Fellow up 2009 Roma, 19 febbraio 2009 Ruolo della chirurgia nel cancro della mammella metastatico Marina Bortul Clinica Chirurgica - Trieste O SPEDALI R IUNITI DI T RIESTE

La dimensione del problema …

La dimensione del problema …

Cancro della mammella metastatico Terapia a finalita’ palliativa Atteggiamento aggressivo inutile

Cancro della mammella metastatico ! Miglioramento terapeutico 1974-1979 sopravv. mediana 15 m 15% a 3aa e 10% a 5 aa 1995-2000 sopravv. mediana 50 m 61% a 3aa e 40% a 5 aa (Giordano, 2002)

Cancro della mammella metastatico ! Miglioramento terapeutico 1974-1979 sopravv. mediana 15 m 15% a 3aa e 10% a 5 aa 1995-2000 sopravv. mediana 50 m 61% a 3aa e 40% a 5 aa (Giordano, 2002)

Ruolo della chirurgia nella malattia metastatica QUINDI … oltre l’informazione biologica, OGGI la chirurgia può dare altro?

QUANDO la chirurgia può dare altro? Le indicazioni Il sito della metastasi La paziente

Quindi, se operare … Chi Quando Come

Il sito Le metastasi epatiche

Metastasi epatiche da carcinoma mammario (Singletary, 2003) 50% delle pazienti con malattia avanzata 15% dei casi di nuova diagnosi

Metastasi epatiche da carcinoma mammario (Singletary, 2003) Storia naturale 3-8 mesi Sopravvivenza mediana con CT sistemica 18-24 mesi Occasionali sopravvivenze > 5 anni

Metastasi epatiche da carcinoma mammario (Singletary, 2003) Prognosi severa Malattia extraepatica Condizioni generali compromesse Risposta variabile alla terapia sistemica

Metastasi epatiche da carcinoma mammario Sede unica di malattia 4-5% casi … Potenziale resecabilità (R0) molto limitata (5-15%)!

Resezioni epatiche per meta da ca mammella Autore N Trattamento Sopravvivenza Median 5-aa 10-aa Pocard 2001 65 CHIR/CT NS 46 Selzner 2000 17 24 22 Raab 1998 35 CHIR/CT) 42 Schneebaum 1994 6 D’ Annibale 2005 18 32 30 Yoshimoto 2000 34 Elias 1995 54 50 Singletary 2003 21 CHIRy/RFA/CT 40 55 (3-aa)

Le indicazioni Ann. Surg. 244 (4): 524, 2006

Resezioni epatiche per meta non colorettali (1984-2005, 41 Ospedali Francesi) Casi 454 230 206 148 126 84 50 157 MAMMELLA Gastroint. Urol. Melanoma Ginecol. Panc.-bil. ORL – polm. Altro

Chi operare ? La paziente ASA 1 – 2 ! Performance status ! Comorbidità e funzionalita’ epatica ! Performance status Dopo cht e/ormonoterapia (Assenza malattia extraepatica) …

Chi operare ? La paziente Valutazione i.o. Malattia extraepatica intraperitoneale Linfonodi peduncolo epatico LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

Come operare ?

Come operare ? Entità exeresi numero e sede unica multipla unilobare

Come operare ?

Come operare ? margine di sezione adeguato (R0-R1) Resezione tipica (minore, maggiore) Resezione atipica

… in definitiva (Adam, 2006)

Quali risultati immediati? M.O. 0-2,3% Morbilità (6-14%) Aspecifica Specifica (Adam, 2006)

Quali risultati a distanza. (Adam e coll. Ann. Surg

Quali risultati a distanza. (Adam e coll. Ann. Surg

I problemi aperti (Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006) Ripresa di malattia (69%, 10 m.) Fegato 47%*, Extraepatica 15% * Redo surgery 42% Sopravv. mediana Globale 32 m, 37% a 5 aa Senza malattia extraepa. 40 m, 45% a 5aa

Quali i fattori prognostici significativi. (Adam e coll. Ann. Surg Analisi univariata DFI < 12 m., > 24 m. Malattia extraepatica Risposta CT preop. Margini di sezione (R0-R1 vs R2) Eta’

Quali i fattori prognostici significativi. (Adam e coll. Ann. Surg Modello prognostico Score 0-3 Sopravv. a 5aa 46% Score 4-6 Sopravv a 5 aa 33% Score > 6 Sopravv. A 5 aa 2%

Quali i fattori prognostici NEGATIVI. (Adam e coll. Ann. Surg Analisi multivariata Non risposta CT (p=0.008) R2 (p=0.0001) Redo surgery (p=0.01)

Esistono altri fattori prognostici significativi? LN + N^ Meta ER, PR, Her2 Terapia (Ct/ormonale) post CH (?)

Alternative alla resezione epatica ? RADIOFREQUENZA

Radiofrequenza Paz. non resecabili e/o non operabili Percutanea Videolaparoscopica (laparotomica) Esclusione siti extraepatici Eco i.o. ! “Test-of-time” (Livraghi, 2002)

Chirurgia: esiste allora un reale beneficio? quanto e’ legato alla terapia medica? qual’e’ la quota di pazienti che se ne può giovare? 1994 – 2004 (Adam, 2006) 248 paz. valutati 60 RESECATI (24%)

E allora … (Ann. Surg. 244(6): 897, 2006)

(Caralt et al., Ann. Surg. Oncology 15(10):2804,2008) SI Efficace trattamento “adiuvante” > sopravvivenza “Hepatic resection for liver metastases as part of the oncosurgical treatment of metastatic breast cancer” (Caralt et al., Ann. Surg. Oncology 15(10):2804,2008)

SE DFI lungo Risposta CT RO contenuto e bassa morbilità (EPA, ormonodipendente)

Il sito Le metastasi polmonari

Le metastasi polmonari (Girard, 94; Friedel, 94; Plancard, 2002) 60-75% Isolate nel 10-20% Sopravvivenza a 5aa < 30% Dopo CH a 10 aa 8-30%, 90% DFS

M.O. 0-6% Morbilita’ 8% (Plancard, 2003)

Chirurgia delle metastasi polmonari Le indicazioni ! Comorbidità Performance status ! Riserva polmonare p.o. Quando ! DFI

Le indicazioni Come Toracotomia VATS (Corballo, 2008) (Radiofrequenza) Resezione atipica (Radiofrequenza)

Quali risultati ? (Eur. J. of Cardioth. Surg. 22: 335-344, 2002)

I risultati

I risultati

I risultati

I risultati

Classi di rischio I: R0, DFI > 36 m, unica II: R0, DFI < 36 m. o multiple III: R0, DFI < 36 m. e multiple IV: R1-2

I risultati

(Cancer, 100(1):28-35, 2004)

I risultati

I risultati (Planchard, Cancer 100(1): 28-35, 2004)

Modello di rischio DFS 36 mesi Diametro 2 cm (Plancard, 2004) DFS 36 mesi Diametro 2 cm Alto rischio - Basso rischio

I risultati

Modello di rischio Sopr. mediana 2,6 aa 8,5 aa Sopr. a 5 aa 28% 74% (Plancard, 2004) ALTO RISCHIO BASSO RISCHIO Sopr. mediana 2,6 aa 8,5 aa Sopr. a 5 aa 28% 74% Sopr. a 10 aa 21% 42%

Chirurgia delle metastasi polmonari Sopravvivenza migliore* perche’ Malattia più limitata? Migliore performance status? * sopravv. dopo CT 30% a 5aa (Piga, 2001)

Chirurgia delle metastasi polmonari ! DD con ca primitivo Noduli multipli 75% meta Nodulo singolo 50% ca, 20% B, 30% meta

Come fare per la DD? DFI Diagnostica strumentale TC ?, RNM ?, PET ? FNAB VATS (Toracotomia)

Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated ? Welter e coll., 2008 Eur. J. Cardiothorac.Surg. 2008, 34(6):1228-34 47 casi M.O. 0, morbilita’ 5,8% Sopravv. a 5aa 36%, mediana 32 m. Significativi RE+ vs RE-: sopravv. 76% vs 12.9% (p=0.002) Her2 (p= 0.037)

Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated ? Welter e coll., 2008 Eur. J. Cardiothorac.Surg. 2008, 34(6):1228-34 CONCLUSIONI ! Prima linea CT e/o ormonoterapia Chirurgia: livello evidenza basso Accurata selezione pazienti ! DD con tumore primitivo

“ … distant metastatis… CHALLENGE and a THREAT to a patient’s survival “ … distant metastatis… CHALLENGE and a THREAT to a patient’s survival.” (Gluck: Cancer Invest. 2007, Rugo: Eur. J. Canc. 2007)

Cancro della mammella metastatico Ruolo della chirurgia Conclusioni Ulteriore opzione terapeutica Terapia “personalizzata” Integrazione multidisciplinare Adeguata selezione paziente