P.O. Moscati – ASL TARANTO UP DATE IN RADIOTERAPIA ONCOLOGICA Giovanni SILVANO Grazia LAZZARI P.O. Moscati – ASL TARANTO

Prostatectomia radicale Radioterapia Bocco androgenico Watchful waiting da sole o combinate tra loro a seconda dei gruppi di rischio (NCCN), sono le terapie più accreditate nel trattamento del carcinoma della prostata AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

NOVITA’ IN RT DOSE ESCALATION IN EBRT IPOFRAZIONAMENTO BRACHITERAPIA IN HDR WPRT (irradiazione pelvica) PORT / WP-PORT (pN0/N+) TERAPIA ORMONALE AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

ALTE DOSI Minore incidenza di recidiva biochimica con dosi > 74 Gy AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

analisi 1990-2003 (38 studi, 87 sottogruppi, 3000 pz analizzati) ALTE DOSI IJROBP, 2006 analisi 1990-2003 (38 studi, 87 sottogruppi, 3000 pz analizzati) AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

… beneficio soprattutto nelle forme ad intermedio ed alto rischio 10-11% 5-7% van Tol-Geerdink; IJROBP, 2006 … beneficio soprattutto nelle forme ad intermedio ed alto rischio ( livello di evidenza 1) AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

ALTE DOSI 2000 pz dose 66-86.4 Gy in 3D/IMRT short course ADT pre RT IJROBP, 2008 2000 pz dose 66-86.4 Gy in 3D/IMRT short course ADT pre RT recidiva biochimica sec. Phoenix (nadir + 2) AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

PSA relapse-free survival R intermedio R alto Cause-specific survival Zelefsky; IJROBP, 2008 AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

ALTE DOSI dose escalation = migliore controllo biochimico surrogato di outcome clinico maggiore tossicità urinaria e gastroenterica nessuno studio fase III ha dimostrato un beneficio in sopravvivenza beneficio maggiore nelle forme a rischio intermedio e alto, ma non si escludono anche le forme a basso rischio AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

ALTE DOSI : tossicità Retto G ≥ 2 25% La tossicita’ OAR: retto e vescica Pollak; IJROBP, 2002 AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

ALTE DOSI: 3D IMRT distribuzione di dose AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

ALTE DOSI: distribuzione di dose IMRT SINGLE ARC AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

IPOFRAZIONAMENTO Impiego di alte dosi / frazione riduzione n° frazioni e dose totale (eq BED 2Gy) α/β ratio 1-3 Gy per la prostata (??) α/β ratio 3-5 Gy per organi a rischio AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

STUDI FASE III 70.2 Gy / 26 fr 55 Gy / 20 fr 52.5 Gy / 20 fr AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

IPOFRAZIONAMENTO Equivalenza in biochimical failure a 5 aa Nessuna differenza in tossicità tardiva Trend di migliore efficacia nel braccio standard Dosi ancora relativamente basse Necessità di alta tecnologia RT image guided (fiducials) AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

IPOFRAZIONAMENTO 70 Gy / 2.5 fr in 5 sett; dati a 5 aa; IJROBP, 2008 AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

Un futuro possibile AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

Un futuro possibile AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

Un futuro possibile ??? Fuller DB et al, Focus, febb. 2010 AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

BRACHITERAPIA HDR Impianto temporaneo con aghi 2 o più sessioni di impianto Impiego di sorgenti di 192 Ir (remote after loading) Dose rate “alto” > 1200cGy/h Impiego esclusivo o associazione a EBRT come boost AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

BRACHITERAPIA HDR AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

BRACHITERAPIA HDR AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

BRACHITERAPIA - HDR esclusiva 1 o 2 sessioni di impianto 600-950 cGy/D x 4-6 Dosi Dose totale 3800-5400 cGy AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

BRACHITERAPIA-HDR + EBRT Tecnica più usata (> 5000 pz trattati) dose elevata al target bassa tossicità agli OAR’s Prima, durante e dopo la EBRT EBRT dosi 36 Gy - 50 Gy BCT HDR 1200 cGy - 3000 cGy, (unico impianto, 1 o 2 frazioni) AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

BRACHITERAPIA - HDR + EBRT High dose > 1650 cGy L Low dose < 1650 cGy Free from Biochemical relapse AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

+ / - WPRT AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

WPRT: evidenza Miglioramento del controllo biochimico e della sopravvivenza causa specifica AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

WPRT: RTOG 9413 Pz con rischio di stato N+ > 15% sec. Roach’ formula AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

RTOG 9413: risultati WPRT: miglior sopravvivenza libera da malattia Roach III, IJROBP, 2006 WPRT: miglior sopravvivenza libera da malattia minor numero di recidive loco regionali AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

RTOG 9413: tossicità tardiva Roach III, IJROBP, 2006 WP = maggiore tossicità gastro-enterica invariata tossicità genito-urinaria AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

PORT Recidiva biochimica nel 50%-70% delle prostatectomie con fattori di rischio “alto” invasione vescichette seminali (SVI) margine positivo (R1-R2) estensione extracapsulare (ECE) Candidati a PORT Pz con fattori di rischio e PSA < 0.2 ng/mL (ART) Pz con risalita successiva del PSA ( SRT x DR-PSA) Pz con PSA post-chirurgico non azzerato ( SRT x PD-PSA) AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

PORT: gli studi AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

64-66 Gy su letto prostatico End-point : metastasis free survival JAMA 2006 425 pz pT3pN0; PORT vs OBS 64-66 Gy su letto prostatico End-point : metastasis free survival MFS Riduzione significativa x recidiva biochimica, ripresa di malattia, ritardo nell’inizio della HT Non significative OS e MFS AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

1005 pz pT3pN0 ± R1 ; PORT vs OBS 60 Gy su letto prostatico End-point : PORT su PFS R+ PORT immediata migliora la B-PFs ed il controllo locale con tossicità G4 contenuta AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

PORT migliora la PFS nei pz R+ sia su uno che due margini OBS 1005 pz pT3pN0 ± R1 ; PORT vs OBS 60 Gy su letto prostatico End-point : PORT su PFS PORT BFS e stato R+ R+ & PORT R+ & no PORT Il margine è un fattore predittivo di prolungata BFS con PORT (P < .01) PORT migliora la PFS nei pz R+ sia su uno che due margini AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

End-point : PORT su B-PFS 268 pz pT3pN0 e PSA < 0.2 ng/mL PORT vs OBS 60 Gy su letto prostatico End-point : PORT su B-PFS Migliore B-PFS a 5 aa con PORT GS > 6 < 7, PSA pre CH, T e margini sono predittivi di outcome AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

PORT: quando? ▲( studi RT early) Δ ( studi RT salvataggio) IJROBP, 2011 ▲( studi RT early) Δ ( studi RT salvataggio) Migliore B-NED a 5 aa con RT da un PSA 0.05 - 0.1 ng/m AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

PORT: pelvi Migliore B-NED a 5 aa con WPRT nell’alto rischio IJROBP, 2007 160 pz operati ; 114 high risk pT3a-b PSA > 20 ng/mL; GS > 8 ; N+ 72 WRT vs 42 PBRT 87 pz Short ADT ( concomitante) Migliore B-NED a 5 aa con WPRT nell’alto rischio AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

PORT: pelvi High risk IJROBOP, 2007 Migliore B-NED a 5 aa con WPRT nell’alto rischio ma solo se in associazione a blocco androgenico concomitante AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

WPORT N+ BCR-free survival OS dopo prostatectomia CS-survival AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

La combinazione HT + PORT su pelvi in pz N+ si associa a migliore outcome per BCR survival e CSS AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

ORMONOTERAPIA AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

Gruppi ad alto e medio rischio OS 50 Gy su pelvi + 20 Gy prostata Flutamide concomitante e per 3 aa Gruppi ad alto e medio rischio bNED AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

Nessuna differenza in tossicità ST = 6 m LT = 3 aa Nessuna differenza in tossicità AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

PFS PSA failure Conclusioni WPRT + NCHT migliora la PFS e controllo biochimico; nessun vantaggio in OS N&CHT= neoadiuv + conc. RT AHT = sequent.RT AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

OS def. Phoenix x recidiva biochimica PFS Conclusioni WPRT + Long term HT è da considerarsi il trattamento standard IJROBP, 2007 AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

HT in PORT ? Work in progress AUrO Puglia 2011 - Martina Franca

CONCLUSIONI Le questioni da definire sono ancora molte Livelli 1 di evidenza AUrO Puglia 2011 - Martina Franca