FARMACOECONOMIA TERAPIA PREVENZIONE Percentuale di successi NNT / NNH NNT = Number Needed to Treat (to prevent a given event) NNH = Number Needed to Harm (to be associated with a given serious side effect)

FARMACOECONOMIA TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDE Costo terapia (da 200 a 15.000€ per anno) Percentuale di insuccessi (costo switch!) Fallimento terapeutico Effetti collaterali a breve e lungo termine

I BIOLOGICI NEI PAZIENTI MTX-FAILURE1 Gli studi clinici hanno ampiamente dimostrato l’efficacia dei biologici nei pazienti con risposta inadeguata a uno o più DMARDs convenzionali, incluso il MTX. ABT, abatacept; ACR, American College of Rheumathology; ADA, adalimumab; CZP, certolizumab; INF, infliximab; MTX, metotrexato; TCZ, tociizumab, 1. Chatzidionysiou K & van Vollenhoven R. J Intern Med 2011;epub published online first

Studio Premier: Response after 2 years ACR 20 ACR 50 80 ACR 70 70 ADA+MTX 60 50 Patients (%) 40 30 20 10 Anti TNF da soli sono efficaci quanto MTX! MTX ADA MTX ADA MTX ADA Anti TNF da soli sono efficaci quanto MTX! Landewe et al Ann Rheum Dis 2005, 64 (suppl3), 442

REMISSIONE GLOBALE A LUNGO TERMINE CON ADALUMIMAB + MTX 1. Van der Heijde D, et al. J Rheumatol 2010;published online first

TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDE Prospettive di Farmaco-economia Criteri rigorosi di utilizzo dei “biologici” Ridurre il rischio di “switch” Individuare i pazienti più idonei per anti-TNF, Anti-IL6, Anti CD20, Anti-CTL4 Rivalutare l’opportunità di proseguire una terapia con “biologici” alla remissione

Another Anti-TNF or > dose Switching Therapies Anti-TNF Failure Another Anti-TNF or > dose Alternative Biologic The optimal therapy of patients not responding to TNF blockers remains to be determined (Consensus Statement, 2007) « The optimal therapy of patients not responding to TNF blockers remains to be determined » (Consensus Statement, 2007) 8

TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDE Prospettive di Farmaco-economia Criteri rigorosi di utilizzo dei “biologici” Ridurre il rischio di “switch” Individuare i pazienti più idonei per anti-TNF, Anti-IL6, Anti CD20, Anti-CTL4 Rivalutare l’opportunità di proseguire una terapia con “biologici” alla remissione

TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDE Prospettive di Farmaco-economia Criteri rigorosi di utilizzo dei “biologici” Ridurre il rischio di “switch” Individuare i pazienti più idonei per anti-TNF, Anti-IL6, Anti CD20, Anti-CTL4 Rivalutare l’opportunità di proseguire una terapia con “biologici” alla remissione

TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDE Prospettive di Farmaco-economia Criteri rigorosi di utilizzo dei “biologici” Ridurre il rischio di “switch” Individuare i pazienti più idonei per anti-TNF, Anti-IL6, Anti CD20, Anti-CTL4 Rivalutare l’opportunità di proseguire una terapia con “biologici” alla remissione IN CHE MANIERA L’INGRESSO DEI BIO-EQUIVALENTI MODIFICHERA’ QUESTE STRATEGIE DI FARMACO-ECONOMIA? COME COMPENSARE LA FUTURA RICERCA?

FARMACOECONOMIA PREVENZIONE DELLE FRATTURE OSTEOPOROTICHE NNT /NNH Costo per frattura prevenuta + costi avventi avversi

13% - 5,6% ≈ 7% NUMBER NEEDED TO TREAT (NNT) QUINDI Numero di pazienti che devono essere trattati per prevenire un dato evento Come si fa a calcolarlo? 13% - 5,6% ≈ 7% Placebo Terapia Cioè se tratto 100 pazienti prevengo 7 eventi QUINDI 100:7= 14 pazienti che devono essere trattati per prevenire 1 evento (NNT)

E’ UNA CARATTERISTICA INTRINSECA DELLA MOLECOLA? RRR =47% RRR = 44% 2 4 6 8 10 12 14 16 ARR =-7% NNT= 14 % ARR =-1.5% NNT= 100: 1.5= 67 FIT 1 FIT 2 ALENDRONATO

PUO’ LA RIDUZIONE DEL RISCHIO ASSOLUTO ESSERE UN INDICE DI EFFICACIA? RRR 36% RRR 70% ARR= 11.9% NNT= 8,4 Placebo ARR= 7,6% NNT= 13.1 Placebo

Nota 79 La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni di rischio: soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi ac. alendronico, ac. risedronico, ac. alendronico + vitamina D3 soggetti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno ≤ 4 (o ≤ 5 per ultrasuoni falangi) soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno ≤ 3 (o ≤ 4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi: storia familiare di fratture vertebrali e/o di femore; artrite reumatoide e altre connettiviti, pregressa frattura osteoporotica al polso, menopausa prima dei 45 anni di età, terapia cortisonica cronica ac. alendronico, ac. alendronico + vitamina D3, ac. risedronico, ac. ibandronico, raloxifene, ranelato di stronzio

Pt N. PtYears 1750 860 1515 1651

Riduzione del rischio relativo (intervallo di confidenza del 95%) Tipo di ALN RIS IBA ZOL StRan frattura Vertebrale 44% 39% 50% 62% 36% (32 - 54%) (25 - 50%) (26 - 66%) Femore 38% 26% NS 41% 13% (2 - 60%) (7 - 41%) (17 - 58%) Post-Hoc Altre non 19% 24% 25% 14% Post-Hoc vertebrali (3 - 32%) (9 - 36%) (13 - 36%) (13 - 36%) NS= riduzione non significativa 1. Steve nson M, et al (2006) Analyses of the cost effectiveness of pooled alendronate and risedronate, - compared with strontium ranelate, raloxifene etidronate and teriparatide. Sheffield: Sch Health Rel Res 2. Chesnut CH, et al. Curr Med Res Opin . 2005;21(3):391 – 401. 3. Black DM, et al. N Engl J Med . 2007;356:1809 - 1822.

10 Year Fracture Risk in treated and untreated women according with Nota 79 StRan IBA ALN RIS Untreated StRan RIS Untreated ALN IBA Untreated StRan IBA RIS ALN Adami et al Adv Therapy 2011 (in press)

Cost of preventing a “fracture score” for each compound in the average Italian patients entitled to full reimbursabilty according with Nota 79. Medication Alendronate 19.5% 1958 9520 Risedronate 15.6% 14.1%a 2920 15128 Ibandronate 14.6% 3996 27370 Zoledronate 26.7% 2600* 9737 Strontium Ranelate 13.0% 11.7% a 4981 42573 Cost per 10 yr/ treatment (75% Adherence) (€) Cost per prevented “fracture score”(-side effects) (75% adherence) (€ ARR/10 yrs of “fracture score” (- side effects) ARR/10 yrs of “fracture score” (- side effects) with 75% adherence

ICARO:Prevalenza dei “Non Responder” Prevalenza dei Pazienti RESPONDER 74.4% 673 - pazienti Prevalenza dei Pazienti NON RESPONDER 25.6% 231 - pazienti Totale Pazienti valutabili secondo il criterio dei Non Responder 904 - pazienti Responder 74.4% Un paziente su 4 può essere definito NON RESPONDER Non Responder 25.6% ICARO

Incidence of new vertebral fractures during follow-up, by number of prevalent fractures (FIT study) Nevitt et al 1999 6

Nuove Prospettive Terapeutiche Anti- catepsina K Anti-sclerostina Anti- DKK1 Calcilitici Ecc. Come garantire una corretta remunerazione in futuro per i nuovi farmaci?

PUO’ LA RIDUZIONE DEL RISCHIO ASSOLUTO ESSERE UN INDICE DI EFFICACIA? E’ UNA CARATTERISTICA INTRINSECA DELLA MOLECOLA? RR =0,53 RR =0,56 RR =0,59 RR =0,61 2 4 6 8 10 12 14 16 5 10 15 20 25 30 35 -7% -11,9% % % SOTI TROPOS FIT 1 FIT 2 ALENDRONATO RANELATO DI STRONZIO

Proportion of patients with incident vertebral fractures in the active arm of pivotal trials for osteoporosis treatment

Riduzione del rischio relativo (intervallo di confidenza del 95%) Tipo di ALN RIS IBA ZOL StRan frattura Vertebrale 44% 39% 50% 62% 36% (32 - 54%) (25 - 50%) (26 - 66%) Femore 38% 26% NS 41% 13% (2 - 60%) (7 - 41%) (17 - 58%) (17 - 58%) Altre non 19% 24% 25% 14% Post-Hoc vertebrali (3 - 32%) (9 - 36%) (13 - 36%) (13 - 36%) NS= riduzione non significativa 1. Steve nson M, et al (2006) Analyses of the cost effectiveness of pooled alendronate and risedronate, - compared with strontium ranelate, raloxifene etidronate and teriparatide. Sheffield: Sch Health Rel Res 2. Chesnut CH, et al. Curr Med Res Opin . 2005;21(3):391 – 401. 3. Black DM, et al. N Engl J Med . 2007;356:1809 - 1822.

Fracture events in the Nota 79 setting over 10 years in untreated and treated patients. For each drug the incidence expected in the untreated patients was decreased by the RRR as listed in table 1 for vertebral, non vertebral and hip fractures, Each “fracture score” identified 3.3 non-vertebral-non-hip fracture, one vertebral fracture and half hip fractures i.e.: a hip fracture values 2 fracture scores). Medication Morphometric vertebral fractures Non-hip non- vertebral Hip fractures Fracture score ARR in fracture score NNT to prervent 1 fracture score Serious side effects/10 yrs/100pts Untreated 26% 24% 9.2% 52.4% -- Alendronate 14.3% 20.2% 5.5% 31.0% 21.4% 4.67 0.7 Risedronate 15.9% 19.2% 6.8% 35.9% 16.5% 6.06 Ibandronate 11.7% 20.6% 36.3% 15.3% 6.48 Zoledronate 7.8% 18.0% 5.4% 24.6% 27.8% 3.59 0.9 Strontium Ranelate 16.4% 38.9% 13.5% 7.39 0.45

Medication ARR/10 yrs of “fracture score” (- side effects) ARR/10 yrs of “fracture score” (- side effects) with 75% adherence Cost per 10 yr/ treatment (75% Adherence) (€) Cost per prevented “fracture score”(-side effects) (75% adherence) (€) Alendronate 20.7% 2162 10444 Risedronate 15.8% 14.2%a 3120 21971 Ibandronate 14.6% 3996 27370 Zoledronate 26.9% 2600* 9665 Strontium Ranelate 13.0% 11.7% a 4981 42573

Riduzione rischio assoluto =7% NNT = 100 : 7 = 14 RRR =47% 2 4 6 8 10 12 14 16 Riduzione rischio assoluto =7% NNT = 100 : 7 = 14 % Placebo Alendronato ALENDRONATO