IRC e DIALISI Dr. G. Forneris

SEM: glomerulo e capsula di Bowman IRC - Progressiva riduzione della massa nefronica Il filtrato glomerulare è ridotto in modo irreversibile Si definisce UREMIA una sindrome che traduce sul piano clinico la compromissione anatomo funzionale di numerosi organi e apparati conseguente alla grave riduzione della funzione renale, indipendentemente dalla causa iniziale Attualmente l’insufficienza renale progressiva viene sottovalutata sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico con conseguente insufficiente impegno per rallentarne l’evoluzione verso la fase terminale e il trattamento sostitutivo. La diagnosi precoce ed accurata consente una terapia eziopatogenetica nelle nefropatie glomerulari, la correzione nelle nefropatie ostruttive e/o infettive, la sospensione dell’uso di sostanze nefrotossiche e la correzione di stenosi dell’arteria renale. Il controllo ottimale dell’ipertensione arteriosa con l’impiego di ace-inibitori e/o antagonisti recettoriali dell’Angio II consente anche di ridurre la proteinuria e di rallentare la progressione dell’insufficenza renale. La cardiopatia e l’aterosclerosi nel periodo pre-dialisi possono essere prevenute con il trattamento adeguato dei vari fattori di rischio (ipertensione, dislipidemia, anemia e osteodistrofia.). Nelle fasi più avanzate dell’IR il nefrologo può predisporre per una tempestiva preparazione alla dialisi con la scelta della metodologia più appropriata (emodialisi o dialisi peritoneale), con la creazione di una fistola artero-venosa, possibilmente distale, sui vasi nativi e con una preparazione psicologica al necessario trattamento sostitutivo. SEM: glomerulo e capsula di Bowman

PERCORSI DEL PAZIENTE NEFROPATICO RICOVERO EXTRA NEFRO MMG AMB NEFROLOGIA GENERALE PRONTO SOCCORSO AMB IPERTENSIONE AMB CALCOLOSI RICOVERO NEFROLOGIA FOLlOW UP BIOPSIATI AMBULATORIO PREDIALISI EMODIALISI DIALISI PERITONEALE TRAPIANTO

STRUTTURA COMPLESSA NEFROLOGIA E DIALISI G. Bosco

Referral patterns REFERRED NOT REFERRED MORTE EARLY LATE AVVIO DIALISI TRE SONO LE POSSBILI PATTERN DELL’INVIO AL NEFROLOGO DEL PAZIENTE CON IR. L’ENTITA DEI NOT REFERRAL NON E NOTA EARLY LATE AVVIO DIALISI STOP PREGRESSIONE IR RALLENTAMENTO PREGRESSIONE IR

LATE REFERRAL: LOSS OF CHANCE FOR THE PATIENTS, LOSS OF MONEY FOR SOCIETY Problema maggiore di salute pubblica in nefrologia Contrasta con i progressi che si sono fatto nella cure dell’insufficienza renale, in particolare con le terapia cardio e nefroprotettive (dietetiche e farmacologiche) Le cure predialitiche sono complesse e richiedono la guida dello specialista per un un efficacia ottimale COSTI INDIRETTI COSTI DIRETTI

Definizione di late referral Paziente inviato al nefrologo meno di X mesi prima dell’avvio del trattamento - NHI (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH (1994): riferimento almeno 4 mesi prima dell’avvio della dialisi - CANADIAN SOCIETY OF NEFROLOGY: riferimento almeno 12 mesi prima dell’avvio della dialisi come è possibile sapere quando un paziente dovrà incominciare la dialisi ? «When management could have been improved by earlier contact with renal services» (DW.Eadington 1996).

Linee guida europee: when to refer to a nephrology clinic Il riferimento al nefrologo deve essere considerato quando il GFR è < 60 ml/min ed è obbligatorio quando < 30 ml/min Se non è disponibile una misurazione del GFR il paziente con IR deve essere inviato al nefrologo quando la Crs in due misurazioni successive è 1,7 nell’uomo e 1,3 nella donna (corrispondente ad un filtrato di circa 50 ml/min)

Quando incominciare la dialisi                            Quando incominciare la dialisi GFR < 15 ml/min e presenza di: segni o sintomi di uremia, incapacità a controllare la pressione o lo stato di idratazione, progressivo deterioramento dello stato nutrizionale In ogni caso, la dialisi deve essere avviata prima che il GFR scenda a 6 ml/min indipedentemente dalla presenza di sintomatologia o di un’ottima cura predialitica (perchè questo avvenga sicuramente avviare a 8-10 ml/min) I pazienti ad elevato rischio (per es. diabetici) dovrebbero essere avviati più precocemente

Le cause dell’invio tardivo Alla malattia Malattia asintomatica con lenta evoluzione IRA su IRC Malattie rapidamente evolutive (GMRP) Al paziente Fattori psicologici : mancanza di comprensione, negazione, timore dell’ignoto, rifiuto di affrontare le complicanze e le implicazioni terapeutiche (S.Hood 1998) Distanza dal centro: popolazione urbana vs quella rurale nessuna differenza (O. Ifudu 1996 and R.J.Schmidt 1998) Fattori comorbidi (I.H.Khan 1994) Età avanzata ? Al medico Criteri di selezione applicati direttamente Percezione dell’assenza di utilità di un parere nefrologico prima dell’avvio della dialisi « nefrologo = uremista » Percezione dell’inutilità del nefrologo per la presa in carico ad uno stadio precoce dell’insufficienza renale Timore di perdere un assistito Al sistema sanitario ?

Le conseguenze dell’avvio tardivo Mortalità aumentata Morbilità e costi Ospedalizzazione prolungata Astensione dal lavoro prolungata Dialisi in urgenza Accesso vascolare transitorio Influenza sulla scelta della metodica dialitica Ridotta probabilità di trapianto renale

Conseguenza sul sistema cardiovascolare: proporzione di pazienti con complicanze Jungers, NDT 2000

La Prevenzione dell’invio tardivo Migliore comunicazione tra il medico di base il nefrologo Migliore educazione sanitaria Correzione delle anomalie del sistema sanitario Migliore informazione al paziente

Expected remaining lifetimes ERA-EDTA Registry in General Population, Tx and dialysis patients In base a dati USa l’aspettativa di vita di un paziente in dialisi è tra il 16% e il 37% rispetto alla popolazione generale (matched per età, sesso e razza) Per un paziente che incomincia la dialisi all’età di 40 anni l’aspettativa di vita media calcolata è di 9,3 anni e per uno di 59 anni è di solo 4,3 anni L’elevato tasso di mortalità nei pazienti in dialisi ha stimolato le ricerche sui fattori potenzialmente correggibili associati al rischio di morte oltre a quelli già noti come l’età, il sesso, la razza, la malnutrizione e le comorbidità non-renali, la sottodialisi e forse l’impiego di membrane a bassa biocompatibilità L’attenzione si è perciò focalizzata sul timing e la qualità di vità predialisi e il timing di inizio dialisi

Incidence of RRT 1991-2001 by age group (crude) Contributions to the ERA-EDTA Registry May 2004 Incidence of RRT 1991-2001 by age group (crude) I dati divulgati dall’EDTA recentemente fanno chiaramente vedere come l’incidenza dei pazienti in terapia sostitutiva della funziona renale sia progressivamente aumentata, ma soprattutto siano le fascie di età oltre i 65 anni quelle che registrano il maggiore aumento. Anche i dati epidemiologici confermano quello che è sotto gli occhi di tutti quelli che lavorano in dialisi del fatto che abbiamo a che fare con pazienti sempre più anziani

EMODIALISI SCOPI Depurare il plasma dai prodotti tossici presenti nel sangue del paziente uremico Riequilibrare il bilancio idro-elettrolitico ed acido-base MEZZI Diffusione Convezione In emodialisi la depurazione ed il riequilibrio idro-elettrolitico sono ottenuti inserendo fra compartimento ematico e compartimento del dialisato una membrana semipermeabile, cioè formata da pori tali che solo le sostanze con un diametro più piccolo di essi possono attraversarla. Il trasporto di massa (“mass transfer”) di acqua e soluti attraverso una membrana semipermeabile può avvenire per diffusione o convezione.

SENZA MOVIMENTO NETTO DI SOLVENTE DIFFUSIONE Movimento casuale di molecole, causato dalla loro agitazione termica, che tende a distribuirle in modo uniforme all’interno di una soluzione o fra due soluzioni inomogenee separate da una membrana semipermeabile Se due soluzioni sono separate da una membrana semipermeabile si osserva un passaggio da una soluzione all’altra dei soluti con dimensioni più piccole del diametro dei pori della membrana, che vanno a distribuirsi in modo omogeneo nelle due soluzioni. I soluti più grossi non riescono ad attraversare la membrana e rimangono all’interno della propria soluzione. soluti per i quali la membrana è permeabile soluti per i quali la membrana è impermeabile Il movimento di soluti avviene SENZA MOVIMENTO NETTO DI SOLVENTE

DIFFUSIONE UREA Clearance (ml/min) VIT B12 Qb (ml/min) Ghezzi PM, I filtri nella terapia emodialica, ASPETTI TECNICI IN NEFROLOGIA 1997, modif Clearance (ml/min) 300 250 200 150 100 50 400 Quf = 0 ml/min UREA VIT B12 La depurazione diffusiva di un soluto dipende: 1) dalla quantità di soluto che arriva a contatto con la membrana nell’unità di tempo (e quindi dal Qb), 2) dalla quantità di soluto che viene smaltito dal lato del dialisato nell’unità di tempo ( e quindi dal Qd) e 3) dalla permeabilità della membrana a quel soluto (KoA). Il più basso fra questi tre valori costituisce il fattore limitante della depurazione. Cioè, la clearance diffusiva di un soluto non può essere superiore al valore più basso fra Qb, Qd e KoA. Le membrane tradizionali hanno un KoA per i soluti a basso PM superiore agli usuali valori di Qb ma un KoA per i soluti a PM più elevato nettamente inferiore (e quindi limitante) ai Qb abituali. Pertanto l’aumento del Qb NON si associa ad un progressivo aumento della clearance della vit B12. Possiamo aumentarne la depurazione solo utilizzando membrane con KoA più elevato per tale soluto. Qb (ml/min) Qd = 500 ml/min; Supf = 1.2 m2; KoA urea = 618.5 ml/min; KoA vit B12 = 46.6 ml/min

EMODIALISI CONVENZIONALE CON BICARBONATO SOLUZIONE DI . DIALISI ARTERIA VENA Alla fine degli anni ’80 si è progressivamente diffuso l’uso del bicarbonato come tampone per cercare di ottenere una più fisiologica correzione dell’acidosi metabolica ed una migliore stabilità cardiovascolare. Il circuito dell’emodialisi convenzionale con bicarbonato è molto simile a quello dell’emodialisi con acetato. La principale differenza sta nella separazione del tampone (bicarbonato) dal concentrato elettrolitico per evitare la precipitazione dei sali di calcio e magnesio. Il concentrato elettrolitico viene mantenuto acido mediante aggiunta di piccole quantità di acetato. ELETTROLITI BICARBONATO

Il movimento di soluti avviene CON MOVIMENTO NETTO DI SOLVENTE CONVEZIONE Trasporto di soluti per trascinamento da parte del solvente (“solvent drag”) che viene forzato ad attraversare la membrana per effetto di una forza idrostatica (ultrafiltrazione) UF Il tentativo di depurare il pz uremico da sostanze di peso molecolare più elevato ha portato allo sviluppo di membrane a più elevata permeabilità ed alle tecniche convettive (e miste, convettivo-diffusive). Nella convezione i soluti con dimensioni inferiori al diametro dei pori della membrana semipermeabile riescono ad essere trascinati dalla corrente di solvente da una soluzione all’altra mentre quelli con dimensioni superiori non riescono ad attraversare la membrana. I soluti che riescono ad attraversarla, lo fanno in una soluzione sostanzialmente alla stessa concentrazione di quella presente nella soluzione di partenza. soluti per i quali la membrana è permeabile soluti per i quali la membrana è impermeabile Il movimento di soluti avviene CON MOVIMENTO NETTO DI SOLVENTE

EMOFILTRAZIONE BILANCIA ARTERIA VENA SOLUZIONE REINFUSIONE VOLUME ULTRAFILTRATO ARTERIA L’emofiltrazione (entrata in uso clinico nella seconda metà degli anni ’70) consiste in una rimozione dei soluti esclusivamente per via convettiva (mancando il bagno di dialisi, mancano fenomeni diffusivi) attraverso una membrana ad alta permeabilità idraulica. Una pompa in aspirazione esercita sulla membrana una pressione negativa. L’eccesso di liquido ultrafiltrato (rispetto alla perdita di peso programmata) viene rimpiazzato mediante reinfusione in pre- o (più spesso) post-diluizione di soluzioni saline sterili ed apirogene. VENA

EMODIAFILTRAZIONE SOLUZIONE DI . DIALISI ARTERIA VENA BICARBONATO Con l’emodiafiltrazione, entrata nell’uso clinico nella seconda metà degli anni ’70, la rimozione di soluti avviene sfruttando sia il trasporto diffusivo che quello convettivo. Essa consiste nella produzione di una certa quantità di ultrafiltrato (che assicura il processo convettivo) adeguatamente reintegrato mediante reinfusione di soluzione sterile ed apirogena e facendo contemporaneamente passare il bagno di dialisi nel filtro (che assicura il meccanismo diffusivo). La reinfusione avviene solitamente in post-diluizione perché la pre-diluizione abbasserebbe la concentrazione dei vari soluti nel sangue che attraversa il filtro riducendone il gradiente di concentrazione col bagno dialisi e quindi diminuendo l’efficacia del trasporto diffusivo. La diffusione favorisce la depurazione delle piccole molecole, la convezione quella delle molecole a più alto PM. Anche l’emodiafiltrazione si è dimostrata più efficace rispetto all’emodialisi tradizionale nel garantire una maggiore tolleranza cardiovascolare a parità di sottrazione idrica. BICARBONATO ELETTROLITI SOLUZIONE REINFUSIONE

Il trattamento dialitico TRATT AMBUL ASSISTITO 80% TRATT DOMICLIARE 20% 98% domiciliare

RIPARTIZIONE TRATTAMENTI EXTRACORPOREI Emodialisi Ospedale G. Bosco

ACCESSI VASCOLARI PER DIALISI DEFINITIVI TEMPORANEI CVC FISTOLE A-V CVC tunnellizzati PORT tot impiantabili non tunnellizati tunnellizati native protesiche Devono durare il tempo necessario con il < numero di complicanze Devono funzionare bene Devono durare nel tempo Devono dare il < numero di complicanze Devono funzionare bene

Vena cefalica Arteria radiale Resistenze periferiche

Loop protesica PTFE tipo “ kissing “ braccio

Complicanze delle fistole artero venose Ischemia periferica (“furto”) Iperafflusso venoso periferico Formazione di aneurismi e pseudo-aneurismi Stenosi e trombosi Lesioni cutanee ed infezioni E’ generalmente riportata una maggiore incidenza di complicanze con le FAV protesiche

CATETERI VENOSI CENTRALI A PERMANENZA TESIO ASH SPLIT PERMCATH

Quando il catetere venoso ? Impossibilità chirurgica o controindicazione medica a creare un accesso vascolare Improvvisa chiusura di una fistola funzionante Improvvisa necessità di trattamento extracorporeo non prevedibile in precedenza Necessita di iniziare “acutamente” il trattamento extracorporeo in un paziente uremico cronico

COMPLICANZE CATETERI VENOSI CENTRALI Infezione (exit site, tunnel, endoluminale) Febbre, brividi, malessere, dolore locale, sepsi sospettare sempre un origine dal CVC se non altri segni obiettivi Trombosi(endoluminale, del vaso)

IRC: manifestazioni cliniche Alterazioni del metabolismo calcio-fosforo Alterazioni del sistema emopoietico Patologia cardiovascolare Patologia polmonare Alterazioni neurologiche Patologia gastroenterica Alterazioni dermatologiche Alterazioni sistema endocrino Alterazioni immunologiche e dell’emostasi Alterazione regolazione idroelettrolitica Alterazioni del metabolismo glicidico, proteico e lipidico

Principali alterazioni cardiovascolari Ipertensione arteriosa Patologia coronarica Disturbi del ritmo Cardiomiopatia Insufficienza cardiaca congestizia Pericardite Endocardite Vasculopatia periferica

Clearance creatinina (ml/min) A livello cardiaco il reperto anatomo patologico più frequente è rappresentato dall’ipertrofia ventricolare sinistra. N=246 IVS % In questa Diapositiva viene riportata, in alto, l’incidenza di una cardiopatia valutata con indagini ecocardiografiche in un gruppo di 432 pazienti con IR terminale. Da notare che solamente il 16% dei pazienti non hanno una cardiopatia, mentre il 41% presenta una ipertrofia ventricolare sinistra concentrica, il 27% ha una dilatazione del ventricolo sinistro ed il 16% una disfunzione sistolica. La prevalenza dell’ipertrofia vertricolare sinistra, in basso, varia in rapporto alla gravità dell’IR: la percentuale di IVS sale consensualmente alla riduzione della clearance della creatinina. L’anemia è considerata il fattore fondamentale per lo sviluppo dell’IVS nei pazienti con IR progressiva. Clearance creatinina (ml/min) Levin A, Am J Kidney Dis 1999; 34:125-134

Principali cause di mortalità nei pazienti in dialisi (%) SIN

Fattori di cardioprotezione in dialisi Controllo sovraccarico di volume (anemia, fistola a-v) Normotensione spontanea o terapeutica Normalità carico idrosalino Scarse oscillazioni ponderali interdialitiche Controllo peso “secco” CARDIOPROTEZIONE DIALITICA Normoparatiroidismo (farmacologico o chirurgico) Normonutrizione Controllo disfunzione ormonale (RAAS, catecolamine, insulina) Timio M. et al., 1997

IRC: urgenze cliniche Edema polmonare Iperpotassiemia severa

Alterazioni GEL Coinvolgimento del tratto digerente alto (lesioni esulcerative, microemorragie....) Coinvolgimento del colon (angiodisplasie, ulcere......) QC polimorfo: anoressia, nausea, vomito, epigastralgie, alito uremico..... EGDS: frequenti gastroduodeniti, esofagiti e lesioni esulcerative

Alterazioni dell’emostasi e immunologiche Tendenza al sanguinamento e fragilità vascolare (allungamento del tempo di sanguinamento, ridotta capacità di aggregazione ed adesività piastrinica, ridotto consumo di protrombina, ridotta attività del fattore III piastrinico) Maggiore suscettibilità alle infezioni (alterata produzione e funzione dei leucociti -infocitopenia) Aumentato rischio di sviluppo di neoplasie (nei pazienti in dialisi)

Alterazioni idro-elettrolitiche e dell’equilibrio acido-base Alterazioni del bilancio idrico (espansione e contrazione del volume) Alterazioni del bilancio del sodio Alterazioni del bilancio del potassio Acidosi metabolica