IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE ERA PRE-HALSTEDIANA (1) AUTORI PERIODO MATERIALI E METODI Papiro Edwin Smith (2) Ippocrate (3) “Romani” (4) Galeno (3, 5) 3000 a.C. 460-335 a.C. 120-200 d.C. CAUTERIZZAZIONE STORIA NATURALE T.CHIRURGICA:asportazione mammella e mm pettorali 1° causa di “bile nera” 1° promuovere MARGINI PULITI SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE PAPIRO EDWIN SMITH (2) 3000 a.C. SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE ERA PRE-HALSTEDIANA (1) AUTORI PERIODO MATERIALI E METODI “Chiesa Cattolica” (1) Albucasis (1) Ambroise Parè (6) Jean Louis Petit (3) 1162 936-1013 1510-1590 1654-1750 T.CHIRURGICA FEDE 1° a riconoscere un ruolo alla DIFFUSIONE MTS AI LNF ASCELLARI T.CHIR.: Rimozione mammella preservando capezzolo e più cute possibile, LNF ascellari e mm se interessati SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE 1800 ERA PRE-HALSTEDIANA:RISULTATI (5) Sopravvivenza a 3 anni: inferiore al 20% Recidive locali: superiori al 50% Mortalità perioperatoria: 5-10% SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE ERA HALSTEDIANA (1) AUTORI PERIODO MATERIALI E METODI Moore CH (7) Lister J (8) Halsted (1) * (“guanti”) 1821-1970 1837-1912 1877 SEMPRE dissezione ascellare Atmosfera Asettica (fenolo) Mastectomia radicale modif secondo Halsted * OS a 5 aa 40% (3/4 pN+!!!) SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE LISTER J (8) 1837-1912 SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE ERA HALSTEDIANA (1) AUTORI PERIODO MATERIALI E METODI Gocht (9) Urban (10) Wangensteen (11) 1896 1951 1956 RT se inoperabili o rec. ascellari Mastectomia radicale estesa (catena mammaria interna) 10% OS Mastectomia ultraradicale (LNF sovraclaveari e mediastinici) OS = SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE 1907 EPOCA HALSTEDIANA: RISULTATI (5) Sopravvivenza a 3 anni Linfonodi ascellari negativi (64 pazienti): 80.0% Linfonodi ascellari positivi (128 pazienti): 24.5% Linfonodi sovraclaveari positivi (40 pazienti): 7.5% Recidive locali: 20.0% Mortalità perioperatoria: 1.7% SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE ERA POST-HALSTEDIANA AUTORI PERIODO MATERIALI E METODI Patey (12) Madden (5) Veronesi (13) 1930 1958 1980 Mastect. rad. mod. sec Patey Mastect. rad. mod. sec Madden QUART SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE SIGNIFICATO DISSEZIONE CAVO ASCELLARE (14-16) TERAPEUTICO DI STADIAZIONE PROGNOSTICO SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE SIGNIFICATO TERAPEUTICO NSABP PROTOCOL B-04 (17) VALUTAZIONE DELLA MASTECTOMIA RADICALE E DELLA MASTECTOMIA TOTALE CON O SENZA RADIOTERAPIA NEL Ca MAMMARIO SCHEMA DELLO STUDIO Operate Breast Cancer Clin. Node – Neg. Clin. Node + Pos. Radical Mast. Total Mast. Total Mast. +XRT Radical Mast. Total Mast. +XRT SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE SIGNIFICATO TERAPEUTICO (17) DFS No (p=0.2 – 10 YRS) Mast. Radic. 47 + 2.6 % Mast. Tot + RT 48 + 2.7 % Mast. Tot 42 + 2.6 % DFS N1 (p=0.2 – 10 YRS) Mast. Radic. 29 + 2.7 % Mast. Tot + RT 25 + 2.6 % SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE SIGNIFICATO TERAPEUTICO (17) OS No (p=0.5 – 10 YRS) Mast. Radic. 58 + 2.6 % Mast. Tot + RT 59 + 2.7 % Mast. Tot 54 + 2.7 % OS N1 (p=0.7 – 10 YRS) Mast. Radic. 38 + 2.9 % Mast. Tot + RT 39 + 2.9 % SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE SIGNIFICATO TERAPEUTICO (17) CONCLUSIONI : I LNF REGIONALI SONO INDICATORI DI MALATTIA SISTEMICA PIUTTOSTO CHE CAUSA LA DISSEZIONE ASCELLARE NON ALTERA L’INCIDENZA DELLE RICADUTE SISTEMICHE O LA SOPRAVVIVENZA GLOBALE SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE SIGNIFICATO TERAPEUTICO (18) META-ANALISI : LA DISSEZIONE DEL CAVO ASCELLARE APPORTA UN MIGLIORAMENTO DEL 5.4 % DELLA OS (stadio I ~ 3000 pz 6 studi rand. 4-16 %) SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE SIGNIFICATO DI STADIAZIONE (19) STATO LINFONODALE N° LNF MTS < 3 4 < 10 > 10 pNo pN+ LIVELLO I I + II I + II + III NO terapia SI terapia N.B. PRIMA DEI FATTORI BIOLOGICI SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE SIGNIFICATO PROGNOSTICO (19) OS – N° LNF MTS SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE SIGNIFICATO PROGNOSTICO (19) OS LIVELLO ASCELLARE SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE ESTENSIONE DISSEZIONE CAVO ASCELLARE (15, 16, 19-23) I, II, III (Rotter) I, II Sampling sN SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE INDICAZIONI E LIMITI DEL LINFONODO SENTINELLA (SN) NEL CA MAMMARIO “ IL LINFONODO SENTINELLA È IL PRIMO LINFONODO (I) CHE RICEVE LINFA DIRETTAMENTE DAL TUMORE” SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE Il linfonodo sentinella è predittivo dello stato patologico linfonodale sN negativo anche gli altri linfonodi dovrebbero essere negativi sN positivo gli altri possono essere positivi o negativi SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE La biopsia del linfonodo sentinella si pone come una valida metodica alternativa alla dissezione completa del cavo ascellare nel ca mammario infiltrante (I e II stadio). SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE COMPLICANZE POST-OPERATORIE (Schijven 24, * Golshan M 25) MORBILITA’ : BIOPSIA SN VS DISS. CAVO DOLORE 7.8% 23% LINFEDEMA 1.1-2.6% 7.1-27% TORPORE 3.9% 24.4% ↓ FORZA 3.9% 26.3% ↓ MOBILITA’ 6.0% 18.0% SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE CASISTICA SENOLOGIA CHIRURGICA AVANZATA DISSEZIONE CAVO ASCELLARE COMPLICANZE POSTOPERATORIE SELETTIVA COMPLETA 10% DOLORE 15% 30% LIMIT/FUNZION 45% 5% SCAPOLA ALATA 10% 10% RETR MUSC-TEND 30% SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE BIOPSIA DEL LINFONDO SENTINELLA (SN) minor costi minor morbidità sia precoce che tardiva miglior qualità di vita % di ricadute locali non conosciuta % di falsi negativi: 8 - 12% sovrastadiazione ?: micrometastasi catena mammaria interna SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE Teoricamente il linfonodo sentinella dovrebbe essere identificato in più del 95% dei casi con una % di falsi negativi < 5% SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE È indispensabile una stretta collaborazione fra medico nucleare (identificazione) chirurgo (isolamento-biopsia) ed anatomo-patologo (esame istologico) per raggiungere un elevato standard di accuratezza SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE Raccomandazioni sec. American College of Surgeons Il chirurgo dovrebbe effettuare una curva di apprendimento di almeno 30 casi consecutivi con un tasso di identificazione > 90% ed una % di falsi negativi < 3-4%. SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE sN E TRIAL CLINICI RANDOMIZZATI MARZO 1998 – DICEMBRE 1999: 516 PZ T < = 2 cm 257 DISS.CAVO (pN+ 32.3% - 83/257) STUDIO RANDOMIZZATO 259 SN (pN+ 35.5% - 92/259) ACCURATEZZA 96,9% (249/257) SENSIBILITA’ 91,2% (83/91) SPECIFICITA’ 100% FALSI NEG 8,8% VAL. PRED. NEG. 95.4% U. VERONESI ET AL N ENGL J MED 2003; 349:546-53 SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE sN e trial clinici randomizzati ALMANAC (Axillary Lymphatic Mapping against Nodal Axillary Clearance) Tot. pts 1031 START 2000 Recruitment closed Follow-up: 18 mo T1-T3, N0, unicentric invasive breast cancer Randomization Standard axillary procedure – Axillary clearance or sampling Sentinel node biopsy SLN positive Axillary RT or Surgery SLN negative Observation SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE sN e trial clinici randomizzati NSABP – B 32 clinically negative axillary nodes Stratification age clinical tumor size type of surgery Tot. pts 5600 Goals - Local recurrence - Overall Survival - Side effects Randomization group 1 sentinel node resection followed by axillary dissection group 2 sentinel node resection Pathologically positive sentinel nodes Pathologically negative sentinel nodes Axillary dissection No Axillary dissection SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE sN e trial clinici randomizzati AMAROS-EORTC (After mapping of the axilla radiotherapy or Surgery) 0.5 < T < 3 cm N0 Invasive breast cancer Randomization Sentinel node biopsy SLN negative SLN positive Follow-up Standard ALND Radiotherapy to axilla Tot. pts 3485 START Feb 2001 OPEN Follow-up: 5 yr SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE sN e trial clinici randomizzati KISS (German Clinical Interdisciplinary sentinel node) <25 mm, N0 invasive breast cancer Randomization Sentinel node biopsy SLN positive Standard ALND SLN negative Observation Tot. pts 1912 START 2000 OPEN Follow-up: 5 yr SEN. CHIR. AVANZATA 2005

sN e trial clinici randomizzati FRANSENOD ( French Randomized IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE sN e trial clinici randomizzati FRANSENOD ( French Randomized sentinel node study ) Tot. pts 446 CLOSED (January 2003) Follow-up: 5 yr T0, T1, N0 invasive breast cancer Randomization Periareolar injection Peritumoural injection Sentinel lynph node biopsy SLN negative SLN positive Follow-up Complete ALND SEN. CHIR. AVANZATA 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE sN e trial clinici randomizzati BCT SLND with Positive SLN Breast Cancer Clinical T1 or T2, N0, M0 Eligible and Consent R E G I S T A N D O M Z Arm 2; No Further Surgery Arm 1; ALND Breast Radiation Therapy Systemic Adjuvant Therapy F L W - U P sN e trial clinici randomizzati ACOSOGZ0011 Tot. pts 1900 Goals: - overall survival - disease – free survival - local control - side effects SEN. CHIR. AVANZATA 2005

sN e trial clinici randomizzati IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE sN e trial clinici randomizzati IBCSG 23-01 (International Breast Cancer Study Group Trial 23-01) T < 3 cm, N0, unicentric breast cancer Sentinel node biopsy - preoperative/intraoperative Micrometastases ( < 2 mm ) Not eligible for randomization Randomization ALND No ALND no yes Tot. pts 1960 START April 2001 OPEN Follow-up: 10 yr SEN. CHIR. AVANZATA 2005

sN: lndicazioni (ASCO, FONCAM) IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE sN: lndicazioni (ASCO, FONCAM) Ca invasivo < 3 cm (anche pregresse tum all o quadrantectomia con linfonodi clinicamente negativi) sN controindicazioni relative Stato gravidico o allattamento Lesioni radiologicamente o clinicamente multicentriche o multifocali T grandi dimensioni T localmente avanzati CDIS SEN. CHIR. AVANZATA 2005

LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): casi 901 IDENTIFICAZIONE INTRAOPERATORIA 892/901 99.0% DISSEZIONI ASCELLARI STANDARD 243/249 97.5% DISSEZIONI ASCELLARI SELETTIVE 649/652 99.5% SEN. CHIR. AV. 2005

LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): casi 892 ETA’ ETA’ MEDIA: 60 AA RANGE: 26 – 92 AA ANNI N. PZ. (%) 20-30 5 (0.7) 31-40 65 (7.3) 41-50 152 (17.0) 51-60 242 (27.1) 61-70 242 (27.1) 71-80 152 (17.0) 81-90 32 (3.6) > 91 2 (0.2) TOT. 892 SEN. CHIR. AV. 2005

LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): casi 892 NUMERO LINFONODI SENTINELLA IDENTIFICATI N. SN N. PZ. (%) 1 417 (46.7) 2 306 (34.4) 3 124 (13.9) 4 31 (3.5) 5 7 (0.8) 6 1 (0.1) 7 4 (0.4) 8 2 (0,2) TOT. 892 NUMERO MEDIO SN IDENTIFICATI (1610/892): 1.8 SEN. CHIR. AV. 2005

LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): casi 892 NUMERO LINFONODI SENTINELLA METASTATICI N. SN + N. PZ. (%) 1 201 (81.7) 2 38 (15.4) 3 7 (2.9) TOT. 246 NUMERO MEDIO SN+ IDENTIFICATI (298/246): 1.2 SEN. CHIR. AV. 2005

LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi DIMENSIONI DEL T PT N. PZ. (%) PTmic 24 2.7 PT1a 97 10.8 PT1b 183 20.6 PT1c 414 46.4 PT2 167 18.7 PT4b 7 0.8 TOT. 892 SEN. CHIR. AV. 2005

LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi STATO LINFONODALE DISS. STANDARD DISS. SELETTIVE N. PZ. (%) N. PZ. (%) PN0: 632 PZ 162 (66.6) 470 (72.4) (70.8%) PN+: 260 PZ 81 (33.4) 179 (27.6) (29.2%) TOT. 243 649 SEN. CHIR. AV. 2005

LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi PN+ STRATIFICATI IN BASE AL PT PT N. PZ. PN+ (%) PTmic 24 - - PT1a 97 6 6.1 PT1b 183 24 13.1 PT1c 414 144 34.7 PT2 167 82 49.1 PT4b 7 4 57.1 TOT. 892 260 SEN. CHIR. AV. 2005

LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi pN+ Dissezione Standard pT Tot. pz pN+ (%) pTmic 1 - - pT1a 8 - - pT1b 29 4 (13.7) pT1c 132 47 (35.6) pT2 70 27 (38.5) pT4b 3 3 (100.0) TOT. 243 81 (33.3) SEN. CHIR. AV. 2005

LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi pN+ Dissezione Selettiva pT Tot pz selettive pN+ (%) pTmic 23 - - pT1a 89 6 (6.7) pT1b 154 20 (12.9) pT1c 282 97 (34.3) pT2 97 55 (56.7) pT4b 4 1 (25.0) TOT. 649 179 (27.6) SEN. CHIR. AV. 2005

LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo2004): 892 casi FALSI NEGATIVI INTRAOPERATORI 48 CASI SU 260 PN+ : 18.4% 37 CASI: MICROMTS AL DEFINITIVO 77.0% 48 CASI 11 CASI: MACROMTS AL DEFINITIVO 23.0% SEN. CHIR. AV. 2005

37 CASI: SN SEDE ESCLUSIVA DI MICROMTS LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi FALSI NEGATIVI INTRAOPERATORI (48 casi) E STATO LINFONODALE 37 CASI: SN SEDE ESCLUSIVA DI MICROMTS 48 CASI 11 CASI: 7 CASI: SN SEDE ESCLUSIVA DI MACROMTS 4 CASI: SN SEDE NON ESCLUSIVA DI MACROMTS SEN. CHIR. AV. 2005

LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi SN MICROMTS E STATO LINFONODALE (NSN) 73 NSN- 85.8% 85 SN MICROMTS 12 NSN+ 14.2% SEN. CHIR. AV. 2005

LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi MICRO MTS NEL SN E STATO LINFONODALE (NSN) STRATIFICATI IN BASE AL PT PT SN. MICRO MTS NSN- (%) NSN+ (%) PT1a 5 5 (100) - PT1b 7 7 (100) - PT1c 53 44 (83.0) 9 (17.0) PT2 20 17 (85.0) 3 (15.0) TOT. 85 73 (85.8) 12 (14.2) SEN. CHIR. AV. 2005

LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi SN MACROMTS E STATO LINFONODALE (NSN) 82 NSN- 50.9 % 161 SN MACROMTS 79 NSN+ 49.1 % SEN. CHIR. AV. 2005

LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi MACRO MTS NEL SN E STATO LINFONODALE STRATIFICATI IN BASE AL PT sN MACRO mts NSN - (%) NSN + (%) N° pz pT1a 1 - 1 (100) pT1b 17 12 (70.5) 5 (29.5)  pT1c 83 47 (56.6) 36 (43.7)  pT2 55 22 (40.0) 34 (60.0) pT4b 4 1 (25.0) 3 (75.0) TOTALE 161 82 (50.9) 79 (49.1) SEN. CHIR. AV. 2005