SINCOPE Dott.ssa Lidia Maione

DEFINIZIONE La sincope è una transitoria perdita di coscienza (PdCT) provocata da una transitoria ipoperfusione cerebrale globale, a rapida insorgenza, di breve durata e con risoluzione spontanea e completa ESC Guidelines 2009

Si definisce presincope (una volta definita lipotimia) la sola sensazione imminente di perdita di coscienza, spesso associata a debolezza muscolare generalizzata, vertigine e obnubilamento del visus Le pseudo-sincopi sono sindromi che, pur presentando alcuni aspetti clinici di somiglianza con le sincopi (compresa la perdita di coscienza), non dipendono da ipoperfusione cerebrale globale transitoria ( disordini metabolici, epilessia, intossicazioni, TIA…)

Sincope riflessa (neuromediata) CLASSIFICAZIONE (I) Sincope riflessa (neuromediata) Vasovagale (maggiore nei giovani): mediata da stress emotivo, paura, dolore, emofobia mediata da stress ortostatico Situazionale: da tosse, starnuto da stimolazione gastrointestinale (deglutizione, defecazione, dolore viscerale) minzionale (post-minzionale) post-esercizio post-prandiale altre (ad es. risata intensa, uso di strumenti a fiato, sollevamento pesi) Sincope senocarotidea (maggiore negli anziani) Forme atipiche (senza fattori scatenanti apparenti e/o con presentazione atipica) Generalmente preceduta da sintomi prodromici di attivazione vagale(sudorazione,pallore,nausea) Viene innescata dalla manipolazione meccanica dei seni carotidei

Sincope da ipotensione ortostatica CLASSIFICAZIONE (II) Sincope da ipotensione ortostatica Insufficienza autonomica primitiva: insufficienza autonomica pura, atrofia multisistemica, morbo di Parkinson associato ad insufficienza autonomica, demenza a corpi di Lewy Insufficienza autonomica secondaria: diabete, amiloidosi, uremia, lesioni del midollo spinale Ipotensione ortostatica da farmaci: alcool, vasodilatatori, diuretici, fenotiazine, antidepressivi Ipovolemia: emorragia, diarrea, vomito, ecc.

CLASSIFICAZIONE (III) Sincope cardiaca (cardiovascolare) Aritmia come causa principale: Bradicardia: disfunzione sinusale (inclusa la sindrome bradicardia-tachicardia) disturbi della conduzione atrioventricolare malfunzionamento di dispositivi impiantabili Tachicardia: sopraventricolare ventricolare Bradicardia indotta da farmaci e tachiaritmie Cardiopatia strutturale: Cardiaca: cardiopatia valvolare (soprattutto stenosi aortica), infarto miocardico acuto/ischemia, cardiomiopatia ipertrofica, masse cardiache (mixoma atriale, tumore, ecc.), malattia del pericardio (tamponamento pericardico), disfunzione di protesi valvolare Altre: embolia polmonare, dissezione aortica acuta, ipertensione polmonare

EPIDEMIOLOGIA Solo una minima parte dei pazienti con sincope si rivolge ad una struttura sanitaria. (Framingham Offspring Study: 44% dei partecipanti con un episodio di PdC ha riferito di non aver cercato assistenza medica) La frequenza degli accessi in Pronto Soccorso per sincope è costante, con una incidenza che si aggira intorno allo 0,9% degli accessi complessivi (studio OESIL condotto nel Lazio) La prevalenza di un primo episodio di sincope è più elevata nei soggetti tra i 10 e 30 anni, in cui la sincope riflessa è la forma più comune. Un altro picco si nota dopo i 65 anni, con un drastico aumento dopo i 70 anni ESC Guidelines 2009

Prevalenza delle cause La sincope riflessa è la forma di più frequente riscontro La sincope cardiogena è la seconda causa più frequente, prevalentemente nei soggetti anziani ESC Guidelines 2009

DIAGNOSI Si tratta di un episodio sincopale? Ci sono elementi anamnestici che suggeriscono subito una diagnosi? È una sincope ad alto rischio? Anamnesi Esame obiettivo e misurazione PA in ortostatismo ECG

DIAGNOSI (I): ANAMNESI La PdC è stata completa? La PdC è stata transitoria con insorgenza rapida e di breve durata? La ripresa è stata spontanea, completa e senza conseguenze? La PdC è stata accompagnata da perdita del tono posturale? Se la risposta è positiva, la probabilità che si tratti di un episodio sincopale è molto alta. Qualora la risposta ad uno di questi interrogativi sia negativa, bisogna escludere altre forme di PdC

Domande sulle circostanze precedenti la sincope Posizione (supina, seduta, in piedi) Attività (riposo, cambio posturale, durante esercizio fisico, durante o dopo minzione, defecazione, tosse o deglutizione) Fattori predisponenti (luoghi caldi, affollati, prolungato ortostatismo, periodo post prandiale) e precipitanti (paura, dolore) Domande sull’insorgenza dell’attacco sincopale Nausea, vomito, dolore addominale, senso di freddo, sudorazione, aura Cardiopalmo Domande sull’insorgenza dell’attacco sincopale(ai testimoni) Modalità della caduta, colorito della pelle (pallore, cianosi, arrossamento) Durata della perdita di coscienza, movimenti (tonici, clonici, tonico-clonici) e loro durata, morsicatura della lingua

Domande sulla fine dell’attacco sincopale Nausea,vomito, sudorazione,confusione mentale,dolori muscolari,traumi,dolore precordiale,incontinenza urinaria e fecale Domande ulteriori: Storia familiare di morte improvvisa o sincope Pregressa malattia cardiaca Storia di malattia neurologica (parkinson, epilessia,narcolessia) Affezioni metaboliche Uso di farmaci (antipertensivi, antianginosi, antidepressivi, antiaritmici, diuretici) e alcool In caso di sincope ricorrente, informazioni sulle recidive (intervallo di tempo tra gli episodi) e sulla frequenza degli attacchi

DIAGNOSI (II): ESAME OBIETTIVO Polsi arteriosi periferici PA (dopo 3 minuti di clinostatismo, dopo 3 minuti di ortostatismo, al braccio destro e al braccio sinistro) Glicemia Auscultazione di cuore, polmoni, vasi del collo e regione addominale Esame neurologico (GCS, facies, diametri e riflessi pupillari, motilità e sensibilità arti, segni meningei, Babinsky, prove cerebellari, prove extrapiramidali)

DIAGNOSI (III): ECG Ricerca alterazioni in atto o pregresse per la stratificazione del rischio prognostico Criteri diagnostici elettrocardiografici Ischemia miocardica Bradicardia sinusale sintomatica <40 bpm Blocchi senoatriali ripetitivi o pause sinusali >3 sec. Blocco atrioventricolare 2°Mobitz II o 3° grado Blocco di branca destro e sinistro alternante Tachicardia sopraventricolare e ventricolare parossistica Malfunzionamento di pacemaker

Questionario “da camice” per il medico di PS

Orientarsi verso una diagnosi eziologica

Altri esami…. Ecocardiografia: per valutazione parametri emodinamici funzionali e strutturali Test da sforzo: indicato nei pazienti con sincope da sforzo fisico Valutazione psichiatrica: diversi farmaci possono indurre sincope provocando OH e allungamento del QT Pseudosincope psicogena Valutazione neurologica: Epilessia, TIA, drop attack

Massaggio del Seno Carotideo La pressione sul punto di biforcazione dell’arteria carotide comune genera un effetto bradicardizzante e un calo della PA. Sindrome seno carotidea (CSS): riproducibilità della sincope se presente asistolia >3 sec e/o riduzione della PAS>50mmHg Il massaggio deve essere evitato in pz con pregresso TIA o ictus negli ultimi 3 mesi o nei pz con soffi carotidei. ESC Guidelines 2009

Cause di perdita di coscienza non riconducibili a sincope Problemi metabolici: ipossiemia, iperventilazione con ipocapnia, ipoglicemia Epilessia Intossicazioni T.I.A. vertebro basilare e carotideo

OESIL risk score The EGSYL score Palpitazioni pre sincope 4 ECG patologico 3 Sincope durante sforzo 3 Sincope da supino 2 Fattori precipitanti o predisponenti -1 Prodromi neurovegetativi -1 Score totale ≥ 3 è indicativo di sincope cardiogena Età > 65 aa 1 ECG patologico 1 Sincope senza prodromi1 Cardiopatia pregressa 1 Alto rischio se ORS ≥ 2 Basso rischio se ORS < 2

Quando ricoverare Ricovero fortemente raccomandato Sincope cardiaca certa o sospetta anamnesi personale di cardiopatia strutturale/funzionale alterazioni ECG dolore toracico,palpitazioni,sforzo fisico,posizione supina età>45 anni storia familiare di morte improvvisa/patologia cardiaca Anomalie ECG indicative di sincope aritmica Sincope che avviene durante sforzo fisico Sincope che provoca ferite severe Storia familiare di morte improvvisa Segni di scompenso cardiaco Ipotensione posturale moderata/grave Episodi frequenti/ricorrenti Segni neurologici acuti Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (Update 2004)

Quando ricoverare Ricovero occasionalmente raccomandato Pazienti con cardiopatia lieve quando vi è sospetto per sincope cardiaca Sospetto malfunzionamento di PM o ICD Pazienti con o senza malattia di cuore ma con: - inizio improvviso di palpitazioni poco prima della sincope - sincope in posizione supina - storia familiare sospetta - trauma secondario significativo Sincope in paziente con età > 65 anni

Quando non ricoverare Sincope in assenza di cardiopatie strutturali ECG non patologico Trauma non severo Episodi non frequenti Assenza patologie concomitanti Sincope associata ad ipotensione ortostatica lieve Sincope di sospetta natura neuromediata Pre-sincope Tutti pazienti che non vengono ricoverati, devono essere inviati al medico curante o a specifiche strutture dedicate per identificare le cause eziologiche della sincope

(storia, EO, PA clino/orto, ECG, MSC) VALUTAZIONE INIZIALE (storia, EO, PA clino/orto, ECG, MSC) NON SINCOPE Test specifici Vis. specialistica SINCOPE Trattamento Trattamento e/o ricovero se necessari Causa certa Trattamento pos Probabile Cardiogena test Cardiologici Considera altra diagnosi Causa sospetta neg pos Trattamento Probabile Neuromediata Tilt test ambulatorio neg Considera altra diagnosi Episodi severi o frequenti Causa inspiegata Singolo o rari episodi, no fattori di rischio Rinvio al curante

TRATTAMENTO Obiettivo principale: Prolungare la sopravvivenza Limitare i danni fisici Prevenire le recidive L’importanza o la priorità di questi obiettivi variano in rapporto alla causa della sincope. Sincope cardiaca= prolungare la sopravvivenza Sincope riflessa= prevenire recidive e traumi

Unità di gestione della Sincope Metà dei pazienti con PdCT viene indirizzato ad una Unità per la Sincope al fine di garantire la continuità assistenziale e per la formulazione della diagnosi e/o della terapia secondo standard di eccellenza clinica

SYNCOPE UNIT in ITALIA SYNCOPE UNIT- Ospedale Santa Croce MONCALIERI (TO) SYNCOPE UNIT- Ospedale di ALESSANDRIA SYNCOPE UNIT- Ospedale di San Pier d’Arena – GENOVA SYNCOPE UNIT- Ospedale Valduce - COMO SYNCOPE UNIT- Ospedale Niguarda - MILANO SYNCOPE UNIT- Ospedale di BAGGIOVARA SYNCOPE UNIT- Ospedale di SERIATE SYNCOPE UNIT - Ospedali del Tigullio - LAVAGNA SYNCOPE UNIT- Ospedale Santa Chiara – TRENTO SYNCOPE UNIT- Ospedale di  BOLZANO SYNCOPE UNIT-  Ospedale di CENTO SYNCOPE UNIT- Ospedale di MESTRE (VE) SYNCOPE UNIT- Ospedale di Reggio Emilia SYNCOPE UNIT- Ospedale di EMPOLI SYNCOPE UNIT- Ospedale CAREGGI - Firenze SYNCOPE UNIT- Ospedale S. Maria Nuova - FIRENZE SYNCOPE UNIT - Nuovo S. Giovanni di Dio - FIRENZE SYNCOPE UNIT- Ospedale San Filippo Neri – ROMA SYNCOPE UNIT- Ospedale di OSTIA SYNCOPE UNIT- Policlinico Federico II - NAPOLI Responsabile: dott. Maurizio Santomauro SYNCOPE UNIT- Ospedale Garibaldi-Nesima - CATANIA

Grazie per l’attenzione