemi emorragici Pazienti che possono eseguire con scrupolo la terapia anticoagulante Pazienti che possono eseguire con scrupolo la terapia anticoagulante PROTESI MECCANICA PROTESI MECCANICA Pazienti più giovani (< 65 anni) Pazienti più giovani (< 65 anni) Pazienti che non hanno in anamnesi patologie della coagulazione e/o problemi emorragici Pazienti che non hanno in anamnesi patologie della coagulazione e/o problemi emorragici Pazienti che possono eseguire con scrupolo la terapia anticoagulante Pazienti che possono eseguire con scrupolo la terapia anticoagulante

PROTESI BIOLOGICA PROTESI BIOLOGICA Pazienti anziani (70-75 anni) Pazienti anziani (70-75 anni) Pazienti con patologie della coagulazione e/o problemi emorragici Pazienti con patologie della coagulazione e/o problemi emorragici Pazienti che non sono in grado di eseguire correttamente terapia anticoagulante Pazienti che non sono in grado di eseguire correttamente terapia anticoagulante Pazienti con endocardite Pazienti con endocardite PROTESI BIOLOGICA PROTESI BIOLOGICA Pazienti anziani (70-75 anni) Pazienti anziani (70-75 anni) Pazienti con patologie della coagulazione e/o problemi emorragici Pazienti con patologie della coagulazione e/o problemi emorragici Pazienti che non sono in grado di eseguire correttamente terapia anticoagulante Pazienti che non sono in grado di eseguire correttamente terapia anticoagulante Pazienti con endocardite Pazienti con endocardite