Bologna, 8 – 11 giugno 2011

Studio sulla qualità della compilazione della cartella clinica Dr.ssa Antonella Alessandri DSPO San Giovanni di Dio ASL 10 Firenze

Introduzione La Cartella Clinica legalmente ha valore probatorio “a querela di falso”, ovvero le annotazioni in essa descritte sono ritenute veritiere fino a prova contraria Le Cartelle Cliniche possono diventare anche uno strumento per verificare l’andamento di una struttura operativa: dai dati raccolti nelle documentazioni sanitarie si può ricavare l’appropriatezza o meno delle prestazioni erogate

Sono alla base della scarsità delle informazioni che Noncuranza Superficialità Mancanza di tempo Sottovalutazione del valore legale del documento Sono alla base della scarsità delle informazioni che vengono registrate in cartella OBIETTIVO DELLO STUDIO: evidenziare le criticità in tale ambito e proporre azioni correttive

Materiali e metodi Campione di 190 cartelle cliniche: 16,5% dei ricoveri totali del mese di febbraio 2011 (1.154) E’ stata utilizzata una griglia di rilevazione standardizzata (una per la linea chirurgica ed una per quella medica)

Griglia di rilevazione: item considerati Presenza diagnosi Anamnesi medica completa Esame obiettivo esauriente Chiarezza ed aggiornamento della stesura del diario clinico Possibilità di ricostruzione iter diagnostico – terapeutico Consenso informato per trattamenti terapeutici e diagnostici (esami diagnostici invasivi,interventi chirurgici, anestesia, trasfusioni) Terapie effettuate Descrizione intervento chirurgico

Griglia di rilevazione: item considerati Presenza rilevazioni parametri vitali Presenza rilevazione dolore (scala VAS) Indicazione identità persone a cui dare notizie sullo stato di salute del paziente Leggibilità della scrittura Presenza nome operatore sanitario che ha eseguito prestazione Autorizzazione alle cure in caso di soggetto minore o interdetto Lettera di dimissione completa e firmata SDO compilata correttamente e completamente

Risultati La principale criticità emersa è la frammentarietà della compilazione:da alcuni mesi nei presidi ospedalieri della ASL 10 Firenze sono stati introdotti nuovi software di gestione della cartella clinica che non vengono ancora utilizzati in modo completo ed omogeneo in tutti i reparti Molti operatori sanitari trascrivono parte della loro attività professionale SOLO su supporto informatico senza stamparne la versione cartacea: questo porta alla presenza di cartelle cliniche incomplete

% di rilevazione sul totale di cartelle controllate Linea medica Linea Medica PARAMETRI VALUTATI % di rilevazione sul totale di cartelle controllate SI NO PARZIALMENTE NON VALUTABILE Possibile ricostruzione iter diagnostico-terapeutico 80,6 1 13 Indicazione generalità e contatti delle persone a cui dare notizie 28,2 65,2 6,5 Presenza autorizzazione alle cure in caso di paziente interdetto o minore 98,9 Indicazione nome operatore sanitario che effettua la prestazione 97,8 Consenso informato alla somministrazione di emoderivati; presenza del gruppo sanguigno 69,5 Presenza diario clinico e suo aggiornamento 95,6 3,2 Leggibilità delle parti scritte a mano 100 Presenza rilevazioni dolore 32,6 Presenza rilevazioni parametri vitali Presenza esame obiettivo esauriente 63 7,6 29,3 Presenza anamnesi medica completa 79,3 2,1 18,4 Presenza diagnosi Terapie effettuate Presenza lettera di dimissione completa e firmata 56,5 4,3 35,8 3,3 SDO compilata correttamente 26

% di rilevazione sul totale di cartelle controllate PARAMETRI VALUTATI % di rilevazione sul totale di cartelle controllate SI NO PARZIALMENTE NON VALUTABILE Possibile ricostruzione iter diagnostico-terapeutico 92,9 2,1 4,1 1 Indicazione generalità e contatti delle persone a cui dare notizie 68,4 27,5 Presenza autorizzazione alle cure in caso di paziente interdetto o minore 100 Consenso informato per intervento chirurgico 90,8 4 Consenso informato per l'anestesia 5,1 Consenso informato alla somministrazione di emoderivati; presenza del gruppo sanguigno 46,9 Presenza diario clinico e suo aggiornamento 97,9 Indicazione nome operatore sanitario che effettua prestazione 96,9 2 Leggibilità delle parti scritte a mano Presenza rilevazioni parametri vitali 98,9 Presenza rilevazioni dolore 91,8 6,1 Presenza anamnesi medica completa 76,5 17,3 Presenza esame obiettivo esauriente 67,3 12,2 20,4 Presenza diagnosi Terapie effettuate Descrizione intervento chirurgico con orario di inizio e fine 94,8 3 Presenza lettera di dimissione completa e firmata 89,7 SDO compilata correttamente 39,7 38,7 21,4 Linea chirurgica Ricordati di dire che nel 38.7% dei casi nella SDO mancavano le procedure diagnostiche e nel 21.4% dei casi mancava la firma di uno dei medici.

Conclusioni La buona registrazione di tutte le informazioni relative alla degenza dei singoli pazienti è indicatore di qualità dell’unità operativa ma anche di tutto il presidio ospedaliero E’ stata riscontrata una soddisfacente attività di registrazione delle informazioni sulle degenze, distribuita in modo abbastanza omogeneo all’interno del PO E’ comunque importante sottolineare la necessità di porre maggiore attenzione riguardo alla compilazione della SDO che spesso è risultata incompleta e parziale

Come possiamo migliorare? Programmare revisioni costanti delle cartelle cliniche suddivise per area clinica, struttura operativa Effettuare brevi report per i responsabili delle strutture Programmare incontri/audit con le varie professionalità delle singole strutture per confrontare opinioni ed esperienze e proporre azioni correttive

Grazie per l'attenzione