Dipartimento di Medicina Interna, Università di Pisa Dott. Lorenzo Ghiadoni l.ghiadoni@med.unipi.it 050-9923615 Dipartimento di Medicina Interna, Università di Pisa Centro di Riferimento Regionale per la Cura e Diagnosi dell'Ipertensione Arteriosa

I FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE

Incidenza annuale di malattie cardiovascolari nel mondo Incidenza basata su dati del 1995 (AHA)

Mortality due to leading global risk factors Ezzati M et al, Lancet 2002

Razionale della prevenzione delle malattie CV (1) Il principale fattore eziologico, l’aterosclerosi, si sviluppa in modo silente e insidioso nell’arco di diversi anni ed è solitamente di grado avanzato al momento della comparsa dei sintomi. Il marcato sviluppo delle malattie CV nei paesi sviluppati è fortemente connesso con lo stile di vita e con fattori di rischio modificabili.

Razionale della prevenzione delle MCV (2) La correzione dei fattori di rischio riduce la mortalità e la morbilità n prevenzione secondaria (pazienti con malattia CV) e primaria (soggetti con fattori di rischio CV). Con l’aumento dell’età media, le malattie CV, incidono sempre più sui costi di ospedalizzazione e sulla spesa farmaceutica. La prevenzione è dunque essenziale, oltre che per il benessere della popolazione, per la razionalizzazione ed il contenimento della spesa sanitaria.

Fattore di rischio - Evidenza sulla base degli studi epidemiologici longitudinali che un determinato “fattore” è correlato con l’incidenza di eventi clinici - Dimostrazione sulla base degli studi clinici controllati che l'intervento terapeutico sul fattore riduce l’incidenza degli eventi clinici

Fattori di rischio per coronaropatia aterosclerotica FATTORI CONDIZIONALI Ipertrigliceridemia LDL piccole Iperomocisteinemia Lpa) Fattori protrombotici (es. fibrinogeno) Markers infiammatori (es. Proteina C-reattiva) Associati con aumentato rischio CV sebbene il loro contributo indipendente deve essere ancora dimostrato. FATTORI MAGGIORI INDIPENDENTI Forte associazione indipendente con la malattia coronarica e dimostrato beneficio dalle loro trattamento sugli eventi (*) Fumo* Ipertensione aretriosa* Ipercolesterolemia* Bassi livelli di coleseterolo HDL* Diabete mellito* Età Peggiorano i fattori di rischio independenti Obesità Aumento della circonferenza vita Sedentarietà Familiarità di eventi in età precoce Caratteristiche etniche Fattori psicosociali FATTORI PREDISPONENTI L’American Heart Association ha classificato i fattori di rischio cardiovascolare in tre gruppi: quelli maggiori, che presentano una forte associazione indipendente con la malattia coronarica e di cui è stato dimostrato il beneficio sulla riduzione degli eventi a seguito del loro trattamento (con l’ovvia eccezione dell’età) I fattori condizionali si associano ad un aumentato rischio sebbene il loro contributo indipendente debba essere ancora dimostrato, mentre i fattori predisponenti si associano frequentemente e peggiorano quelli maggiori. Grundy SM, Circulation 1998

Relazione tra fattore di rischio e rischio cardiovascolare SI NO RICHIO CV Fattore di rischio : Età Pressione arteriosa Colesterolo Totale e LDL Fattore di rischio : Colesterolo HDL Fattore di rischio : Fumo Diabete mellito

Relazione tra livelli di colesterolo e malattia coronarica negli studi epidemiologici Framingham Study (n=5209) (MRFIT) (n=361,662) 50 40 30 20 10 CHD indications per 1000 10-year CHD death rate (Deaths/1000) 204 205-234 235-264 265-294 295 150 200 250 300 Serum cholesterol (mg/100 mL) Serum cholesterol (mg/dL) Each 1% increase in total cholesterol level is associated with a 2% increase in CHD risk 1% reduction in total cholesterol resulted in a 2% decrease in CHD risk Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12 La Rosa JC, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733

Rischio di malattia cardiovascolare: relazione tra PA sistolica e altri fattori di rischio in uomini di 40 anni (Studio Framingham: 18 anni di follow-up) 708 700 600 500 400 300 200 100 459 6 year probability per 1000 326 210 Anche per l’ipertensione arteriosa, l’esposizione ad altri fattori di rischio aumenta in maniera esponenziale il rischio di malattia cardiovascolare, come dimostrato nello studio Framingham. 45 Systolic BP Cholesterol Glucose Cigarette ECG-LVH 105----------195 195 105----------195 335 105----------195 335 - 105----------195 335 - 105----------195 335 - Castelli WP. Am J Med 1988

Incidenza cumulativa di eventi cardiovascolari in rapporto ai valori di PA di soggetti normotesi Donne Uomini Normale - alta 16 Normale - alta 15 Normale Normale 14 Ottimale Ottimale 12 10 10 10 Incidenza Cumulativa Eventi (%) Incidenza Cumulativa Eventi (%) 8 5 6 4 10 2 2 4 8 10 12 14 6 2 4 8 10 12 14 6 Tempo (aa) Tempo (aa) Vasan et al, N Engl J Med 2001

Profilo di rischio cardiovascolare - L’esistenza di vari fattori di rischio CV con differente impatto e relazione con il rischio di eventi clinici - Il concetto di multifattorialità del rischio basato su: Rilevanza dei singoli fattori di rischio Coesistenza ed interazione dei vari fattori di rischio Presenza di danno d’organo e di precedenti eventi CV - Possibilità di quantizzare il rischio nelle popolazioni e nell’individuo

Definizione di rischio Rischio assoluto È la probabilità che un individuo manifesti un evento in un determinato periodo di tempo. Si esprime come valore percentuale (per es. rischio del 10% a 10 anni) Rischio relativo È il rapporto fra il rischio assoluto di un soggetto e il rischio assoluto medio di una popolazione di riferimento (in genere una popolazione di pazienti senza fattori di rischio e di età pari al soggetto in valutazione) Per meglio comprendere e poter calare queste evidenze nella pratica clinica quotidiana, occorre soffermarsi su due elementi importanti per la valutazione dei benefici dei diversi trattamenti sugli eventi: Rischio assoluto (o, per un trattamento, riduzione assoluta del rischio) e Rischio relativo (o, per un trattamento, riduzione relativa del rischio). La riduzione relativa è la riduzione del rischio di un evento sfavorevole nei pazienti in trattamento rispetto al controllo, rapportata al numero percentuale di eventi osservato nel gruppo di controllo. La riduzione assoluta è la riduzione del rischio di un evento sfavorevole nei pazienti in trattamento rispetto al controllo. A Poli, Rischio Cardiovascolare Globale 2002

Riduzione del rischio assoluto (ARR) e del rischio relativo (RRR) Riduzione del rischio relativo (RRR) = 35% Incidenza di eventi Gruppo placebo Gruppo trattato 14,5% 9,5% 5% ARR La riduzione del rischio relativo assoluto (ARR) si ottiene sottraendo la percentuale di eventi osservati nel gruppo di studio dalla percentuale degli eventi nel gruppo controllo La riduzione del rischio relativo (RRR) è il rapporto tra la percentuale di eventi nel gruppo controllo e la riduzione del rischio assoluto (ARR).

Sovrappeso e obesità Stili di vita caratterizzati da cattive abitudini alimentari e scarsa attività fisica sono la causa più importante dell’aumento della prevalenza di sovrappeso e obesità La percezione dell’obesità come problema di salute pubblica è comunque un’acquisizione recente L’OMS considera l’obesità una epidemia globale

Obesità Descrive l’eccesso di massa del tessuto adiposo Spesso considerata equivalente all’aumento di peso, ma non è necessariamente (es. individui muscolosi possono essre sovrappeso senza mostrare un aumento dell’adiposità) Sebbene non sia una diretta misura dell’adiposità il body mass index (BMI = peso/altezza2, in kg/m2), con valori normali per uomini e donne tra 19 e 26 kg/m2; Per valori simili di BMI, le donne hanno più tessuto adiposo degli uomini. I dati di morbilità indicano che il valore di BMI of 30 che si associa ad un aumentato rischio CV

BMI

Obesità: prevalenza National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) Popolazione adulta americana Obesità (BMI >30) 1976-1980: 14.5% 1999-2000: 30.5% Obesità grave (BMI>40): 4.7% Sovrappeso (BMI> 25): 64% nei ventenni più frequente nelle donne e nei poveri

Andamento dell’obesità nell’adulto: USA 1985(≥ 30 IMC) Dati CDC di Atlanta, 2003 No Data <10% 10%–14%

Andamento dell’obesità nell’adulto: USA 1990(≥ 30 IMC) No Data <10% 10%–14%

Andamento dell’obesità nell’adulto: USA 1997(≥ 30 IMC) No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20

Andamento dell’obesità nell’adulto: USA 2000(≥ 30 IMC) No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20

Andamento dell’obesità nell’adulto: USA 2003(≥ 30 IMC) No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

Obesity Trends* Among U.S. Adults 1990, 1998, 2006 (*BMI 30, or about 30 lbs. overweight for 5’4” person) 1990 1998 2006 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

Sovrappeso e obesità Situazione in Europa 8-11 anni % sovrappeso Dati non disponibili 0-9,9 % 10-19,9% 20-29,9% ≥ 30% International Obesity Task Force, 2003

Sovrappeso e obesità Prevalenza elevata, più marcata nei maschi, notevole differenza tra nord e sud del paese Età 6-13 anni

Sovrappeso e obesità Le dimensioni del problema: il 20% dei bambini europei è in sovrappeso o obeso in Europa l’obesità infantile è aumentata di 10 volte dagli anni ’70

Sovrappeso e obesità In Italia probabilmente sono in sovrappeso/obesi 15-20 milioni di persone In particolare si stima che nell’età evolutiva: 1 bambino su 3 è in sovrappeso 1 su 10 obeso con differenze per età, sesso, area del Paese

Studies have shown that, between 1977 and 1996, portion sizes for key food groups grew markedly in the United States, not only at fast-food outlets but also in homes and at conventional restaurants. One study of portion sizes for typical items showed that: Salty snacks increased from 132 calories to 225 calories. Soft drinks increased from 144 calories to 193 calories. French fries increased from 188 calories to 256 calories. Hamburgers increased from 389 calories to 486 calories. (Nielsen SJ, Popkin BM. Patterns and trends in food portion sizes, 1977-1998. JAMA 2003;289:450-3) From the statistical sourcebook “A Nation at Risk: Obesity in the United States.” To order, call 1-800-AHA-USA1 or email inquiries@heart.org

“Vigorous activity” is defined as activity causing sweating and hard breathing for at least 20 minutes on 3 or more of the 7 days. “Moderate activity” is defined as activities such as walking or bicycling lasting for at least 30 minutes on 5 or more of the 7 days. (Youth Risk Behavior Surveillance – United States, 2003. MMWR 2004;53[SS-2]) and (National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention. The Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-94) From the statistical sourcebook “A Nation at Risk: Obesity in the United States.” To order, call 1-800-AHA-USA1 or email inquiries@heart.org

Obesità: cause Sbilancio tra entrate caloriche e spesa energetica La leptina, un ormone prodotto dagli adipociti, è il principale mediatore del bilanciamento tra appetito, spesa energetica e funzioni neuroendocrine

Appetito è regolato da molti fattori (afferenze nervose, ormoni e metaboliti) Afferenze nervose: impulsi vagali provenienti dai visceri (es. distensione dello stomaco) Ormoni : leptina, insulina, cortisolo, di origine gastro-intestinali come grelina, peptide YY (PYY), e colecistochinina Metaboliti: glicemia (es. ipoglicemia induce fame)

Obesità: cause Componenti della spesa energetica (1) Metabolismo basale; (2) Costo energetico per la metabolizzazione e storaggio degli alimenti (3) l’effetto termico dell’esercizio (4) La termogenesi adattativa, che varia a seconda dell’introito calorico cronico (aumentando con l’aumentato introito). Metabolismo basale: 70% della spesa energetica giornaliera Attività fisica: 5 - 10%. Quindi una componete significativa della spesa energetica è fissa

ENERGIA per mantenere il peso stabile l’introito deve equilibrare la spesa energetica (metabolismo basale e attività fisica, soprattutto). Il normale introito calorico è circa 2800 kcal/die per l’uomo e 1800 kcal/die per la donna, sebbene ciò dipenda dalla conformazione fisica e dal livello di attività fisica Il metabolismo basale può essere calcolato come segue: uomini: 900+(10 x peso in Kg) Donne: 700 + (7 x peso in Kg) L’aggiustamento per l’attività fisica si ottiene moltiplicando per: 1.2 nei sedentari, 1.4 per i moderatamente attivi e 1.8 per gli individui molto attivi.

Nutrienti sostanze non sintetizzate in quantità sufficiente dall’ organismo e che devono essere assunte con la dieta; la quantità necessaria dipende dall’età e dallo stato fisiologico Nutrienti che apportano energia: proteine (9 aminoacidi essenziali) grassi (alcuni acidi grassi) carboidrati Altri nutrienti: Vitamine (4 liposolubili e 10 idrosolubili, colina) Minerali ed elettroliti Acqua

Obesità e rischio cardiovascolare

Obesità addominale Anche la distribuzione del tessuto adiposo ha importanza prognostica La presenza di tessuto adiposo intraaddominale ha molta più importanza di quello sottocutaneo La stima dell’obesità addominale po’ essere valutata come : circonferenza vita donne: > 88 cm uomini: > 102 cm rapporto vita/fianchi donne: > 0.9 uomini > 1.0 Diabete Aterosclerosi Vague J, Am J Clin Nutr 1957

SINDROME METABOLICA Diabete Eventi CV Insulino- resistenza Dislipidemia Obesità centrale Ipertensione SINDROME METABOLICA Diabete Eventi CV

Insulin Sensitivity and Central Adiposity 110 100 High risk for type 2 DM Low risk for type 2 DM 90 80 70 Insulin Sentivity (mmol/min/kg lean mass) 60 50 40 30 20 20 25 30 35 40 45 50 Central adiposity (%) Carey DG et al. Diabetes. 1996

Categorical Cutpoints (any 3 of 5 constitute diagnosis) Elevated waist circumference (>102 cm in men; >88 cm in women) Elevated triglycerides (>150 mg/dL) Reduced HDL-C (<40 mg/dL in men; < 50 mg/dL in women) Elevated blood pressure (>130/85 mmHg) Elevated fasting glucose (>100 mg/dL) Grundy SM et al. Circulation, 2005

Odds Ratio for Metabolic Syndrome comparing High vs Normal Waist Circumference within different BMI categories * Men Women * P< 0.05 vs normal WC group Adjusted OR * * * * Janssen I et al. Arch Intern Med 2002

Prevalence of the NCEP Metabolic Syndrome: NHANES III 44% 44% Men Women 24% 23% Prevalence, % L’incidenza della sindrome metabolica è in costante aumento e appare in particolare crescita nella fascia di età dei soggetti già a partire dai 50 anni di età. La diapositiva mostra i dati di prevalenza della sindrome metabolica definita secondo i criteri ATPIII nella popolazione NHANESIII. Viene di solito asserito che la prevalenza della sindrome metabolica negli Stati Uniti è pari al 23-24%; tuttavia, non è corretto fornire il dato medio dal momento che la prevalenza della sindrome metabolica aumenta con l’età. Nella fascia di età dai 20 ai 29 è inferiore al 10%, nella fascia 40-49 si attesta attorno al 20% mentre nella fascia 60-69 raggiunge il 45%. Per ricordarsi la prevalenza della sindrome metabolica basta quindi sottrarre 20 all’età. Prevalence of the NCEP metabolic syndrome: NHANES III by age This slide shows the prevalence of the metabolic syndrome as defined by NCEP in NHANES III participants by age. It is usually said that the prevalence of the metabolic syndrome in the United States is 23 or 24%. However, this is not a useful statement since the prevalence of the metabolic syndrome markedly increases with age. The prevalence of the metabolic syndrome is <10% in individuals aged 20–29 years, 20% in individuals aged 40–49 years, and 45% in individuals aged 60–69 years. Thus it might be more useful to suggest that the estimated prevalence of the metabolic syndrome is an individual's age minus 20. Reference: Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002;287:356-359. 8% 6% 20–70+ 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70 Age, years Ford ES et al. JAMA 2002

Prevalence of the metabolic syndrome from ATP III definition This is an age-adjusted prevalence figure of individual metabolic abnormalities by gender among 8814 US adults aged at least 20 years (National Health and Nutrition Examination Survey III, 1988-1994). These metabolic abnormalities include: Abdominal obesity: waist circumference > 102 cm in men and 88 cm in women Hypertriglyceridemia:  to 150 mg/dL (1.69 mmol/L) Low HDL:  40 mg/dL (1.04 mmol/L) in men,  50 mg/dL (1.29 mmol/L) in women High blood pressure:  130/85 mm Hg Increased glucose:  110 mg/dL (6.1 mmol/L) Among men, Whites and Mexican Americans had the highest age-adjusted prevalence of abdominal obesity, hypertriglyceridemia, and the concentration of low HDL. African American men had the highest age-adjusted prevalence of hypertension and Mexican American men had the highest age-adjusted prevalence of hyperglycemia. Among women, Mexican American and African American had the highest age-adjusted prevalence of high blood pressure. Mexican American females had higher age-adjusted prevalence of hypertriglyceridemia, low HDL cholesterol concentration and hyperglycemia. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults. JAMA. 2002;287:356-359. Cameron AJ et al. Endocrinol Metab Clin North Am 2004

Hu G et al. Arch Intern Med, 2004 164:1066-1076 Prevalence of Metabolic Syndrome in Europe Age 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Men Women 60 60 40 30 20 10 50 50 40 Prevalence % 30 20 10 Cremona Newcastle Goodinge Sweden Cremona Newcastle Goodinge Sweden Hu G et al. Arch Intern Med, 2004 164:1066-1076

Metabolic Syndrome in Patients from Italian Centers for Obesity : Men Women Prevalence (%) Marchesini G et al. Metabolism 2004