Auro.it Puglia 2012 Update in Urologia Martina Franca 15.12.2012 www.uromartinafranca.altervista.org

Chirurgia Laparoscopica radicale del Carcinoma Renale Francesco Saverio Grossi Direttore ff SC Urologia “P.O.Valle d’Itria” Martina Franca (TA) www.uromartinafranca.altervista.org

GUIDELINES EAU 2010 Gold standard alternaativa T1a T1b nephron sparing open nephron sparing VL T1b nephron sparing - radicale VL radicale open www.uromartinafranca.altervista.org

Nefrectomia radicale GUIDELINES EAU 2010 Nelle neoplasie > T1 www.uromartinafranca.altervista.org GUIDELINES EAU 2010 Nelle neoplasie > T1 Nefrectomia radicale Open o VL?

GUIDELINES EAU 2010 T2 www.uromartinafranca.altervista.org Dati a lungo termine indicano che la nefrectomia radicale laparoscopica è equivalente per tassi di sopravvivenza cancer-free alla nefrectomia radicale open. Hemal AK, Kumar A, Kumar R, et al. J Urol 2007 Gabr AH, Gdor Y, Strope SA, et al. Urology 2009 Berger A, Brandina R, Atalla MA, et al. J Urol 2009 La nefrectomia radicale laparoscopica è il gold standard nel trattamento dei pazienti con tumori T2 o con T1 non trattabili con la chirurgia nephron sparing. Rosoff JS, Raman JD, Sosa RE, et al. JSLS 2009 Burgess NA, Koo BC, Calvert RC, et al. J Endourol 2007

GUIDELINES EAU 2010 Linfoadenectomia www.uromartinafranca.altervista.org GUIDELINES EAU 2010 Linfoadenectomia Un’estesa o radicale dissezione dei linfonodi non sembra migliorare la sopravvivenza a lungo termine. A scopo di stadiazione, la dissezione dei linfonodi può essere limitata alla regione ilare. In pazienti con ingrossamento dei linfonodi palpabile o rilevato alla TAC, la resezione dei linfonodi interessati deve essere effettuata per ottenere uno staging adeguato. Blom JH, van Poppel H, Maréchal JM, et al; Eur Urol 2009 2011

Tumori localmente avanzati T3 www.uromartinafranca.altervista.org Tumori localmente avanzati T3 L’invasione della vena renale e della cava è presente, rispettivamente, nel 20% e nel 7% dei RCC. In caso di exeresi completa si ottiene sopravvivenza a 5 anni del 70%. Wagner B., Patard J.J., Mejean A., Bensalah K., Verhoest G., Zigeuner R., et al. Eur. Urol. 2009 Open surgery accesso anteriore o toracofreno

Tumori localmente avanzati T4 www.uromartinafranca.altervista.org Tumori localmente avanzati T4 Il riscontro di un T4 avviene in non più dell’1% dei pazienti sottoposti a nefrectomia radicale. La sopravvivenza è inferiore al 5% a 5 anni. Margulis V., Sanchez-Ortiz R.F., Tamboli P., Cohen D.D., Swanson D.A., Wood C.G. Cancer 2007 Open surgery

GUIDELINES EAU 2010 www.uromartinafranca.altervista.org Gold standard alternativa T1a nephron sparing open nephron sparing VL T1b nephron sparing - radicale VL radicale open T2 radicale VL radicale open T3 chirurgia open T4

www.uromartinafranca.altervista.org Recidive dopo enucleoresezioni Neoplasie renali 45 maschi/femmine 33/12 età media 64,1 aa (51/90) destra/sinistra 28/17 diametro medio della neoformazione 6,3 cm (3 – 11) Nefrectomie radicali open (diam > 8 cm) 7 Nefrectomie radicali VL 38 Nephron sparing Open/VL 1/7 Recidive dopo enucleoresezioni

Chirurgia Laparoscopica Renale Demolitiva: Tecnica Transperitoneale www.uromartinafranca.altervista.org Chirurgia Laparoscopica Renale Demolitiva: Tecnica Transperitoneale

HISTORY OF LAPAROSCOPIC NEPHRECTOMY www.uromartinafranca.altervista.org HISTORY OF LAPAROSCOPIC NEPHRECTOMY First transperitoneal nephrectomy 1991: RV Clayman, J Urology First retroperitoneal nephrectomy 1992: DD Gaur, J Urology

TRANSPERITONEAL LAPAROSCOPIC NEPHRECTOMY www.uromartinafranca.altervista.org TRANSPERITONEAL LAPAROSCOPIC NEPHRECTOMY Simple nephrectomy Tumour nephrectomy Partial nephrectomy-Tumor resection Donor nephrectomy

CONTRAINDICATIONS FOR TRANSPERITONEOSCOPIC NEPHRECTOMY www.uromartinafranca.altervista.org CONTRAINDICATIONS FOR TRANSPERITONEOSCOPIC NEPHRECTOMY Dense peritoneal adhesions Prior operations (RELATIVE) TB pyelonephritis Xanthogranulomatous PN Tumor size > 10 cm

www.uromartinafranca.altervista.org Trocar Positioning Optical Trocar pararectal, about 2 cm above the ombilicus Open (Hasson) technique to minimize injuries Another 2 10 mm trocar on the anterior ascillary line, 1 sub costal and 1 soprailiac If needed, a 4° 5 or 10 mm trocar on the posterior ascillary line

Patient Positioning Mild flank position www.uromartinafranca.altervista.org Patient Positioning Mild flank position Not exagerate the position to avoid sliding of the kidney intratoracically

OPERATIVE STEPS FOR NEPHRECTOMY www.uromartinafranca.altervista.org OPERATIVE STEPS FOR NEPHRECTOMY Dissection of the parietocolic peritoneum to access the retroperitoneum Identify ureter, dissect, clip and divide Be careful not to damage the gonadal vein Divide the Gerota’s fascia from the Tolds’ fascia If necessary, follow up the ureter to identify the renal hylum

OPERATIVE STEPS CONTINUED www.uromartinafranca.altervista.org OPERATIVE STEPS CONTINUED Lift the kidney up through the lower port Dissect the fibro-fatty tissue between the kidney and the psoas to expose the renal pedicle Be careful not to damage a lumbar vein The renal artery is cephalad and can be identified by its pulsations It is dissected, clip ligated and divided (Hem-o-lok best choice) Dissection can be facilitated by cherry dissector BEFORE using a 10 mm right angle dissector Then the renal vein is dealt with similarly (again, actually hem-O-Lok best solution)

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OPERATIVE STEPS CONTINUED www.uromartinafranca.altervista.org OPERATIVE STEPS CONTINUED The kidney is then dissected all around Be careful not to damage the adrenal gland Make sure the kidney is totally free by twisting the specimen Establish haemostasis Put the specimen in a bag (15 mm Endobag) Remove the specimen by enlarging the 2 cm middle incision. Place a drain and close the ports properly

THE INDICATIONS Radical nephrectomy www.uromartinafranca.altervista.org THE INDICATIONS Radical nephrectomy Radical nephroureterectomy with excision of bladder cuff (?) Ureterectomy with excision of bladder cuff

Grazie per l’attenzione www.uromartinafranca.altervista.org Grazie per l’attenzione