EVOLUZIONE NELL’UTILIZZO DELLE CONOSCENZE Evidence-based Medicine Linee-guida TRASFERIMENTO DELLE CONOSCENZE NELLA PRATICA CLINICA (appropriatezza delle indicazioni cliniche)

Aree di aggregazione e numero dei criteri. area. numero dei criteri 1 Aree di aggregazione e numero dei criteri area numero dei criteri 1. Organizzazione generale e direzione 9 2. Articolazione organizzativa - Comitato CIO 20 3. Gestione risorse materiali – strutture, attrezzature,dotazioni 16 4. Gestione risorse umane - formazione del personale, sicurezza e soddisfazione degli operatori 27 5. Gestione sistema informativo - documentazione 15 6. Procedure specifiche tecniche 10 7. Valutazione e miglioramento della qualità - soddisfazione del cittadino 6

Livelli di adesione ai criteri livello 0 Livelli di adesione ai criteri livello 0 Assenza di corrispondenza assoluta al sistema livello 1 Corrispondenza minima al criterio livello 2 Corrispondenza parziale al criterio livello 3 Corrispondenza significativa al criterio livello 4 Corrispondenza totale al criterio

Quadro riassuntivo dei punteggi delle aree di valutazione Quadro riassuntivo dei punteggi delle aree di valutazione. Area Numero Punteggio Punteggio Punteggio Punteggio dei criteri minimo massimo di sufficienza percentuale di sufficienza 1. 9 0 34 20 60 2. 20 0 74 45 61 3. 16 0 60 36 60 4. 27 0 98 59 60 5. 15 0 62 37 60 6. 10 0 40 24 60 7. 6 0 24 14 60

Area 1 Organizzazione generale e direzione 1 Area 1 Organizzazione generale e direzione 1.1 Il Comitato alla Lotta delle Infezioni Ospedaliere è un organismo tecnico-scientifico dell’Azienda. E’ identificata la sua funzione generale (mission), la visione strategica ed esiste un documento programmatico in cui sono specificati: la missione, la visione strategica e gli obiettivi a lungo, medio e breve termine, congruenti con quelli dell’Azienda e che costituiscono il riferimento per la programmazione, la messa in atto e la valutazione delle attività. Missione = la ragione di essere della organizzazione e i valori a cui si ispira;Visione strategica = l’indirizzo dato al Comitato dalla Direzione Generale: consiste nel definire i settori prioritari di azione (che cosa fare ed i metodi da adottare per raggiungere gli obiettivi); Obiettivi: di breve periodo (entro un anno; medio periodo (entro due-tre anni); di lungo periodo (entro cinque anni). Punteggio livello di adesione 4 esiste un documento programmatico in cui sono esplicitati tutti gli elementi su indicati 3 esiste un documento programmatico in cui sono esplicitati solo 2 degli elementi su indicati 2 esiste un documento programmatico in cui sono esplicitati solo 1 degli elementi su indicati 1 esiste un documento programmatico in cui non è esplicitato alcuno degli elementi su indicati 0 non esiste un “documento programmatico”

Gli obiettivi corrispondono alle seguenti caratteristiche: Sono basati sui bisogni e/o sulla domanda espressi dalla popolazione e sul mandato legislativo/normativo e/o autodeterminati. Sono congruenti con gli obiettivi dei livelli organizzativi sovraordinati (per il Comitato CIO, l’Azienda; per il Dipartimento, il Comitato CIO; per le Unità Operative, il Dipartimento). Sono misurabili mediante indicatori. Contengono l’indicazione del tempo necessario al loro conseguimento. Sono congruenti con le risorse presenti/da acquisire. Punteggio livello di adesione 4 la corrispondenza alle caratteristiche degli obiettivi su indicati è almeno del 90% 3 la corrispondenza alle caratteristiche degli obiettivi su indicati è almeno del 50% 2 la corrispondenza alle caratteristiche degli obiettivi su indicati è minore del 50% 1 la corrispondenza alle caratteristiche degli obiettivi su indicati è sporadica 0 la corrispondenza alle caratteristiche degli obiettivi su indicati è nulla

Area 2 : Articolazione organizzativa - Comitato CIO 2. 1 Area 2 : Articolazione organizzativa - Comitato CIO 2.1 Esiste ed è definita l’articolazione organizzativa del Comitato CIO Punteggio livello di adesione 4 è definita in maniera particolareggiata l’articolazione organizzativa del servizio 2 è genericamente definita l’articolazione organizzativa del Comitato 0 non è definita l’articolazione organizzativa

Esistono e sono approvati dal Comitato i criteri per definire le infezioni ospedaliere Punteggio livello di adesione 4 esistono e sono approvati 2 esistono ma non sono approvati 0 non esistono e non sono approvati

Area 3 : Gestione risorse materiali - strutture, attrezzature, dotazioni 3.1. Nel sospetto, e comunque a conferma avvenuta, di patologie a trasmissione enterica, esiste la possibilità che il degente venga isolato in stanza dotata di propri servizi igienici Punteggio livello di adesione 4 esiste 2 esiste solo in parte 0 non esiste

Nei casi in cui sia richiesto isolamento stretto, esiste la possibilità che il degente venga isolato in stanza dotata di propri servizi igienici, la possibilità di ottenere almeno 6 ricambi d’aria per ora e la presenza di apposito filtro Punteggio livello di adesione 4 esiste 2 esiste solo in parte 0 non esiste

Area 4 : Gestione risorse umane - formazione del personale, sicurezza e soddisfazione degli operatori 4.1. è definito l’insieme delle funzioni, delle responsabilità e del piano di attività per ciascuna figura professionale della struttura operativa Punteggio livello di adesione 4 sono definite funzioni, responsabilità e piani di attività per tutte le figure professionali dell’Unità Operativa 2 sono definite funzioni e piani di attività per tutte le figure professionali dell’Unità Operativa 1 sono definite piani di attività per tutte le figure professionali dell’Unità Operativa 0 non sono definite funzioni, responsabilità e piani di attività per tutte le figure professionali dell’Unità Operativa

Esiste una modalità formalizzata per favorire interventi formativi del personale di nuova acquisizione, all’atto del trasferimento o cambiamento di mansioni, all’introduzione di nuove attrezzature o nuove tecnologie Punteggio livello di adesione 4 la formazione è prevista all’assunzione, all’atto del cambiamen- to di mansioni o trasferimento ed alla introduzione di nuove attrezzature o nuove tecnologie 3 la formazione è prevista all’assunzione ed all’atto del cambiamento di mansioni o trasferimento 2 la formazione è prevista all’assunzione ed all’introduzione di nuove attrezzature o nuove tecnologie 1 la formazione è prevista all’atto del cambiamento di mansioni o trasferimento ed all’introduzione di nuove attrezzature o nuove tecnologie 0 la formazione non è prevista

Esistono protocolli scritti, adeguatamente pubblicizzati e/o fatti oggetto di corsi di formazione specifica da redigere, organizzare e aggiornare almeno annualmente in tema di procedure da prendere e misure igieniche da osservare per evitare i rischi da esposizione a materiali biologici. Utilizzo di DPI Punteggio livello di adesione 4 esistono, sono aggiornati e pubblicizzati 3 esistono, sono aggiornati ma non pubblicizzati 2 esistono e non sono aggiornati 0 non esistono

E’ predisposto ed è documentabile un piano di formazione degli operatori contenente l’analisi dei bisogni formativi, la definizione degli obiettivi di apprendimento e la pianificazione delle modalità di acquisizione e di valutazione Punteggio livello di adesione 4 è predisposto e documentabile un piano annuale di formazione degli operatori completo nei contenuti 2 è predisposto e documentabile un piano annuale di formazione degli operatori ma incompleto nei contenuti 0 non è predisposto o documentabile un piano annuale di formazione degli operatori

È individuata la responsabilità per il coordinamento del piano di formazione esercitata congiuntamente da un medico di Direzione Sanitaria e dall’infermiere epidemiologo Punteggio livello di adesione 4 È individuata la responsabilità congiunta del medico di Direzione Sanitaria e dall’infermiere epidemiologo 2 Non è individuata la responsabilità congiunta del medico di Direzione Sanitaria e dall’infermiere epidemiologo 0 Non è individuata alcuna responsabilità

Area 5 : Gestione sistema informativo - documentazione 5. 4 Area 5 : Gestione sistema informativo - documentazione 5.4. E’ trasmesso il verbale delle riunione alla Direzione Aziendale Punteggio livello di adesione 4 viene trasmesso 0 non viene trasmesso

Le indicazioni del Comitato sono portate a conoscenza delle aree Dipartimentali Punteggio livello di adesione 4 sono portate a conoscenza di tutte 2 sono portate a conoscenza di alcune 0 non sono portate a conoscenza

Area 6 : Procedure specifiche tecniche 6. 2 Area 6 : Procedure specifiche tecniche 6.2. Il personale è coinvolto nella elaborazione dei protocolli/linee guida Punteggio livello di adesione 4 è coinvolto 0 non è coinvolto

Il personale è informato sulla esistenza dei protocolli/linee guida Punteggio livello di adesione 4 più del 50% 2 tra il 20 e il 50% 0 meno del 20%

Area 7 : Valutazione e miglioramento della qualità - soddisfazione del cittadino 7.1. Esiste nella carta dei servizi della Azienda informazio- ne del Comitato CIO, dei relativi obiettivi ed indicatori utilizzati Punteggio livello di adesione 4 esiste 0 non esiste

7.2 E’ previsto un documento che delinea le politiche/strategie di qualità del Comitato CIO Punteggio livello di adesione 4 è previsto 0 non è previsto I progetti di valutazione e miglioramento della qualità prevedono: identificazione di un problema - definizione di criteri e livelli sogli di qualità - progettazione ed effettuazione dell’intervento procedurale - valutazione a breve e medio termine dell’intervento - diffusione dei risultati ottenuti a tutti gli interessati.