Gestione del paziente con sospetta sepsi Barbato Giuseppe Assistente in formazione in Medicina d’emergenza e urgenza Seconda Università degli Studi di Napoli Ospedale dei Pellegrini (Napoli) 22/09/2011

DEFINIZIONI (per me non per voi!) SIRS (sindrome da risposta infiammatoria sistemica): grave condizione patologica che consiste in uno stato infiammatorio che coinvolge l'intero corpo in assenza di chiare cause d’infezione. Diagnosi: tachipnea, FC >90 bpm, T <36°C o >38°C, leucociti <4.000/mm3 o >12.000/mm3 o neutrofili immaturi >10% SEPSI: 2 criteri di SIRS + infezione SEPSI SEVERA: sepsi + disfunzione di almeno un organo (SNC in base al GCS, polmoni in base al Pa/FiO2, cuore in base alla PA, emopoiesi in base alla conta piastrinica, fegato in base alla bilirubinemia, rene in base alla diuresi o alla creatininemia) o segni d’ipoperfusione (acidosi metabolica o iperlattatemia [>4 mmol/L]) SHOCK SETTICO: sepsi severa + mancato rialzo pressorio dopo somministrazione di almeno 300 mL di colloidi o 500 mL di cristalloidi ogni 30’ con utilizzo di vasopressori

GOLDEN HOURS

Un aiuto dall’ecografia!

PER LA SVO2: emazie concentrate dobutamina, 2,5-20 mg/Kg/min (1C) PER LA PVC: 300 mL di colloidi o 500 mL di cristalloidi ogni 30 min (1C) PER LA PAM: PER LA SVO2: emazie concentrate dobutamina, 2,5-20 mg/Kg/min (1C) noradrenalina , 5 mg/min o dopamina, 5 mg/Kg/min (1C) adrenalina, 2-10 mg/min (2B) vasopressina o fenilefrina, 40 mg/min (2C)

C’è forte correlazione tra la riduzione di almeno il 10% della clearance dell’acido lattico e l’aumento della sopravvivenza lattati iniziali – lattati dopo 6 h 100 lattati iniziali Nuovo parametro da inserire nel protocollo di Rivers?

ANTIBIOTICOTERAPIA Entro 1h dall’arrivo del pz e contemporaneamente all’attuazione del protocollo di Rivers (1B nello shock; 1D nella sepsi grave) Eseguire le colture (sangue, urine, feci, escreato) prima della somministrazione dell’antibiotico (1C) altrimenti scegliere un antibiotico ad ampio spettro e con buona penetrazione tissutale (1B) In caso d’infezione da pseudomonas o di neutropenia considerare terapie combinate ma per non più di 3-5 giorni (2D) La terapia va eseguita per 7-10 giorni e continuata solo se il pz è immunodeficitario, presentante una risposta lenta o possessore di foci infettivi non drenabili chirurgicamente

Immunocompetenti TICARCILLINA + ACIDO CLAVULONICO 3,1g ogni 6 h PIPERACILLINA + TAZOBACTAM 3,375 g ogni 6 h IMIPENEM 500-1.000 mg ogni 8 h MEROPENEM 1 g ogni 8 h ASSOCIAZIONI CEFOTAXIME 2 g ogni 8 h o CEFTRIAXONE 2 g ogni 8 h + METRONIDAZOLO 500 mg ogni 6 h CLINDAMICINA 900 mg ogni 8 h

Immunodeficienti CEFTAZIDIME 2 g ogni 8 h TICARCILLINA + ACIDO CLAVULANICO 3-4 g ogni 4 h PIPERACILLINA + TAZOBACATAM 3-4 g ogni 4 h + GENTAMICINA 1,7 mg/Kg ogni 8 h TOBRAMICINA 1,7 mg/Kg ogni 8 h AMIKACINA 7,5 mg/Kg ogni 12 h AZTREONAM 1-2 g ogni 8 h IMINPENEM 500-1.000 mg ogni 8 h MEROPENEM 1 g ogni 8 h VANCOMICINA (2 g/die in infusione continua) se è presente un device intravascolare!!!

E come controllo l’infiammazione? Idrocortisone, 200-300 mg/die ev Fludrocortisone 50 mg/die per os

Controllo della glicemia Netta correlazione tra aumento della sopravvivenza a 28 giorni e glicemia <150 mg/dL Usare insulina ev Controllo ogni 1-2 ore se il pz è instabile, ogni 4 h alla stabilizzazione

Ventilazione meccanica in caso di ALI o ARDS Va evitata l’associazione tra elevati volumi correnti e un’alta pressione di plateau di fine inspirazione; valori ideali sono rispettivamente 6 mL/Kg e <30 cmH2O (1B) Mi ricordo che il decubito altera sia la FiO2 che la P di plateau e quindi è preferibile tenere il pz semiassiso a 30-45° (1B) Appena la situazione emodinamica lo permetta e il paziente può passare a Venturi od occhialini, iniziare svezzamento (A)

E se c’è ulcera da stress? Anti-H2 (1A) o IPP (1B) Bicarbonati sì o no? Valutarne l’adozione solo se il pH ≤ 7,15 (1B) E se il pz mi va in IRA? L’emodialisi discontinua e l’emofiltrazione veno-venosa continua si equivalgono (2B) ma se il pz è instabile preferire l’emofiltrazione veno-venosa (2D)

E PER FINIRE…

LA CID!!! RISCHIO EMORRAGICO Rimozione causa (antibiotico) Piastrine (se <50.000/mm3) Plasma fresco congelato o in alternativa fattori della coagulazione (se il PT e l’aPTT sono allungati) Fibrinogeno o crioprecipitato (se la fibrinogenemia è <1 g/L e il PFC non è utilizzabile) Acido tranexamico se c’è iperfibrinogenemia e sanguinamento in atto, 1 g ogni 8 h

RISCHIO TROMBOTICO (I) LA CID!!! RISCHIO TROMBOTICO (I) Rimozione causa (antibiotico) Qualora non controindicata utilizzare eparina a basso PM o non frazionata (1A) Se l’eparina non può essere utilizzata pensare all’utilizzo di calze elastiche o device per la compressione intermittente (1A) Qualora il soggetto sia ad alto rischio associare l’eparina ai device meccanici (A)

RISCHIO TROMBOTICO (II) Proteina C attiva umana ricombinante, solo se c’è MOF, un Apache II score ≥ 25 e non vi siano controindicazioni (emorragie interne in atto o comunque verificatesi negli ultimi 3 mesi, trauma cranico o neurochirurgia negli ultimi 2 mesi, masse intracraniche), 24 g/Kg/h in infusione continua per 4 giorni

Grazie per l’attenzione