CONTROVERSIE nella terapia del carcinoma del colon-retto metastatico QUESTIONARIO CON TELEVOTAZIONE E. BIONDI ONCOLOGIA LANCIANO

I televotazione Metastasi sincrone epatiche e/o polmonari resecabili EGFR+ KRAS wild type Sola chirurgia (colectomia + metastasectomia) Chirurgia  FOLFOX per 6 mesi FOLFOX perioperatorio (3 mesi CT  Chir.  3 mesi CT ) Doppietta (FOLFIRI/FOLFOX/XELOX) + bevacizumab x 2-3 mesi  Chir. Doppietta + cetuximab x 2-3 mesi  Chir.

Chir. + CT peri o postoper. CT neoadiuv. Chir. Colect. CT neoadiuv. Metastasectomia

METASTASI RESECABILI (I) Advanced colorectal cancer METASTASI RESECABILI (I) Advanced colorectal cancer. ESMO Clinical Practice Guidelines Van Cutsem et al. Ann Oncol 2010 In caso di metastasi epatiche solitarie o confinate considerare la loro resezione chirurgica sopravvivenza a 5 anni da 30-35% fino al oltre il 50 % in pazienti selezionati [II, A]. Recidiva nel 60-75% dei casi. Non c’è un ruolo per una resezione parziale palliativa delle metastasi. Considerare anche la resezione di metastasi polmonari resecabili sopravvivenza a 5 anni del 25-35% in pazienti attentamente selezionati.

METASTASI RESECABILI (II) Advanced colorectal cancer METASTASI RESECABILI (II) Advanced colorectal cancer. ESMO Clinical Practice Guidelines Van Cutsem et al. Ann Oncol 2010 In pazienti con metastasi epatiche resecabili una CT perioperatoria con FOLFOX migliora la sopravvivenza libera da progressione del 7-8% a 3 anni [IB]. CT perioperatoria: per 3 mesi prima della metastasectomia e per 3 mesi dopo la stessa. Se non fattibile o non fatta considerare una CT postoperatoria con FOLFOX. Non c’è ancora evidenza che l’aggiunta di un biologico ad una “doppietta” migliori l’outcome in caso di metastasi resecabili a paragone della sola “doppietta” in combinazione con la metastasectomia

II televotazione Metastasi sincrone epatiche e/o polmonari non-resecabili EGFR+ KRAS wild type De Gramont o capecitabina Una doppietta (FOLFIRI o FOLFOX o XELOX) Una doppietta + bevacizumab Una doppietta + cetuximab Una tripletta (FOLFOXIRI) +/- biologico

STRATEGIA IN BASE ALLO SCOPO DEL TRATTAMENTO Advanced colorectal cancer. ESMO Clinical Practice Guidelines Van Cutsem et al. Ann Oncol 2010 Metastasi non resecabili possono diventarlo Forte correlazione tra RO e RR (RCP indicatore surrogato di outcome) Con doppiette RR 7-40% ma ricadute nel 75-80% entro 2 aa Con doppiette + biologico con triplette (+/- biologico nds) aumentano RO e RR Terapia aggressiva ove indicato (v. a lato)

STRATEGIA DI PRIMA LINEA Advanced colorectal cancer STRATEGIA DI PRIMA LINEA Advanced colorectal cancer. ESMO Clinical Practice Guidelines Van Cutsem et al. Ann Oncol 2010 Doppiette + CET aumentano RR in CRC K-RAS WT FP+OXA+Bev mostrano un trend in aumento di RR (non significativi aumenti di RO vs sola CT) Non disponibili randomizzati che confrontino doppiette + CET vs doppiette + BEV Chirurgia sicura: a 4 settimane da CT + CET a 5-8 settimane da CT + BEV Chir. non appena possibile: con CT prolungata ↑ morbidità (Oxa può causare lesioni ai sinusoidi IRI steatoepatiti)

III televotazione Metastasi metacrone resecabili in paziente non pretrattato con CT EGFR+ KRAS wild type Chirurgia → Chemioterapia postoperatoria 2. Chemioterapia neoadiuvante 3. Chemioterapia neoadiuvante + cetuximab 4. Chemioterapia neoadiuvante + bevacizumab

IV televotazione Metastasi metacrone non resecabili in paziente pretrattato con FOLFOX adiuvante entro 12 mesi EGFR+ KRAS wild type FOLFIRI 2. FOLFIRI + cetuximab 3. FOLFIRI + bevacizumab 4. Panitumumab

V televotazione Metastasi epatiche e polmonari sincrone non resecabili. Progressione dopo FOLFIRI + bevacizumab in I linea EGFR + KRAS wild type FOLFOX/XELOX IRI/FOLFIRI + cetuximab Cetuximab Studio clinico

II linea CT se buon PS e adeguata funzionalità d’organo CHEMIOTERAPIA DI II LINEA (I) Advanced colorectal cancer. ESMO Clinical Practice Guidelines Van Cutsem et al. Ann Oncol 2010 II linea CT se buon PS e adeguata funzionalità d’organo Per refrattari a FP: FP + OXA o + IRI Per refrattari a FOLFOX: FOLFIRI o IRI in mono CT (miglior profilo di tossicità per FOLFIRI) Per refrattari a FOLFIRI: FOLFOX o XELOX [IB] BEV + FOLFOX aumenta OS e PFS in II Iinea [IB]

CET+IRI  RO vs CET in K-RAS wt CET+IRI  RO e PFS vs IRI in K-RAS wt CHEMIOTERAPIA DI II LINEA (II) Advanced colorectal cancer. ESMO Clinical Practice Guidelines Van Cutsem et al. Ann Oncol 2010 CETUXIMAB (CET) e PANITUMUMAB (PAN) utilizzabili solo in pazienti K-RAS wt [IB] CET  OS vs BSC PAN  PFS vs BSC CET+IRI  RO vs CET in K-RAS wt CET+IRI  RO e PFS vs IRI in K-RAS wt PAN+FOLFIRI  RO e PFS vs FOLFIRI in K-RAS wt

VI televotazione Metastasi sincrone non resecabili. Stabilità di malattia dopo 4 mesi di FOLFOX + bevacizumab 1. Prosecuzione con FOLFOX + bevacizumab 2. Mantenimento con De Gramont + bevacizumab 3. Mantenimento con bevacizumab 4. Stop trattamento (osservazione)

Durata della chemioterapia: diverse strategie Alternanza prepianificata FOLFOX/FP Optimox 1 06 Concept 08 Induzione prepianificata FOLFOX poi FP Cairo 2 09 Induzione prepianificata FOLFOX poi stop COIN 10 Nordic 11, Optimox 2 CT prepianificata intermittente Giscad 10, Austria 09 Induzione prepianificata Manten. con BEV AIO 11, SAKK 11 Il mondo è bello perché è fatto di vario cervello !

Durata ottimale della chemioterapia ESMO Clinical Practice Guidelines Van Cutsem et al. Ann Oncol 2010 Controversa: durata prefissata (3-6 mesi) o fino a PD/ tossicità Considerare interruzioni o passaggio a chemioterapie meno intensive in caso di tossicità cumulativa, se le metastasi non sono resecabili e se è raggiunto il controllo di malattia. Dopo un iniziale periodo di trattamento un mantenimento con FP prolunga il PFS vs stop CT [IB] In caso di successiva progressione è solitamente indicata la reintroduzione della CT precedente.

Ruolo mantenimento con BEV Il ruolo di una terapia di mantenimento con BEV è ancora controverso. Bisognerà aspettare i risultati di studi randomizzati MACRO Trial (XELOX-BEV x 6 cicli  XELOX-BEV vs BEV) CAIRO 3 (XELOX-BEV x 6 cicli  Cape+BEV vs Oss.) SAKK (CT+BEV max 24 sett.  BEV vs Oss) AIO 0207 (FU/FA o Cape + OXA + BEV x 24 sett.  FU/FA o Cape + BEV vs BEV vs Oss.)

Macro Trial Tabernero et al ASCO 2010 The MACRO Trial ARM A: XELOX/BV fino a PD ARM B: XELOX/BV x 6c  BEV fino a PD 23

GRAZIE PER L’ATTENZIONE ! E. Biondi GRAZIE PER L’ATTENZIONE !