Is there a clinical approach to colorectal cancer? Roma, 23 novembre 2012 Carlo Garufi Oncologia Medica A Istituto Regina Elena, Roma garufi@ifo.it

Approcci differenti Farmaceutici Molecolari Individuali Specialistici Multidisciplinari Da linee guida Clinico

Approccio Farmaceutico Il più Dannoso perché ritiene che un farmaco vada bene per tutti i pazienti Semplicistico (tutti i pazienti in I linea fanno il bevacizumab oppure tutti i pazienti k-ras wt fanno il cetuximab/panitumumab) Acritico perché non tiene conto che un paziente non è un bersaglio farmacologico

Approccio Molecolare Il più moderno: siamo nell’era della target therapy! Esempi: Imatinib, Erlotinib, Trastuzumab Stimolante: nuovi bersagli, nuove interazioni, nuove “pathway” Semplicistico: driver o passenger? Deludente: il target sta anche nei tessuti normali: vedi inibitori di tirosin chinasi e tossicità cardiaca o vascolare nefrologica Elitario: pochi pazienti ne beneficiano

Approccio Individuale (del medico) Home-made oncology: ognuno si fa la sua oncologia casalinga. Ciascuno adotta comportamenti originali frutto delle proprie convinzioni e non si relazione con il mondo esterno Disincronizzato: nella stessa divisione ogni oncologo difende le sue convinzioni (meglio FOLFOX o FOLFIRI?) Destabilizzante: il paziente avverte che ogni oncologo la pensa in un modo diverso

Approccio Specialistico Presuntuoso : paziente con metastasi epatiche. Il chirurgo opera sempre anche chi non dovrebbe, il radiologo brucia o “frigge” tutte le lesioni, l’oncologo fa la chemioterapia a tutti fino alla fine Pericoloso: il paziente non riceve un trattamento potenzialmente curativo (la peritonectomia in casi selezionati) Non si fanno trial che confrontino specialità diverse: oggettivamente complicati, non sponsorizzati,

Approccio Multidisciplinare Ideale in molte circostanze: cancro del retto N+ (radiologo, gastroenterologo, chirurgo, radioterapista, oncologo, anatomopatologo, psicologo). E’ formativo. Difficile: non tutte le strutture se lo possono permettere, necessita di tempo e formazione, luoghi idonei, non è prevista dall’ordinamento sanitario, non è riconosciuta ufficialmente come valore aggiunto ATTENZIONE: talvolta deresponsabilizzante, una decisione democratica non sempre è la migliore decisione, la responsabilità di ognuno di noi è sempre soggettiva

Approccio Da “Linee Guida” Le Linee Guida:nascono per dare un “peso” a percorsi terapeutici basati sulla medicina di evidenza Chiarificatrici: Rendono chiari percorsi clinici sempre più complessi Accontentano tutti: di fatto le conoscenze sono talvolta così limitate e frammentarie da consentire più percorsi e sono simili alle nostre segnaletiche stradali Quello che non c’è sulle linee guida non va fatto?

POCHER SCHEDULE: ERBITUX + Chrono-IFLO ERBITUX: 400 mg/m2 day 1, then 250 mg/m2 weekly CPT-11: 130 mg/m2 day 1, 6-h sinusoidal infusion, peak at 13:00 L-OHP: 20 mg/m2 from day 2 to day 5, 12-h sinusoidal infusion peak, at 16:00 L-FA: 150 mg/m2 from day 2 to day 5, 12-h sinusoidal infusion peak, at 04:00 5-FU: 600 mg/m2 from day 2 to day 5, 12-h sinusoidal infusion peak, at 04:00 NB: CPT-11, L-OHP, and 5-FU dose/day were reduced to 110, 15, and 550 mg/m2 due to toxicity after the first 17 patients 10:00 13:00 16:00 Courses every 2 weeks Garufi C et al. Br J Cancer 2010

E’ quello che fa di voi semplicemente: un oncologo medico Approccio Clinico L’approccio clinico ottimale nel CRC, è il percorso ideale per quel singolo paziente che sta di fronte a voi. E’ frutto della vostra esperienza, delle vostre conoscenze, di un sapere diffuso e condiviso della comunità scientifica (sapere oggettivo) E’ quello che si costruisce conoscendo il paziente, la sua storia personale, il suo contesto sociale, la sua anamnesi, il suo esame obiettivo (sapere soggettivo); è quel rapporto che si costruisce nella prima visita e fa si che il paziente si fida di voi ma che al tempo stesso vi responsabilizza in prima persona (contratto medico-paziente). Consente di stabilire la migliore cura per ogni singolo ammalato E’ in contrasto con i trial clinici che rispondono a quesiti scientifici (A+B è >A ?), con le case farmaceutiche (A va bene a tutti), con le target therapy (il tumore del paziente presenta il bersaglio molecolare “X” ed il farmaco A colpisce “X” ma non sappiamo se per quel paziente “X” è ininfluente o disattivato, quindi non sappiamo se vale la pena dare A) Con le linee guida (A segue B ma anche B segue A) E’ quello che fa di voi semplicemente: un oncologo medico

E’ quello che fa di voi semplicemente: un oncologo medico

Rischio Aumentato !!! Età Sesso femminile Creatinina clearance RT Subocclusione intestinale

Finalità: Lungo sopravviventi !!! Metastasi epatiche Metastasi polmonari Metastasi linfonodali Metastasi peritoneali

POCHER: Example of patient spiral CT scan Pretreatment B C A After 6 courses of Cetuximab + chrono-IFLO D E F Patient had a two-step hepatectomy and is free of disease after 48 months of follow-up Garufi C, et al. Br J Cancer 2010

Consigli Il primo trattamento è quello più importante La prima visita è quella più importante Conoscete bene i farmaci (pochi ma buoni) Non cambiate strategie troppo velocemente Non giudicate troppo in fretta le progressioni nei pazienti asintomatici Confermate sempre le risposte prima di una decisione importante (chirurgia)