Progetto del programma di gestione del Rischio Clinico ASL Roma B U.O.C Qualità e Risk Management Dr. Maurizio Musolino Dr. Egidio Sesti Direttore U.O.C Qualità e Risk Management

Obiettivo generale del progetto Strutturare flussi informativi finalizzati alla promozione della qualità dei processi organizzativi e alla garanzia della safety e security di pazienti ed operatori Riferimento Bibliografico: Flori Degrassi, Antonio D’Urso, Egidio Sesti, Maurizio Musolino, Prevenzione e Gestione del rischio clinico, il progetto della ASL Roma B, TEME, 9.07 Roma

Obiettivi specifici Realizzare un sistema di monitoraggio per la gestione dei reclami, del reporting di eventi avversi e di infortuni partendo da principi di confidenzialità, anonimato ed equirilevanza delle segnalazioni Sviluppare una modalità di rilevazione della qualità percepita da parte degli utenti e di rilevazione del clima organizzativo tra gli operatori Contribuire alla gestione della complessità organizzativa attraverso il controllo di indicatori fondamentali per la qualità dell’assistenza sanitaria

Struttura del progetto SIoQ (Sistema Informativo orientato alla Qualità) IL CRUSCOTTO DELLA QUALITA’ E DEGLI EVENTI AVVERSI Enti scientifici economato Direzioni Debiti informativi Crediti informativi Uff. legale farmacia farmacia UU.OO. degenza URP diagnostica Riferimento Bibliografico: Flori Degrassi, Antonio D’Urso, Egidio Sesti, Maurizio Musolino, Prevenzione e Gestione del rischio clinico, il progetto della ASL Roma B, TEME, 9.07 Roma

credito informativo SIOQ Sistema informativo INPUT credito informativo SIOQ Unità Operative Reclami URP Denunce Ufficio legale Reporting Eventi avversi o near miss UU.OO. di degenza, Servizi di diagnostica, ambulatori Infortuni del personale Medicina del lavoro Gestione proattiva del Rischio clinico Gruppi di lavoro Programma di controllo e gestione delle incongruenze organizzative Gruppi audit appositamente individuati Diffusione di linee guida per la promozione di pratiche cliniche e assistenziali basate su evidenze scientifiche Enti scientifici, Ministero della salute, Agenzia Sanità Pubblica Regionale

debito informativo SIOQ Sistema informativo OUTPUT debito informativo SIOQ Unità Operative Reclami Direzione strategica Direzioni di Distretto Direzioni Sanitarie di Presidio ospedaliero Direzioni di Dipartimento Denunce Reporting Eventi avversi o near miss Infortuni del personale Programma di controllo e gestione delle incongruenze organizzative Gestione proattiva del Rischio clinico Unità Operative che inoltrano richiesta di supporto metodologico per la mappatura del rischio di procedure critiche Diffusione di linee guida per la promozione di pratiche cliniche e assistenziali basate su evidenze scientifiche Direzioni Sanitarie di Presidio Direzioni di Servizi Assistenziali

Informazione minima essenziale M.D.S. - Evitare la ridondanza informativa - Utilizzare in misura preferenziale i flussi informativi esistenti Riferimento Bibliografico: Flori Degrassi, Antonio D’Urso, Egidio Sesti, Maurizio Musolino, Prevenzione e Gestione del rischio clinico, il progetto della ASL Roma B, TEME, 9.07 Roma

Strumenti Strumenti di misura Strumenti di analisi e prevenzione Sistema di gestione informatizzata dei dati relativi ai sinistri Sistema di gestione informatizzata dei dati relativi ai reclami Incident Reporting Segnalazione degli eventi sentinella definiti dal Ministero della Salute Strumenti di analisi e prevenzione Analisi reattive (RCA) Analisi di processo (HFMEA) Revisioni di mortalità e morbilità Audit clinico/organizzativo Promozione di strumenti di supporto Cartella clinico assistenziale integrata (indice di complessità assistenziale ICA) Consenso informato Comunicazione, informazione, campagne di informazione (interna/esterna, operatore/paziente) Contributo metodologico in percorsi diagnostico terapeutici Formazione Progetti formativi sulla sicurezza del paziente Progetti formativi su temi e progetti specifici Progetti formativi su tematiche metodologiche relative alle aree di pertinenza della UOC Qualità e progetto aziendale Comunicazione, Risk Management e Privacy)

Attività 2007 Formazione al personale dipendente della ASL su Comunicazione e Privacy Formazione operatori sanitari su “Prevenzione e gestione dell’evento avverso Lesione da pressione” Monitoraggio con studi di prevalenza dell’evento avverso lesione da pressione in collaborazione con ASP Lazio Controllo di qualità sulla compilazione della documentazione clinica nei Presidi ospedalieri Policlinico Casilino e Ospedale Sandro Pertini Analisi Cause profonde su segnalazione di eventi avversi Revisione conformità di utilizzo della procedura di ammissione del paziente in sala operatoria (check list) Procedura di prevenzione degli incidenti da somministrazione endovenosa di soluzioni concentrate contenenti potassio Introduzione della Scheda Unica di Terapia nelle UU.OO di degenza del Policlinico Casilino ed avvio della sperimentazione all’Ospedale Sandro Pertini

Le dimensioni della Qualità Evidence Based Practice Qualità di vita delle persone all’interno della struttura ricerca formazione Verifica procedure Un approccio alla complessità delle organizzazioni sanitarie 10

Azione sulle cause profonde

Attività 2008 Check List (gruppo operatorio) Evento Avverso: Lesione da Pressione Documentazione clinica e assistenziale Introduzione della Scheda Unica di Terapia Procedura per la prevenzione delle Trombosi Venose Profonde post chirurgiche

Rilevazione delle non-conformità nelle check list relative a 1315 interventi chirurgici eseguiti nel semestre 1/01/07 al 30/07/07

LdP: una patologia trasversale

LdP: Indagini di prevalenza 2006-2007 %

Evento avverso da errore nella somministrazione della Analisi di 2400 cartelle cliniche e fogli di terapia (studio di ricerca a cura della Regione Toscana) Assenza prescrizione in cartella clinica 19% relative al sistema di Cause profonde comunicazione Prescrizione incompleta nell’area chirurgica 40% Prescrizioni Incomplete 28% Evento avverso da errore nella somministrazione della terapia farmacologica Mancata registrazione della data di interruzione della terapia 17% Rischio di scambio di scheda di terapia nel 40% delle UU.OO. Incongruenza tra quanto prescritto in cartella e quanto riportato nella documentazione infermieristica 36%

Le Cause di errore più ricorrenti sono di natura comunicativa trascrizione dalla cartella clinica al quaderno della terapia difficile interpretazione della scrittura del prescrivente mancata visibilità del processo terapeutico SUT

Documentazione clinica e assistenziale Prevalenza strutture ospedaliere ASL Roma B (Campione di cartelle cliniche: 102 Policlinico Casilino; 352 Ospedale Sandro Pertini) Mancato rispetto dei requisiti minimi di qualità della compilazione della documentazione clinica Assenza di documentazione assistenziale Impossibilità di monitorare il peso delle attività diagnostiche, terapeutiche ed assistenziali

Prevenzione delle Trombosi Venose Profonde post chirurgiche Implementazione delle Raccomandazioni di LazioSanità – Agenzia di Sanità Pubblica

Progetto del programma di gestione del Rischio Clinico ASL Roma B