Urologia Universitaria Semeiotica urologica Andrea Mogorovich Urologia Universitaria Università di Pisa Prof. Cesare Selli

Dolore del tratto genitourinario Dolore originante dal tratto genitourinario, talvolta severo e di solito associato a ostruzione o flogosi Dolore che origina da una ostruzione delle vie escretrici può essere straziante (non in relazione alle dimensioni) Dolore da flogosi di un organo: edema e distensione della capsula dell’organo causano dolore (pielonefrite, prostatite ed epididimite) – organi cavi flogosi meno intensa (vescica e uretra) Neoplasie del tratto GU spesso non causano dolore a meno che non provochino ostruzione o infiltrino strutture nervose (diagnosi tardiva)

Patogenesi: distensione acuta della capsula da flogosi o distensione Dolore renale Localizzazione: angolo costo-vertebrale lateralmente sacrospinale al di sotto della 12° costa Patogenesi: distensione acuta della capsula da flogosi o distensione Possibile irradiazione al fianco ed anteriormente verso il basso e la cicatrice ombelicale fino al testicolo o grandi labbra (ddf con patologie scrotali) Dolore da flogosi: intensità costante Dolore da ostruzione: intensità variabile (incrementa allorquando la via escretice si contrae nel tentativo di vincere l’ostruzione) Sintomi gastrointestinali (nausea, vomito, dolore, distensione addominale): vie nervose comuni

Dolore renale

Sintomi gastrointestinali da patologia urologica: cause Riflessi reno-intestinali: a causa della comune innervazione autonomica e sensitiva dei due sistemi (afferenze dalla capsula renale possono per riflesso causare pilorospasmo e conseguenti sintomi di un’ulcera peptica o altri cambiamenti nel tono della muscolatura enterica) Rapporti tra i reni e gli altri organi addominali Irritazione peritoneale

Riflessi reno-intestinali

Dolore renale vs intraperitoneale Dolore intraperitoneale raramente di tipo colico (ulcera perforata, pancreatite) Dolore intraperitoneale frequentemente si irradia alla alla spalla per irritazione diaframmatica e dei nervi frenici Il paziente con dolore intraperitoneale assume posizione antalgica, il paziente con colica renale non trova una posizione

Dolore ureterale Patogenesi: deriva dalla distensione acuta dell’uretere e dalla iper-peristalsi e spasmo della muscolatura liscia nel tentativo di vincere una ostruzione (litiasi o coagulo) Localizzazione ostruzione uretere lombare: quadrante addominale infero-laterale (a dx punto di Mc-Burney ddf appendicite; a sin ddf diverticolite) o scroto o grandi labbra Localizzazione ostruzione uretere pelvico: sintomi di irritabilità vescicale, dolore sovrapubico con possibile irradiazione uretrale sino alla punta del pene

Dolore vescicale Patogenesi: sovradistensione (RUA) o flogosi. (Ritenzione urinaria cronica anche sino a 1 l raramente hanno dolore) Localizzazione: tipica è la sede sovrapubica; in caso di flogosi il dolore è generalmente di maggiore entità a vescica piena ed è parzialmente alleviato dalla minzione. Stranguria: il dolore pungente ed improvviso al termine della minzione tipico del paziente con cistite Talora il dolore può essere riferito all’uretra distale

Dolore prostatico Patogenesi: secondario a flogosi e distensione capsulare dell’organo Localizzazione variabile: addominale basso, perineale, inguinale, lombo sacrale o rettale Spesso associato a sintomi urinari irritativi ed ostruttivi (in casi sporadici può causare ritenzione urinaria acuta)

Dolore penieno Patogenesi: generalmente secondario a flogosi vescicale o uretrale con dolore riferito generalmente a livello del meato uretrale Dolore da parafimosi In caso di priapismo In corso di Malattia di La Peyronie

Dolore testicolare Patogenesi: generalmente dovuto a flogosi didimo-epididimaria, torsione del testicolo o della appendice testicolare (poiché il testicolo embriologicamente origina in prossimità del rene, il dolore di origine renale o retroperitoneale può essere riferito al testicolo) Dolore cronico scrotale da varicocele o idrocele: sensazione di pesantezza e fastidio

Sintomi del basso tratto urinario: irritativi Frequenza Urgenza Nicturia Disuria

Sintomi del basso tratto urinario: irritativi Frequenza: adulto normale 5 – 6 volte/die (300 cc) Aumenta se: Aumento produzione di urina (poliuria > 2 l) Vescica riduce la sua capacità DM, diabete insipido o polidipsia Ostruzione vescicale con ridotta compliance, residuo post-minzionale, irritazione vescicale, vescica neurologica con aumentata sensibilità e ridotta compliance

Sintomi del basso tratto urinario: irritativi Urgenza: bisogno urgente di urinare Come altri sintomi irritativi può essere spia: Vescica neurologica Cistite Ca in situ della vescica

Sintomi del basso tratto urinario: irritativi Nicturia: frequenza notturna Aumenta se: Aumento produzione di urina (poliuria > 2 l) Vescica riduce la sua capacità o non si svuota completamente DM, diabete insipido o polidipsia Ostruzione vescicale con ridotta compliance, residuo post-minzionale, irritazione vescicale, vescica neurologica con aumentata sensibilità e ridotta compliance Frequenza diurna senza nicturia: probabile genesi psicogena Nicturia senza frequenza: pazienti anziani o cardiopatici con scompenso Nicturia: persone che bevono alcool o caffè la sera

Sintomi del basso tratto urinario: irritativi Disuria: minzione dolorosa Generalmente non percepita a livello vescicale, ma sul meato uretrale esterno (causa uretrale) Stranguria: dolore percepito a termine della minzione (causa vescicale) Nella pratica clinica per disuria si intende un termine generico qualunque disturbo della minzione

Sintomi del basso tratto urinario: ostruttivi Ipovalidità del mitto Esitazione del mitto Mitto intermittente Gocciolamento terminale Necessità di spingere

Sintomi del basso tratto urinario: ostruttivi Ipovalidità del mitto: generalmente secondaria ad ostruzione da IPB o stenosi uretrale A parte casi di ostruzione severa è generalmente un sintomo che insorge con estrema gradualità e di cui il paziente si accorge con difficoltà

Sintomi del basso tratto urinario: ostruttivi Esitazione: ritardo dell’inizio della minzione dopo il rilassamento Mitto intermittente: flusso urinario interrotto generalmente dai lobi di una prostata notevolmente aumentata di volume Gocciolamento terminale: piccola quantità di urine residue a livello uretrale bulbo-prostatico che normalmente torna indietro in vescica Necessità di contrarre la muscolatura addominale per urinare

Necessità di differenziare tra sintomi irritativi ed ostruttivi In caso di ostruzione i sintomi irritativi compaiono prima dei sintomi ostruttivi Sintomi irritativi possono essere spia di alterazioni neurologiche (ictus, DM, Parkinson), ca in situ della vescica

Questionario: esplora sette aspetti della minzione: IPSS Questionario: esplora sette aspetti della minzione: Frequenza Nicturia Ipovalidità Esitazione Mitto intermittente Sensazione di incompleto svuotamento Urgenza Score 0 – 35 (0 – 7, 8 – 19, 20 – 35 disturbi lievi, moderati e severi)

IPSS

Incontinenza Incontinenza: perdita involontaria di urine Incontinenza continua Stress incontinence Urge incontinence Iscuria

Incontinenza continua Perdita continua di urine: Fistola urinaria (vescico-vaginale post RT o chirurgia ginecologica) Uretere ectopico (sbocco ureterale in uretra)

Stress incontinence Perdita di urine in concomitanza di sforzi fisici, tosse starnuti… qualunque manovra che aumenti la pressione addominale Durante questi episodi la pressione addominale supera transitoriamente quella uretrale con perdita di urine Tipica delle donne multipare, post-menopausa per indebolimento dei tessuti pelvici Uomini dopo prostatectomia radicale Terapia chirurgica

Stress incontinence

Urge incontinence Perdita di urine preceduta da stimolo impellente Tipica dei pazienti con vescica neurologica, cistite, ostruzione cervico-uretrale Terapia medica

Iscuria paradossa Perdita di urine dovuta ad eccessivo stato di replezione vescicale secondario a ritenzione urinaria acuta o elevato residuo post-minzionale

Tipi di incontinenza

Enuresi Incontinenza urinaria che si verifica durante il sonno Normale nei bambini fino a 3 anni di età Persiste in circa il 15% dei bambini a 5 aa Persiste in cisrca 1% a 15 aa (ddf dalla incontinenza continua che persiste anche durante il giorno)

Ematospermia Presenza di sangue nello sperma generalmente di scarso significato clinico causato da flogosi aspecifica della prostata generalmente si risolve spontaneamente nel giro di qualche settimane Raramente può essere associato a neoplasie maligne

Pneumaturia Presenza di gas nelle urine Generalmente ad una fistola tra il tratto intestinale e quello urinario Diverticolite, ca del sigma, Crohn

Palpazione bimanuale del rene Paziente il posizione supina La mano posteriore solleva il rene Mano superiore al di sotto della arcata costale (negli uomini più difficile per maggiore spessore dello strato muscolare)

Palpazione bimanuale del rene

Palpazione bimanuale della vescica Generalmente nel paziente anestetizzato Valutare l’estensione regionale di un tumore vescicale o di una massa pelvica La vescica è palpata tra l’addome e la vagina nella donna e tra l’addome ed il retto nel maschio

Palpazione bimanuale della vescica

Esplorazione rettale Tono sfinteriale anale Patologie canale anale Neoformazioni ampolla rettale Prostata (dimensioni, margini, solco mediano, focalità sospette)

Esplorazione rettale

Ematuria: definizione Più di 5 globuli rossi per campo microscopico ad alto ingrandimento nel sedimento urinario Stick delle urine (positivo alla presenza del gruppo eme emoglobina, mioglobina) Ematuria non è sinonimo di urine rosse Differenziare con uretrorragia Pazienti sani possono presentare anche più di 5 emazie (esercizio fisico intenso, trauma vie urinarie)

Ematuria classificazione Microscopica: non visibile, evidenza strumentale Macroscopica: visibile ad occhio nudo Iniziale: origine bassa (uretra) Terminale: origine intermedia (vescica, prostata) Pseudoematuria: alimenti, farmaci, pigmenti Factizia: emazie di origine extraurinaria (genitale femminile o simulazione)

Ematuria classificazione Microematuria Più di 3 – 5 emazie per campo microscopico a grande ingrandimento all’esame del sedimento urinario Macroematuria Sangue nelle urine visibile ad occhio nudo

Micro e macroematuria

Ematuria: prova dei tre bicchieri

Cause Nefrologiche Urologiche Ematologiche Factizie Pseudo-ematurie Glomerulari, malattie cistiche del rene, necrosi papillare, infarto renale Urologiche Neoplasie, litiasi, IPB, UTI, traumi, corpi estranei Ematologiche Mieloma, linfoma, drepanocitosi, coagulopatie, TAO Factizie Patologia vaginale e rettale Pseudo-ematurie Pigmenti e farmaci Idiopatiche (10 – 20%)

Cause

Cause MEDICHE : l’ematuria e’ sintomo di una condizione morbosa di ordine generale CHIRURGICHE: l’ematuria e’ dovuta ad una causa intrinseca dell’apparato urinario

Urine di colore rosso in assenza di emazie nel sedimento Pseudo-ematuria Urine di colore rosso in assenza di emazie nel sedimento Mioglobinuria Emoglobinuria Bilirubinuria Porfiria Rifampicina Fenolftaleina (lassativi) Fenotiazine Fenitoina Alimenti (barbabietola, more, rabarbaro)

Ematuria: clinica associata

Macroematuria: sintomo d’esordio Ematuria e neoplasie Macroematuria: sintomo d’esordio 85% delle neoplasie della vescica 40% delle neoplasie del rene

Ematuria: strumenti diagnostici Cosa può facilitare l’inquadramento diagnostico di un’ematuria: - Anamnesi - Intensità e frequenza del sintomo - Colore delle urine - Sintomi di accompagnamento - Età - Sesso

Ematuria: strumenti diagnostici

Ematuria: sedimento urinario

Ematuria: caratteristiche delle emazie

Ematuria: orientamento

Ematuria: orientamento

Ematuria: orientamento

Ematuria: orientamento

Ematuria: orientamento PRECEDENTI ANAMNESTICI - recente faringite o impetigine - trauma ( anche di lieve entita’) - eventuale terapia anticoagulante in atto - consumo di tabacco e/o esposizione ad agenti cancerogeni - eventuale familiarita’

Ematuria: quando è necessario un approfondimento Rilievo di oltre 3 emazie/HPF, in 2 su 3 campioni di urina raccolti in maniera corretta Osservazione anche di un singolo episodio di ematuria macroscopica Osservazione di un episodio di notevole microematuria ( piu’ di 100 eritrociti / HPF)

Ipertrofia prostatica benigna Complicanze

Ipertrofia prostatica benigna

Carcinoma della prostata

Carcinoma del rene

Carcinoma del rene

Carcinoma del rene

Neoplasie uroteliali della pelvi renale

Neoplasie uroteliali della vescica                                                                               

Neoplasie uroteliali della vescica

Neoplasie uroteliali della vescica

Litiasi urinaria                                                                                                                                                              

Urologia Universitaria Semeiotica urologica Andrea Mogorovich Urologia Universitaria Università di Pisa Prof. Cesare Selli