Infezione da HIV: anno 2006 Mario (mago) Clerici, MD Head, Department of Preclinical Sciences University of Milano Medical School Milano, Italy mario.clerici@unimi.it

L’ AIDS è una sindrome clinica provocata dal virus HIV HIV è stato isolato nel 1983 in tre diversi laboratori: Montagnier, Gallo, Levy. Due diversi tipi di HIV: HIV-1 ed HIV-2 differiscono per: Struttura genomica (vpu vs. vpx) Patogenicità Distribuzione geografica (HIV-2 Africa occidentale sub-sahariana)

Trasmissione per via parenterale e sessuale EPIDEMIOLOGIA Trasmissione per via parenterale e sessuale Trasfusione di sangue o emoderivati; Inoculazione di sangue contaminato; Scambio di siringhe (TD) Rapporti sessuali Trasmissione materno-fetale Trasmissione accidentale (p.es. puntura con ago infetto) infrequente (0.03%) Alto titolo virale in sangue, secrezioni vaginali, liquido seminale e sperma, latte Assenza di trasmissione (basso titolo virale) con liquor, saliva, lacrime, morsi di insetti

Potenzialmente ogni rapporto sessuale è a rischio. EPIDEMIOLOGIA Sia nei paesi in via di sviluppo che in Europa e negli USA la maggioranza di nuove infezioni si verifica in individui eterosessuali. Potenzialmente ogni rapporto sessuale è a rischio.

EPIDEMIOLOGIA Trasmissione materno-fetale Tre momenti patogenetici con possibile infezione: Intrauterina Peri/intra partum Allattamento La riduzione della trasmissioneperi/intrapartum è possibile tramite terapia antiretrovirale in associazione a parto cesareo

EPIDEMIOLOGIA La trasmissione verticale di HIV in assenza di terapia avviene nel 25-30% dei casi. La terapia pre/peri/intra partum associata a parto cesareo riduce la trasmissione a 1-2%. In madri che allattano al seno, pero’, la percentuale di neonati infetti ad un’anno dalla nascita si avvicina a quella osservata in assenza di terapia.

HIV infection: 50 million adults living with HIV/AIDS as of end 2004 Adults (ages 15-49) with HIV/AIDS 25.01% - 39.0% 15.01% - 25.0% 5.01% - 15.0% 1.01% - 5.0% 0.51% - 1.0% 0.0% - 0.5% Not available Source: UNAIDS, Report on the Global AIDS Epidemic, July 2004.

Annual number of newly registered HIV infections, Russia, 1993 to 1999 18,000 15,462 16,000 14,000 12,000 10,000 Number of HIV infections 8,000 6,000 4,399 3,947 4,000 1,546 2,000 108 158 196 93 94 95 96 97 98 99 Year of registration Source: Russian Federal AIDS Centre, Moscow

Estimated adult and child deaths due to HIV/AIDS from the beginning of the epidemic to end 2004 Eastern Europe & Central Asia 21 000 Western Europe 210 000 North America 470 000 East Asia & Pacific 52 000 North Africa & Middle East 70 000 Caribbean 210 000 South & South-East Asia 2.6 million sub-Saharan Africa 16 million Latin America 460 000 Australia & New Zealand 6 600 Total: 29 million

Cumulative number of children estimated to have been orphaned by AIDS at age 14 or younger at the end of 2002 Eastern Europe & Central Asia 500 Western Europe 9 000 North America 70 000 East Asia & Pacific 5 600 North Africa & Middle East 15 000 Caribbean 85 000 South & South-East Asia 850 000 sub-Saharan Africa 13 million Latin America 110 000 Australia & New Zealand < 500 Total: 19 million

About 15 000 new HIV infections/day More than 95% are in developing countries 1 700 are in children under 15 years of age About 13 000 are in persons aged 15 to 49 years, of whom: almost 50% are women about 50% are 15–24 year olds

Leading causes of death globally, 2002 Rank % of total 1 Ischaemic heart disease 2 Cerebrovascular disease 3 Acute lower respiratory infections 4 HIV/AIDS 5 Chronic obstructive pulmonary disease 6 Perinatal conditions 7 Diarrhoeal diseases 8 Tuberculosis 11 Malaria 12.7 9.9 7.1 4.8 4.2 4.0 3.0 1.9 Source: The World Health Report 2000, WHO

Leading causes of death in Africa, 2002 Rank % of total 1 HIV/AIDS 2 Acute lower respiratory infections 3 Malaria 4 Diarrhoeal diseases 5 Perinatal conditions 6 Measles 7 Tuberculosis 8 Cerebrovascular disease 9 Ischaemic heart disease 10 Maternal conditions 20.6 10.3 9.1 7.3 5.9 4.9 3.4 3.2 3.0 2.4 Source: The World Health Report 2000, WHO

HIV prevalence rates among all adults aged 15-49 35 all adults 30 25 20 HIV prevalence (%) 15 10 5 Lusaka, Mposhi, Mwanza, Rakai, Rakai, Rakai, Kisumu, Zambia Zambia Tanzania Uganda Uganda Uganda Kenya 94-96 94-96 90-91 90 91 92 98 Source: Sentinel surveillance data from antenatal clinics and population-based studies, selected African countries, 1990-1998

HIV/AIDS Demographics, Africa Sub-Saharan Africa Rest of the World The proportion of people living with HIV/AIDS who are adult women (ages 15 to 49) is 1.7 times higher in sub-Saharan Africa than in other regions. In sub-Saharan Africa, where HIV is spread predominantly through heterosexual activity, women account for more than half of the 25 million people living with HIV/AIDS. In other regions, the proportion of people living with HIV/AIDS who are women drops to around one-third. Source: UNAIDS, Report on the Global AIDS Epidemic, July 2004.

AIDS’ Effect on Life Expectancy 2010-2015 Life expectancy at birth, in years AIDS has reduced life expectancy in several countries around the world. In Botswana, for example, without accounting for the impact of AIDS, life expectancy would have been 72 years; however, with AIDS, life expectancy has dropped to 38 years. Source: United Nations, World Population Prospects: The 2004 Revision, 2005.

Infant Mortality With and Without AIDS Deaths of children under age 1 per 1,000 live births Source: K. Stanecki, The AIDS Pandemic in the 21st Century, International Population Reports, 2004.

South Africa’s Population With and Without AIDS Source: U.S. Census Bureau demographic estimates and projections, 2004.

PROGRESSIONE DELLA INFEZIONE CON HIV 15-180 giorni 6-8 anni 1-2 anni periodo asintomatico infezione diagnosi di AIDS morte sieroconversione DIFETTI QUANTITATIVI E QUALITATIVI DELLA RISPOSTA IMMUNE

Storia naturale infezione da HIV in assenza di terapia 1100 Infezione acuta morte 1100 Possibile sindrome infezione acuta Ampia disseminazione del virus Seeding organi linfoidi 1000 1:512 Malattie opportunistiche 900 Latenza clinica 1:256 800 1:128 700 1:64 600 Sintomi costituzionali 1:32 500 1:16 400 1:8 CD4 T Cells/mm3 300 Viremia plasmatica 1:4 200 1:2 100 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 settimane anni

Compartimentalizzazione di HIV-1 linfonodi midollo fegato s. gastroenterico Encefalo

Concetti di terapia antiretrovirale Primo farmaco antiretrovirale (zidovudina -AZT-) (inibitore della trascrittasi inversa): 1988. Inibitori delle proteasi (PI) e conseguente terapia di combinazione (HAART): 1996. HAART basata sull’utilizzo di tre farmaci solitamente appartenenti a due diverse classi (PI ed inibitore della trascrittasi inversa nucleosidici -NRTI- o non nucleosidici -NNRTI-)

AVAILABLE ANTIRETROVIRAL DRUGS lopinavir/r abacavir amprenavir lamivudine nelfinavir stavudine indinavir delavirdine zalcitabine ritonavir efavirenz didanosine saquinavir nevirapine zidovudine PIs NNRTIs  NRTIs

Concetti di terapia antiretrovirale HAART ha cambiato la storia naturale della infezione da HIV prolungando il periodo asintomatico e la sopravvivenza dopo diagnosi di AIDS HAART è pero’ gravata da pesanti effetti collaterali: diminuiscono (ma non scompaiono) i decessi per AIDS, aumentano quelli provocati da tossicità HAART-correlata

Return to options Ability to remain on therapy: tolerability is the most important factor Reasons for discontinuation of a first HAART regimen by 1 year in ICONA cohort (n = 862) Toxicity 58.3% Virological failure 14.1% Non-adherence 19.6% Other 8.0% Monforte et al. AIDS 2000;14:499-507

HAART-associated immune restoration is incomplete

Dopo 20 anni dalla scoperta del virus HIV e nonostante grandi progressi, ancora siamo senza una reale cura od un vaccino. La prevenzione resta presidio di fondamentale importanza (uso del condom; ABC) San Paolo nelle Lettere ai Corinzi: si non caste tamen caute