37° Congresso Nazionale ANMDO Gestire il futuro in Sanità Bologna 8 giugno 2011 COSTRUIRE LA SICUREZZA NELLE ORGANIZZAZIONI SANITARIE: IL PIANO PROGRAMMA E LA MAPPATURA DEI RISCHI Ottavio Nicastro - Rosanna Trisolini Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna

La sfida della complessità Un giorno in ospedale Josè Perez - 1929

“Declinare” la Qualità Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna “Declinare” la Qualità QUALITA’ APPROPRIA TEZZA EFFI CACIA SICUREZZA

La concezione di “governo clinico per la sicurezza”: Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna La concezione di “governo clinico per la sicurezza”: Partecipazione delle professioni alla realizzazione del mandato istituzionale delle aziende e del Sistema Sanitario mediante l’integrazione - dell’approccio organizzativo -gestionale alla qualità dell’assistenza CON - l’ approccio medico - tecnico

…e anche…

Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna OTTO MEDICI SU DIECI PRESCRIVONO ESAMI INUTILI PER PAURA DI CONTENZIOSI LEGALI (Aprile 2010) Sono sempre di piu' i medici che prescrivono consulti superflui, piu' esami del necessario o ricoveri al posto di interventi in ambulatorio. Tutto questo per evitare contenziosi legali con il paziente, una pratica nota come 'medicina difensiva'. Gli esperti dell'Universita' Cattolica di Milano hanno raccolto in un volume le loro proposte per superare questo fenomeno, causato soprattutto dal timore del medico di ripercussioni legali. Il libro nasce dagli sforzi del Centro Studi 'Federico Stella' sulla giustizia penale e la politica criminale (Csgp) della Cattolica, su proposta e con la consulenza della Societa' italiana di Chirurgia. L'indagine documenta che quasi otto medici su dieci (77,9%, su piu' di 300 chirurghi intervistati) hanno assunto un atteggiamento di medicina difensiva nell'ultimo mese di lavoro. Tra questi, sette su dieci (69,8%) hanno proposto il ricovero di un paziente che si poteva gestire in ambulatorio, il 58,6% ha richiesto un consulto non necessario ad altri specialisti e il 26,2% ha escluso da alcuni trattamenti dei pazienti 'a rischio'. A utilizzare la medicina difensiva sono soprattutto i dottori piu' giovani, il 92,3% dei camici bianchi di età compresa tra i 32 e i 42 anni contro il 67,4% di quelli tra 63 e 72 anni. Secondo gli esperti del Csgp, che comprendono chirurghi e giuristi, un sistema professionale come quello medico, a rischio continuo di indagine penale, non e' un sistema piu' attento e diligente ma riduce i rischi di chi agisce cercando maggiori tutele formali, a scapito dell'utenza. Da qui la loro proposta di riforma legislativa, che organizzi sistemi per la registrazione e gestione degli errori medici, al fine di aumentare la sicurezza del paziente e di ridurre il rischio, ma anche che tratti dal punto di vista normativo le criticita' del sistema sanitario e che permetta a tutti i livelli di poter imparare dai propri errori, senza che i medici abbiano l'ansia costante di una causa legale.

Clima organizzativo (Zhang et al 2002) Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna Clima organizzativo (Zhang et al 2002) Fenomeno psicologico, definito come la percezione della sicurezza in un certo momento E’ legato alla situazione in uno specifico momento e luogo Relativamente instabile e soggetto al cambiamento, in relazione alle caratteristiche dell’ambiente in un preciso istante o alle condizioni generali (da P.Poletti)

Cultura per la sicurezza (Zhang et al. 2002) Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna Cultura per la sicurezza (Zhang et al. 2002) I valori e le priorità di ogni persona e gruppo a tutti i livelli di una organizzazione rispetto alla sicurezza degli operatori e dei pazienti/pubblico. Si riferisce all’impegno di ciascuno – singolarmente e in gruppo – rispetto alla sicurezza del paziente, e a come ciascuno agisce per preservarla ed aumentarla; a come si impegna ad apprendere, adattare e modificare (a livello individuale ed organizzativo) i comportamenti, anche sulla base di quanto appreso dagli errori. (da P.Poletti)

Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna Definire un assetto (nelle linee di indirizzo per l’adozione dell’Atto Aziendale 2005 e ribadito dal piano sociale e sanitario 2008-2010) La responsabilità sulla sicurezza è della Dir. Generale, con delega alla Dir. Sanitaria. Il Collegio di Direzione sceglie, attiva e monitora i programmi di rischio clinico. Il Dipartimento principale sede di gestione. Le reti di facilitazione di Unità Operative sono gli interpreti-traduttori delle ‘policy’ a livello di base.

Quale ruolo per la Direzione Medica? La funzione aziendale di gestione del rischio Quale ruolo per la Direzione Medica?

Direzione Sanitaria Clinici Sevizio Tecnico Farmacia Medicina Legale Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna Direzione Sanitaria Clinici Sevizio Tecnico Farmacia Medicina Legale Assistenza Infermieristica Ufficio Formazione URP SPP Ufficio Qualità Ufficio Legale Ingegneria Clinica CIO Servizio Informatico

L’importanza di essere e fare “SISTEMA”! GLI ELEMENTI …E LE LORO RELAZIONI

Effettuare la programmazione Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna Effettuare la programmazione Formulare il PIANO-PROGRAMMA aziendale per la per la promozione della sicurezza e la gestione del rischio Nel piano-programma si identificano e mettono in relazione interna le componenti del ‘sistema sicurezza’ aziendale le sue risorse, i suoi processi, i suoi momenti di controllo, realizzando sinergie.

Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna I requisiti del piano-programma (PP) Devono essere definiti gli i fenomeni (ad es. reclami, sinistrosità, rischio da struttura, occupazionale, clinico, ecc.) e le aree di interesse, ad.es. sicurezza delle persone (pazienti, visitatori, personale), beni immobili/edifici, beni “mobili” (equipaggiamento e dotazioni tecnologiche, apparecchiature, ecc), manutenzioni, ecc

Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna I requisiti del piano-programma (PP) Devono essere definiti gli obiettivi generali e gli ambiti/linee di intervento (ad.es. Percorsi assistenziali, Sistemi informativi, controllo delle infezioni, Gestione clinica del farmaco, Gestione della documentazione sanitaria, ecc ) A partire dagli obiettivi generali dovrebbero essere predisposti progetti a cui sono sottesi obiettivi specifici con i corrispondenti indicatori di risultato

Piani-Programma: la situazione in E-R Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna Piani-Programma: la situazione in E-R

Costruire un PIANO-PROGRAMMA per la Sicurezza Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna Costruire un PIANO-PROGRAMMA per la Sicurezza

Il progetto regionale “mappatura dei rischi” Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna Il progetto regionale “mappatura dei rischi” Obiettivo: Fornire modello (metodi e strumenti) per la gestione del rischio (identificazione, analisi, trattamento) con un approccio integrato. Percorso: Esperienza iniziata nel 2009, con l’intento di conoscere e descrivere la situazione di partenza censimento degli approcci definizione del metodo percorso formativo

Caratteristiche del modello Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna Caratteristiche del modello valutazione integrata dei rischi rispetto a diversi soggetti vulnerabili analisi retrospettiva dei flussi informativi gestiti dalle Aziende sanitarie identificazione dei pericoli mediante un approccio pro-attivo di analisi valutazione semiquantitativa dei rischi e contestuale gestione delle incertezze

Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna Elementi del modello Registro dei pericoli a cui può essere esposta una azienda sanitaria Criteri da adottare per la misurazione e rappresentazione dei rischi Strumento informatico per l’allestimento delle matrici di rischio

Nel corso della definizione del Modello di valutazione dei rischi Modello di azienda sanitaria I pericoli sono riferiti ad un predefinito modello di azienda sanitaria Aree funzionali Pericoli / Eventi Aree Organizzative Aree strutturali Nel corso della definizione del Modello di valutazione dei rischi Nel corso dell’utilizzo del Modello di valutazione dei rischi da parte di ciascuna Azienda

Processo di analisi dei rischi METODI E STRUMENTI Registro dei Pericoli IDENTIFICAZIONE RISCHI Matrice di Rischio ANALISI RISCHI Azioni di Miglioramento TRATTAMENTO

Registro dei pericoli Quadro di riferimento per la conoscenza delle situazioni e comportamenti che possono determinare la manifestazione di eventi avversi o quasi-eventi Strumento dinamico: richiede definizione di un processo continuo di revisione e aggiornamento Struttura gerarchica Relazione con classificazione ICPS Utilizzo

Matrice dei rischi Classe di danno Severo   Significativo Medio Moderato Minore Trascurabile Basso Alto Altissimo Classe di accadimento La misurazione dei rischi è realizzata con l’assegnazione di - una Classe di accadimento e - una Classe di danno; La rappresentazione dei rischi è realizzata mediante Matrici di rischio, semplificazione della relazione Rischio = Probabilità x Danno

Intervallo di probabilità Classi di accadimento: Classe di accadimento Intervallo di probabilità remoto < 0,01% improbabile 0,01%-0,1% occasionale 0,1%-1% probabile 1% - 10% frequente > 10% Definite in modo semi-quantitativo

CLASSE DI DANNO (ESITO) Classi di danno: CLASSE DI DANNO (ESITO) PAZIENTE PERSONALE AZIENDA Severo Disabilità permanente. Contributo al decesso. (IR: Livello 8) Infortunio dell'operatore con effetti letali o di invalidità totale. Episodio di esposizione acuta con effetti letali o di invalidità totale. Esposizione cronica con effetti letali o totalmente invalidanti. Impossibile erogazione di uno o più servizi ad un elevato numero di pazienti (> 100). Impossibile erogazione di uno o più servizi per un periodo di tempo esteso (> 3 mese). Significativo Trasferimento in Terapia Intensiva non pianificato. Re-intervento. Prolungamento della degenza. Condizioni che permangono alla dimissione. (IR: Livello 7) Infortunio dell'operatore con effetti di invalidità parziale. Episodio di esposizione acuta con effetti di invalidità parziale. Esposizione cronica con effetti rapidamente irreversibili e/o parzialmente invalidanti. Impossibile erogazione di uno o più servizi ad un significativo numero di pazienti (> 10). Impossibile erogazione di uno o più servizi per un periodo significativo di tempo (> 1 mese). Medio Necessità di osservazioni o monitoraggi extra / ulteriore controllo medico / indagini diagnostiche maggiori (es. TAC, RMN, ecc.). Necessità di trattamenti maggiori (es. ammine vasoattive, cortisonici, antagonisti, ecc.). Necessità di cancellazione del trattamento. (IR: Livello 6) Infortunio dell'operatore con invalidità reversibile. Episodio di esposizione acuta con invalidità reversibile. Esposizione cronica con effetti reversibili. Impossibile erogazione di uno o più servizi ad un ridotto numero di pazienti (<10). Impossibile erogazione di uno o più servizi per un periodo di tempo limitato (<1 mese). Moderato Necessità di osservazioni o monitoraggi extra/ulteriore controllo medico/indagini diagnostiche minori (es. emogasanalisi, Rx, ecografia, ecc.). Necessità di trattamenti minori (es. antiemetici, medicazioni, ecc.). (IR: Livello 5) Infortunio dell'operatore con invalidità rapidamente reversibile (pochi giorni). Episodio di esposizione acuta con invalidità rapidamente reversibile (pochi giorni). Esposizione cronica con effetti rapidamente reversibili (pochi giorni). Impossibile erogazione del servizio al singolo paziente, con impatto sulla programmazione giornaliera Minore Danni minori che non richiedono un trattamento con osservazioni o monitoraggi extra/ulteriore controllo. medico. (IR: Livello 4) Danno trascurabile prodotto sull'operatore. Esposizione cronica senza il riscontro di effetti significativi. Ritardo nella erogazione del servizio al singolo paziente, senza impatto sulla programmazione giornaliera

Definizione azioni di miglioramento: Nella stesura dei progetti devono essere esplicitati: - il responsabile del progetto - i destinatari - i diversi soggetti interessati/attori/partner - le azioni che dovranno essere svolte - i metodi e gli strumenti che si intendono adottare - la possibilità di diffusione del progetto ad altri ambiti/aree/settori

Conclusioni Mettere a frutto i tesori disponibili e poco sfruttati: la ricchezza dei flussi informativi e le conoscenze tacite dei professionisti