L’IPERTENSIONE NEL PAZIENTE CON ALTERAZIONE DEL PROFILO METABOLICO Dr L’IPERTENSIONE NEL PAZIENTE CON ALTERAZIONE DEL PROFILO METABOLICO Dr. Carlo Massara SC Nefrologia e Dialisi – ASL Torino 4

Anamnesi patologica prossima Signor G.L. di 48 anni, di professione impiegato contabile in una azienda di elettronica. Anamnesi patologica prossima Riscontro occasionale di ipertensione (145/95 mmHg) circa 4 anni or sono; da allora è in terapia con un ß-bloccante, con un controllo pressorio che viene riferito buono. Non ha eseguito esami strumentali. Porta con sé degli esami ematochimici recenti, etichettati come “normali” dal medico del lavoro Anamnesi patologica remota: nulla di rilevante Questo caso clinico rappresenta uno dei tanti pazienti ipertesi da noi visitati negli ultimi 6 mesi. Abbiamo scelto questo caso ritenendolo il più indicativo recentemente capitato alla nostra osservazione di come una persona giovane affetta da ipertensione e - come frequentissimamente accade, per questo pressoché asintomatica, tanto da essere afferita alla nostra attenzione solo per la sua volontà di conoscere qualcosa di più sulla propria realtà clinica e riferendo anzi un perfetto controllo della propria pressione arteriosa - veda spesso trascurato lo studio del proprio “assetto metabolico”. Ciò soprattutto quando non siano presenti anomalie conclamate, bensì “premonizioni” delle medesime, oppure non siano evidenti anomalie ben note per la loro vasculotossicità, ad esempio l’ipercolesterolemia marcata, ma altre, a torto ritenute meno rilevanti, come nel nostro caso la riduzione del colesterolo HDL. Per necessità didattiche, abbiamo ovviamente “sorvolato” o solo lambito alcuni aspetti tutt’altro che irrilevanti - vedasi lo screening per ipertensione secondaria, la presenza di effetti collaterali, assai modesti ma anche molto “fastidiosi” legati alla terapia antipertensiva, lo studio della resistenza insulinica etc. - che sono stati da noi presi in considerazione ma, se esposti in dettaglio, avrebbero distolto dal nostro obiettivo didattico principale: quello di accendere la luce dell’attenzione sulla necessità di procedere sempre alla valutazione dell’assetto metabolico nel paziente iperteso, anche se asintomatico e - apparentemente - eumetabolico.

Anamnesi familiare Madre ipertesa da circa 20 anni, diabetica da circa 5 anni Padre deceduto per infarto del miocardio all’età di 52 anni Anamnesi fisiologica Ex moderato fumatore (5-10 sigarette/die per circa 10 anni, ha smesso da 4 anni). Non segue alcuna dieta specifica (riferisce di essere un buon mangiatore) Non beve alcolici, assume 2 caffè/die. È completamente sedentario. Il ritmo sonno-veglia è regolare.

Esame obiettivo (dati salienti) Obesità addominale (altezza = m 1,76; peso = Kg 97; BMI = 31,3 kg/m2; circonferenza dell’addome: 108 cm) Nulla di rilevante a carico dell’apparato cardiovascolare e respiratorio Nulla di rilevante all’esame neurologico Fegato debordante di circa 3 dita dall'arcata costale, con margine arrotondato, non dolente

Pressione arteriosa da noi rilevata in ambulatorio: 145/90 mmHg ECG basale: ritmo sinusale, F.C. 70 b/min; PR 0.16'', null’altro di rilevante da segnalare Fundus Oculi: negativo

Chiediamo al Signor G.L. di vedere gli esami eseguiti presso la propria azienda il mese scorso: Colesterolo totale 230 mg/dl (mancano le frazioni) - Glicemia basale 106 mg/dl - Positività per proteine in tracce all’esame urine

Effettuereste un approfondimento diagnostico nel Signor G.L.? No, sono sufficienti gli esami ematochimici dallo stesso condotti Sì, ma solo per quanto riguarda ulteriori esami ematochimici Sì, ma solo per un approfondimento diagnostico strumentale Sì, sia per quanto riguarda ulteriori esami ematochimici e delle urine che per un approfondimento diagnostico strumentale

Sulla scorta di esami biochimici familiarità per diabete, obesità centrale manifesta obiettività epatica deponente per una possibile steatosi Sospettiamo la presenza di una anomalia non diagnosticata del metabolismo glicolipidico. decidiamo in prima battuta di approfondire il “quadro metabolico”, riservandoci poi di effettuare anche esami di tipo strumentale atti a meglio definire il rischio cardiovascolare globale (?) ed escludere una ipertensione secondaria (??).

glicemia basale 114 mg/dl; colesterolemia totale 250 mg/dl; Esami ematochimici richiesti (vengono riportati solo i dati salienti) uricemia 6,4 mg/dl; glicemia basale 114 mg/dl; colesterolemia totale 250 mg/dl; colesterolemia HDL 33 mg/dl; colesterolemia LDL 177 mg/dl; trigliceridemia 197 mg/dl; AST 27 mg/dl, ALT 51 mg/dl; GT 58 mg/dl; curva glicemica da carico orale di glucosio: glicemia a 2 ore 164 mg/dl; proteine urinarie: 72 mg nelle 24 ore.

2. Ridotta tolleranza per gli idrati di carbonio (IGT) Come classifichereste l’equilibrio glucidico del signor GL? 1. Alterata glicemia a digiuno (IFG) 2. Ridotta tolleranza per gli idrati di carbonio (IGT) 3. Non alterato 4. Alterato: la glicemia basale è elevata (IFG), mentre la tolleranza glucidica è ridotta (IGT)

Glicemia dopo carico orale di glucosio Linee Guida American Diabetes Association Diabete Diabete ≥ 126 mg/dl ≥ 200 mg/dl < 126 mg/dl < 200 mg/dl ↓ ↓ ≥ 100 mg/dl ≥ 140 mg/dl < 100 mg/dl < 140 mg/dl Normale Normale Glicemia a digiuno Glicemia dopo carico orale di glucosio

Malattia cardiovascolare (CAD e ictus) Mortalità totale Malattia cardiovascolare (CAD e ictus) * * * * * * * * * * * * * * * * * p < 0,05 * p < 0,05 Correlazione tra ridotta tolleranza per gli idrati del carbonio (IGT) ed incidenza di morte per tutte le cause (a sinistra), eventi coronarici (CAD) e cerebrovascolari (ictus) (a destra). È evidente come l’IGT, pur non essendo una condizione di diabete conclamato, influenzi negativamente la prognosi. Percentuale cumulativa di sopravvivenza della popolazione della coorte di Funagata, classificata come appartenente al gruppo con normale tolleranza al glucosio (NGT), ridotta tolleranza al glucosio (IGT), e diabetico Tominaga M. et al. Diabetes Care 1999; 22: 920-924

Elevato rischio di coronaropatia prima della diagnosi clinica di diabete (20 anni di follow-up) Rischio relativo Non diabetici per tutto il periodo dello studio Prima della diagnosi di diabete Dopo la diagnosi di diabete Diabetico al basale Hu FB et al. Diabetes Care 2002; 25 (7): 1129-1134

glicemia basale 114 mg/dl; colesterolemia totale 250 mg/dl; Esami ematochimici richiesti uricemia 6,4 mg/dl; glicemia basale 114 mg/dl; colesterolemia totale 250 mg/dl; colesterolemia HDL 33 mg/dl; colesterolemia LDL 177 mg/dl; trigliceridemia 197 mg/dl; AST 27 mg/dl, ALT 51 mg/dl; GT 58 mg/dl; curva glicemica da carico orale di glucosio: glicemia a 2 ore 164 mg/dl; proteine urinarie: 72 mg nelle 24 ore.

4. C-HDL ridotto + C-LDL elevato + trigliceridemia elevata Come classifichereste l’assetto lipidico del Signor G.L.? 1. Normale 2. C-HDL ridotto 3. C-HDL elevato 4. C-HDL ridotto + C-LDL elevato + trigliceridemia elevata

Livelli elevati di colesterolo sono associati ad un aumentato rischio di mortalità per cardiopatia ischemica: lo studio MRFIT 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Tasso di mortalità ogni 1000 uomini (%) 140 160 180 200 220 240 260 280 300 Colesterolo totale, mg/dL Data from MRFIT study. Martin MJ et al. Lancet 1986; ii: 933-936

Probabilità di sopravvivenza libera da eventi Sopravvivenza libera da eventi in rapporto ai quintili di C-LDL al basale Women's Health Study (27.939 donne in postmenopausa) 1,00 Quintile di C-LDL, mg/dL 0,99 1° (≤ 97,6) 2° (> 97,6-115,4) 0,98 3° (> 115,4-132,2) Probabilità di sopravvivenza libera da eventi 4° (> 132,2-153,9) 0,97 Che i valori di LDL-colesterolemia influenzino negativamente la probabilità di avere eventi cardiovascolari e cerebrovascolari è testimoniato da una moltitudine di studi. Tra tutti, abbiamo scelto questo, il WHS, relativo alla relazione tra quintili di LDL e sopravvivenza libera da eventi. 5° (> 153,9) 0,96 0,00 2 4 6 8 Anni di follow-up Ridker PM. et al. N Engl J Med 2002; 347: 1557-1565

Incidenza (%) di patologia coronarica a 14 anni Bassi livelli di C-HDL aumentano il rischio cardiovascolare anche quando il colesterolo totale è normale Framingham Heart Study 12,50 11,91 11,91 14 9,05 10,7 12 11,24 10 6,6 5,53 Incidenza (%) di patologia coronarica a 14 anni 8 6,56 3,83 4,85 6 4,67 2,06  260 4,15 4 3,77 2,78 230–259 2 I livelli di colesterolemia-HDL (C-HDL) sono associati a un incremento dell’incidenza di cardiopatia ischemica (CHD) anche quando la colesterolemia totale è normale. Al contrario, elevati livelli ematici di colesterolo-HDL (> 60 mg/dL) sono protettivi nei confronti della CHD indipendentemente dai livelli di colesterolemia totale. C-TOT (mg/dL) 200–229 < 200 < 40 40–49 50–59  60 C-HDL (mg/dL) Rischio di malattia coronarica in rapporto ai livelli di C-HDL e C-TOT; età 48-83 anni Castelli WP et al. JAMA 1986; 256: 2835-2838

Classificazione NCEP ATP III Ottimale o Normale Quasi ottimale Borderline/ Elevato Elevato Molto elevato Colesterolo Totale (mg/dL) < 200 - 200-239 ≥ 240 Colesterolo-LDL (mg/dL) < 100 100-129 130-159 160-189 ≥ 190 Trigliceridemia (ATP II) (mg/dL) 200-399 400-1000 > 1000 Trigliceridemia (ATP III) (mg/dL) < 150 150-199 200-499 ≥ 500 Colesterolo-HDL (mg/dL) < 40 mg/dL Valore basso ≥ 60 mg/dL Valore elevato Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation 2002; 106; 3143

Per meglio stadiare il rischio cardiovascolare individuale decidiamo di far effettuare al Signor G.L. anche Ecocardiogramma: ipertrofia ventricolare sinistra di tipo concentrico ECO-Doppler delle carotidi: normale Effettuiamo anche alcuni esami di screening per ipertensione secondaria (negativi), eccettuato il dosaggio dell’attività reninica plasmatica e dell’aldosteronemia che implicherebbe la sospensione della terapia antipertensiva. Viene anche eseguita una ecografia del fegato, che conferma il sospetto clinico di steatosi.

Ipertrofia Ventricolare Sinistra Correlazione con l’incidenza di eventi cardiovascolari Koren 1991 4 Verdecchia 1995 & 1996 3,6 3,5 Krumholz 1996 3,2 3,1 Agabiti-Rosei 1997 3 3 2,5 2,4 2,3 N° eventi/100 Pz/anno 2,2 2,2 2,1 2 2 1,5 1,5 1,3 1,2 1,1 1,1 1 0,6 0,5 Normale Rimodellamento concentrico Ipertrofia eccentrica Ipertrofia concentrica

2. Sì, manifesta dislipidemia Sulla base degli esami ematochimici e strumentali effettuati, il Signor G.L. presenta fattori di rischio combinati al suo stato ipertensivo? 1. No, ha solo delle modeste anomalie dell’assetto lipidico ed un IGT 2. Sì, manifesta dislipidemia 3. Sì, manifesta dislipidemia, obesità e familiarità per accidenti CV precoci

Sulla base degli esami clinici effettuati, il Signor G. L Sulla base degli esami clinici effettuati, il Signor G.L. presenta danno d’organo associato? 1. Sì, ha ipertrofia ventricolare sinistra (IVS) 2. Sì, ha IVS e microalbuminuria 3. Non ha danno d’organo associato 4. Sì, ha microalbuminuria

Sulla base dei dati clinici ottenuti, come classifichereste il rischio cardiovascolare del Signor G.L.? 1. Nella media 2. Basso 3. Moderato 4. Elevato 5. Molto elevato

Linee guida ESH/ESC 2003 Stratificazione del rischio cardiovascolare globale nel paziente iperteso Altri fattori di rischio e storia di malattia Pressione arteriosa (mmHg) Normale Normale alta Grado 1 Grado 2 Grado 3 PAS 120-129 o PAD 80-84 PAS 130-139 o PAD 85-89 PAS 140-159 o PAD 90-99 PAS 160-179 o PAD 100-109 PAS ≥180 o PAD ≤110 Nessun altro fattore di rischio Rischio nella media Basso rischio aggiuntivo Moderato rischio aggiuntivo Elevato rischio aggiuntivo 1-2 fattori di rischio Rischio aggiuntivo molto elevato 3 o più fattori di rischio o DDO o DM Condizioni cliniche associate Elevato rischio aggiuntivo DDO, danno d’organo; DM, diabete mellito NCEP-ATPIII. Diabete come equivalente di rischio di CHD: rischio di CHD a 10 anni > 20% Grundy SM, et al. Circulation 2004; 110: 227-239. Modificato da: Guidelines Committee. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053

Quale strategia di intervento deve essere attuata nel Signor G.L.? 1. Nessuna. Rivalutare la presenza di danno d’organo a distanza di un anno 2. Ripetere la stratificazione del rischio a distanza di 3 mesi 3. Intervenire attraverso le modificazioni dello stile di vita 4. Iniziare una terapia non farmacologica ed ottimizzare quella farmacologica

Le nostre scelte terapeutiche Consigliamo al Signor G.L. di : iniziare una attività fisica aerobia moderata ma regolare (es. 30-45 minuti di passeggiata in piano ogni giorno), concordiamo una dieta ipocalorica, normoglucidica ed ipolipidemizzante a basso contenuto di sodio, ma ricca in vegetali, suggeriamo l’assunzione di un bicchiere di vino rosso durante la cena prescriviamo un famaco bloccante il sistema renina angiotensina, sospendendo il -bloccante.

LA SINDROME METABOLICA VA VISTA COME: CONDIZIONE ASSOCIATA AD ALTO RISCHIO DI EVENTI CARDIOVASCOLARI MEZZO PER IDENTIFICARE SOGGETTI AD ALTO RISCHIO DI SVILUPPARE DIABETE MELLITO TIPO 2

Sindrome metabolica – ATP III Obesità centrale Ipetrigliceridemia >150 mg/dl Colesterolo HDL basso <40 mg/dl nell’uomo <50 mg/dl nella donna Valori pressori >130/80 mmHg Iperglicemia a digiuno >110 mg/dl

Sindrome metabolica – WHO Stato di insulinoresistenza (DM, IFG, IGT) Ipertensione Ipetrigliceridemia >150 mg/dl Colesterolo HDL basso <35 mg/dl nell’uomo <30 mg/dl nella donna Microalbuminuria BMI > 30

S.M. – Prevalenza negli USA Crescente con l’età 20-30% nella pop. generale >40% oltre i 60 anni Ma già 10% negli adolescenti e giovani adulti Crescente nel tempo 24% nel periodo 1988-1994 27% nel periodo 1999-2000 Variabile nei gruppi etnici

S.M. – Prevalenza in Italia 18% con criteri NCEP – ATP III 34% con criteri WHO

Valutazione del sovrappeso e dell’obesità Indice di massa corporea: Peso (kg)/altezza(m2) Circonferenza addominale Rischio elevato: Uomini > 102 cm Donne > 88 cm The Practical Guide Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. NIH Publication, October 2000 NIH Pub No 00-4084

Circonferenza addominale* - specifiche per gruppo etnico International Diabetes Federation: definizione di Sindrome Metabolica Obesità centrale Circonferenza addominale* - specifiche per gruppo etnico Europei*: uomini ≥ 94 cm donne ≥ 80 cm Sud-asiatici: uomini ≥ 90 donne ≥ 80 Cinesi: uomini ≥ 90 Giapponesi: uomini ≥ 85 donne ≥ 90 America latina usare i valori asiatici fino a quando non saranno disponibili dati più specifici Africani sud-sahariani usare i valori europei fino a quando non saranno disponibili dati più specifici Est-mediterranei e arabi usare i valori europei fino a quando non saranno disponibili dati più specifici I valori indicati rispondono a criteri pratici e per legarli ad un preciso rischio sono necessari ulteriori studi. Il gruppo etnico si deve basare sulla nazione di origine e non su quella di residenza. *Negli USA è bene continuare ad usare i valori indicati dall’Adult Treatment Panel II (102 cm uomini, 88 cm donne). In futuro sarà necessario compiere studi epidemiologici sugli europei e sui nordamericani indipendentemente dalla nazione di residenza per stabilire valori che consentano un miglior confronto. Alberti KG et al. Lancet 2005; 366 (9491): 1059-62

Classificazione del sovrappeso e dell’obesità con il BMI Classe di obesità BMI kg/m2 Sottopeso < 18,5 Normale 18,5 - 24,9 Sovrappeso 25 - 29,9 Obesità I 30,0 - 34,9 II 35,0 - 39,9 Obesità grave III ≥ 40,0 The Practical Guide Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. NIH Publication, October 2000 NIH Pub No 00-4084.

Circonferenza addominale Circonferenza fianchi Rischio relativo di infarto miocardico 2.0 - 1.5 - 1.25 - 1.0 - 0.9 - 0.8 - OR (95% CI) BMI (Kg/m2) Circonferenza addominale (cm) Circonferenza fianchi (cm) Rapporto vita/ fianchi Rapporto vita/ altezza Yusuf S et al. Lancet 2005; 366: 1640-49

L’obesità infantile è in aumento…

…e apre la strada al diabete tipo 2

Epidemiologia del diabete tipo 2 In Germania Orientale: 1% di DM2 nel 1965 4% di DM2 nel 1988 Germania 1984-1991: rischio relativo di DM2 nelle classi sociali basse verso quelle elevate 2,7 per la pop. Maschile 4,2 per la pop. Femminile

Incidenza di eventi cardiovascolari a 7 anni (%) Morte cardiovascolare Elevato rischio di eventi cardiovascolari nei diabetici di tipo 2 50 Soggetti non diabetici 45 Diabetici di tipo 2 40 35 30 Incidenza di eventi cardiovascolari a 7 anni (%) 25 20 15 10 5 -MI +MI -MI +MI -MI +MI -MI +MI -MI +MI -MI +MI Infarto miocardico Ictus Morte cardiovascolare - MI = non infarto miocardico nell’anamnesi + MI = infarto miocardico nell’anamnesi Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998; 339: 229-234

GLI EQUIVALENTI DI RISCHIO CORONARICO (CHD risk equivalents) NCEP ATP III JAMA, May 16, 2001 – Vol 285: 2486-2496 GLI EQUIVALENTI DI RISCHIO CORONARICO (CHD risk equivalents) ALTRE FORME DI ATEROSCLEROSI: - ARTERIOPATIA PERIFERICA - ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE - PLACCHE CAROTIDEE 2. DIABETE 3. PIÙ FATTORI DI RISCHIO CHE DETERMINANO UN RISCHIO GLOBALE > 20% A 10 ANNI

Rischio cumulativo (%) Mortalità coronarica, da cause cardiovascolari e totale in 1.209 uomini con Sindrome Metabolica, ma senza diabete mellito, malattie cardiovascolari o neoplasie all’inizio del follow-up Mortalità coronarica Mortalità cardiovascolare Mortalità totale 20 20 20 SÌ 15 15 15 RR (95% CI), 3,77 (1,74-8,17) RR (95% CI), 3,55 (1,96-6,43) SÌ RR (95% CI), 2,43 (1,64-3,61) Rischio cumulativo (%) 10 10 10 NO SÌ NO 5 5 5 NO 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 2 4 6 12 8 10 Follow-up, anni Follow-up, anni Follow-up, anni No. di soggetti a rischio Sindrome Metabolica Sì No 866 288 852 279 834 234 292 100 866 288 852 279 834 234 292 100 866 288 852 279 834 234 292 100 Lakka HM et al. JAMA 2002; 288: 2709-2716

di coronaropatia a 10 anni Stima dell’incidenza di coronaropatia a 10 anni in rapporto ai fattori di rischio Framingham Heart Study Uomini Donne di coronaropatia a 10 anni Stima incidenza (%) PAS (mmHg) Colesterolo (mg/dL) HDL (mg/dL) Diabete Fumo IVS determinata con ECG 120 160 160 160 160 160 160 220 220 259 259 259 259 259 50 50 50 35 35 35 35 - - - - + + + - - - - - + + - - - - - - + Adattato da Kannel JAMA 1996; 275: 1571

Questo mistero deve ancora essere svelato”. Recensione del libro “The Metabolic Syndrome” su NEJM 2006 (Arne Astrup) “Resta da risolvere il quesito principale: la diagnosi di SM permette di stimare il rischio cardiovascolare in modo migliore rispetto alle tavole di rischio basate sulle singole componenti della sindrome? Questo mistero deve ancora essere svelato”.

TRATTAMENTO Linee Guida ESH 2007 PRIMA strategia terapeutica: CALO PONDERALE IPERTENSIONE: è ragionevole (ma non EBM, o non ancora) perseguire valori <130/80 mmHg Tuttavia “non è possibile attualmente raccomandare l’impiego di un bloccante il SRAA in pazienti con PA normale-alta”

Pressioni “normali-alte” e rischio cardiovascolare: <120/80 vs 120-129/80-84 vs 130-139/85-89 DONNE UOMINI Chobanian, A. V. et al. Hypertension 2003;42:1206-1252 Copyright ©2003 American Heart Association

TRATTAMENTO Linee Guida ESH 2007 Controindicazione ai beta bloccanti (meno stringente per nebivololo e carvedilolo) Controindicazione ai tiazidici ad alte dosi Controindicazione soprattutto all’associazione beta bloccante + tiazidico

La terapia antipertensiva con un diuretico aumenta la probabilità di nuova insorgenza di diabete Buono Cattivo 80 70 Tasso di eventi (per 100 pazienti/anno) Non diabetici Nuovi diabetici Diabetici Eventi CV dovuti a nuova insorgenza di diabete Non trattati con diuretici Trattati con diuretici* 60 50 Probabilità di nuova insorgenza di diabete (%) 40 30 20 Una corretta strategia antipertensiva deve tenere in considerazione la necessità di proteggere anche metabolicamente il paziente iperteso. In questa immagine relativa allo studio italiano PIUMA, lo sviluppo di diabete mellito di tipo 2 era evidente nel paziente iperteso trattato con diuretici, soprattutto in presenza di livelli più elevati di glicemia a digiuno. Ciò ha ripercussioni prognostiche estremamente negative (vedasi l’inserto, relativo al follow-up da 1 a 16 anni). 10 4,4 4,7 5,0 5,3 5,6 5,8 6,1 6,4 6,7 Glicemia al basale (mmol/l) * Più del 90% dei pazienti trattati con diuretici ha ricevuto HCTZ o clortalidone Verdecchia P et al. Hypertension 2004; 43: 963-9

TRATTAMENTO Linee Guida ESH 2007 Prima scelta: farmaci attivi sul sistema Renina-Angiotensina: SARTANI ACE INIBITORI Seconda scelta: calcio antagonisti Terza scelta: tiazidici a basso dosaggio, ev. con antialdosteronici

Effetti metabolici delle diverse classi di farmaci antipertensivi Colesterolemia LDL HDL Trigliceridemia Tolleranza Glucidica Sensibilità Insulinica Diabete BMI Diuretici ↑ ↓ Induce – -bloccanti Ace inibitori Previene ARB -bloccanti Calcio antagonisti

Prevalenza e Trattamento dell’Ipertensione Arteriosa Studio DIANET % Prevalenza 157/171 100/157 Boero R et al Giorn It Nefrol 2002;19:413-8

Controllo dell’ipertensione in un campione di diabetici di tipo 2 Studio DIANET % N=100 ipertesi in trattamento Boero R et al Giorn It Nefrol 2002;19:413-8

Pazienti Trattati con Antiipertensivi: Distribuzione per Numero di Farmaci % Media = 2 farmaci/paziente Numero di farmaci antiipertensivi Studio DIANET

Numero di antiipertensivi necessari a raggiungere l’obiettivo pressorio Media = 3,2 farmaci/paziente Bakris et al Am J Kid Dis, 2000

L’ipertensione della Sindrome Metabolica è SODIO-SENSIBILE L’ipertensione della Sindrome Metabolica è SODIO-SENSIBILE! La dieta iposodica Migliora il controllo pressorio Permette di ridurre il numero di farmaci e i loro effetti collaterali Permette di utilizzare basse dosi di diuretico Riduce l’ipopotassiemia Ha un effetto sinergico sull’albuminuria

Efficacia dell’intervento su più fattori di rischio nei pazienti ad alto rischio: studio Steno 2 Terapia intensiva Terapia convenzionale (Ipertensione: tutti i pazienti in terapia di combinazione) p= 0,001 % pazienti che hanno raggiunto l’obiettivo della terapia intensiva dopo una media di 7,8 anni Ottenere una riduzione dei fattori di rischio è un compito difficile ma non impossibile. Nello studio Steno 2, condotto per circa 8 anni in 160 pazienti diabetici di tipo 2 con microalbuminuria, una strategia terapeutica intensiva e multifattoriale, basata sulla combinazione di modificazioni dello stile di vita (sostanzialmente: dieta, attività fisica ed aiuto nel tentativo di smettere di fumare) e terapia farmacologica antipertensiva (fondata essenzialmente sull’uso di ACE-inibitori e/o ARBs), antidiabetica, ipolipemizzante, antiaggregante e con supplementazione vitaminica, ha prodotto una significativa riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare. Emoglobina glicosilata < 6,5% Colesterolo < 175 mg/dl Trigliceridi < 150 mg/dl PAS < 130 mmHg PAD < 80 mmHg Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393

Efficacia dell’intervento su più fattori di rischio nei pazienti ad alto rischio: studio Steno 2 Terapia intensiva Terapia convenzionale (Ipertensione: tutti i pazienti in terapia di combinazione) p < 0,001 p= 0,001 % pazienti che hanno raggiunto l’obiettivo della terapia intensiva dopo una media di 7,8 anni Emoglobina glicosilata < 6,5% Colesterolo < 175 mg/dl Trigliceridi < 150 mg/dl PAS < 130 mmHg PAD < 80 mmHg Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393

Efficacia dell’intervento su più fattori di rischio nei pazienti ad alto rischio: studio Steno 2 Terapia intensiva Terapia convenzionale (Ipertensione: tutti i pazienti in terapia di combinazione) p < 0,001 p= 0,001 % pazienti che hanno raggiunto l’obiettivo della terapia intensiva dopo una media di 7,8 anni p= 0,06 Emoglobina glicosilata < 6,5% Colesterolo < 175 mg/dl Trigliceridi < 150 mg/dl PAS < 130 mmHg PAD < 80 mmHg Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393

Endpoint composito primario (%) Steno 2: endpoint composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale, bypass coronarico, rivascolarizzazione coronarica, ictus non fatale, amputazione o intervento chirurgico per arteriopatia periferica su base aterosclerotica nel gruppo con terapia convenzionale e con terapia intensiva Endpoint composito primario p = 0,007 Terapia convenzionale Emoglobina glicosilata < 6,5% p = 0,06 Colesterolo < 175 mg/dl p = 0,001 PAS < 130 mmHg p = 0,001 Endpoint composito primario (%) Terapia intensiva Mesi di follow-up N° a rischio Convenzionale 80 72 70 63 59 50 44 41 13 78 74 71 66 61 19 Intensiva Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393