Efficacia EFFICACIA REALE (effectiveness): la misura della capacità di un intervento, procedura, trattamento o servizio, quando applicato nella pratica di routine, di raggiungere gli obiettivi per cui viene usato. EFFICACIA POTENZIALE (efficacy): la misura della capacità di un intervento, procedura, trattamento o servizio, in condizioni ideali, di raggiungere gli obiettivi per cui viene usato. La sua misura è effettuata da RCT. EFFICIENZA (efficiency): rapporto fra i risultati e lo sforzo necessario per raggiingerli (risorse, tempo, fondi).

Doing things cheaper “Efficiency” Doing things right Doing the right things right Doing things better “Quality improvement” Doing the right things Increasing effectiveness 1970s 1980s 1990s 21st century

Le linee guida sono anche usate in politica sanitaria, per definire scelte di razionalizzazione dell’assistenza basate su valutazioni di benefici, rischi e costi connessi alle diverse scelte possibili (es. LEA); per definire criteri, o come requisito, di accreditamento delle strutture per la formazione/aggiornamento del personale sanitario per valutazioni di qualità dell’assistenza rispetto a standard pre-definiti

…ma non sono Strumenti amministrativi Protocolli Norme Finalizzati al contenimento dei costi Protocolli Procedure da seguire ed applicare rigidamente Norme Dispositivi vincolanti che limitano l’autonomia professionale

Quale è la loro utilità? Variabilità (non spiegata) nella pratica clinica Livelli di qualità non accettabili Scostamenti sistematici tra evidenze e pratica clinica Risorse limitate Aggiornamento difficoltoso

Criteri scelta degli interventi teorie eziopatogenetiche fallaci non condivise esperienza insufficiente fallace (influenza dell’ultimo paziente) (fattori ideologici) (regolamenti)  fragilità dei criteri di scelta

Come accedere ai risultati della ricerca scientifica? Risposta semplicistica: banche dati informatiche (Medline, Embase) articoli originali su riviste scientifiche convegni, corsi di aggiornamento libri di testo, libri specialistici …..

BANCHE DATI INFORMATICHE MEDLINE copre solo 1/6 delle riviste mediche una ricerca effettuata da un esperto permette mediamente di: recuperare poco più del 50% degli articoli su un argomento specifico, con una specificità massima del 50% (Haynes, 1990)

ARTICOLI ORIGINALI Rappresentano i documenti primari della letteratura scientifica. Ma... quelle biomediche sono circa 20000 (Ziman 1980) e raddoppiano ogni 19 anni ogni anno vengono pubblicati circa 100 RCT sul trattamento dell’IMA (Antman et al 1992) Stroke 25 Leucemie 18 Smoking cessation 17 Nel 1999: Diabete 46 IMA 100

CONVEGNI E CORSI Fra i più importanti fattori favorenti l’attenzione nei congressi: 1) sesso e gradevolezza dello speaker 2) abilità dello speaker < 5° percentile 3) la sequenza di parole “in conclusione” … 9) interesse scientifico per relazione (Harvey et al Dreaming during scientific papers. BMJ 1984)

Accedere ai risultati della ricerca scientifica è: Complesso Pletorico (per il numero di studi pubblicati) Confusivo per l’eterogeneità degli indicatori utilizzati dei disegni di studio (RCT, CCT, follow-up..) dei risultati Metodologicamente difficile

Three solutions Clinical performance can keep up to date: by learning how to practice evidence-based medicine ourselves. by seeking and applying evidence-based medical summaries generated by others. by accepting evidence-based practice protocols developed by our colleagues. (EBM center - Oxford, 1998)

Il modello di apprendimento secondo linee guida Istituzione: ricerca valutazione sintesi  LG Medico: Accettazione applicazionecritica Informazioni derivanti dalla ricerca Paziente Assunzioni del modello: La messa a disposizione di LG induce cambiamenti nella pratica L’unico responsabile delle decisioni cliniche è il medico (da Grilli, Penna, Liberati, 1995)

…noi attualmente raccomandiamo che la risoluzione di un problema clinico inizi con la ricerca di una revisione sistematica della letteratura o di linee guida valide come il metodo più efficace per decidere la migliore gestione del paziente Guyatt GH et al JAMA 1994

Il “peso” della componente scientifica nella decisione clinica Condizione clinica, contesto Preferenze del soggetto Esperienza clinica Evidenze scientifiche “Evidence does not make decisions, people do” (Haynes, BMJ 2002)

Quando utilizzare le LG? CONDIZIONI CLINICHE FREQUENTI IMPEGNO ELEVATO DI RISORSE VARIABILITA’, INAPPROPRIATEZZA DISPONIBILITA’ DI INTERVENTI EFFICACI MIGLIORAMENTO DI OUTCOMES RILEVANTI POSSIBILITA’ DI CAMBIAMENTO

“UNDERUSE” (carenza di prestazioni) I problemi di qualità in ambito sanitario possono essere classificati in 3 grandi categorie: “UNDERUSE” (carenza di prestazioni) Es. il mancato impiego in pazienti con IMA di trombolitici, aspirina, beta-bloccanti e ACE-I provoca 18000 decessi/anno prevenibili negli USA “OVERUSE” (eccesso di prestazioni): Es. la prescrizione di antibiotici per infezioni virali nei bambini (inappropriata nel 21% dei casi in due studi USA) “MISUSE” (difetti nelle prestazioni): Es. mancata prevenzione di complicanze prevenibili (*) Chassin MR et al. Institute of Medicine National Roundtable on Health Care Quality. NEJM, 1998: 1000-5

Impatto teorico delle LG BENEFICI>RISCHI IN STUDIO NON IN STUDIO RISCHI>BENEFICI Situazione attuale BENEFICI>RISCHI IN STUDIO Situazione ottimale

Il caso dell’albumina L’ipoalbuminemia è una condizione associata a emorragie gravi e a ustioni estese Per trattarla viene usata l’albumina umana Nel 1999 viene pubblicata una rassegna sistematica sulla sua efficacia (Cochrane Collaboration)

Il caso dell’albumina (II)

Il caso dell’albumina (III)

EFFETTI SUL PERSONALE: BENEFICI RISCHI  INCERTEZZE  AGGIORNAMENTO  RISCHI MEDICO-LEGALI  EFFICIENZA  QUALITA’  PRIORITA’ RICERCA  CONFUSIONE SCARSA PRATICITA’ ‘COOKBOOK MEDICINE’  RISCHI MEDICO-LEGALI DERESPONSABILIZZAZIONE  CONTROLLO

LG e implicazioni medico-legali L’esistenza di una LG non significa automaticamente che la sua applicazione sia ragionevole, né che la mancata osservanza sia prova di negligenza Uno degli effetti più importanti dell’utilizzo di LG è la riduzione delle decisioni inappropriate e degli errori Decisioni cliniche che si discostino da raccomandazioni “forti” di una LG devono essere chiaramente motivate Le LG sono un aiuto alla decisione clinica, non un sostituto Non devono essere applicate in modo acritico Non devono essere ignorate sistematicamente o senza esplicitarne i motivi

LG e costi Considerazioni economiche possono contribuire a definire i problemi prioritari per l’elaborazione di LG Valutazioni economiche dovrebbero anche contribuire alla formulazione delle raccomandazioni L’impatto di una LG sul piano economico non è scontato e richiede di essere valutato attentamente, sia a priori, sia dopo l’implementazione Come tutti gli strumenti ad elevato contenuto tecnico, le LG richiedono tempo e risorse consistenti per essere elaborate ed implementate Il mancato utilizzo nella pratica di una LG rappresenta pertanto un grave spreco di risorse

Caratteristiche desiderabili delle LG Validità Affidabilità Riproducibilità Applicabilità clinica Flessibilità clinica Chiarezza Documentazione meticolosa Programmazione della revisione Institute of Medicine (1992). Guidelines for clinical practice: from development to use.

Modalità di produzione delle LG Esistono ormai numerosi documenti definiti LG, assai eterogenei per: tipologia di produttori scelta di argomenti obiettivi / destinatari metodi di elaborazione Queste diversità esprimono anche differenze di: tempi risorse competenze validità efficacia (?)

Metodi di produzione delle LG LG prodotte da gruppi ristretti di esperti con metodi informali  “GOBSAT “ (Good Old Boys Sat Around the Table) LG prodotte da gruppi di esperti secondo metodi formalizzati  CONSENSUS CONFERENCES Raccomandazioni sull’appropriatezza  METODO RAND LG prodotte da gruppi multidisciplinari, basate su revisioni sistematiche della letteratura  EVIDENCE BASED GUIDELINES Raccomandazioni sull’opportunità di trasferire TECNOLOGIE SANITARIE nella pratica  TECHNOLOGY ASSESSMENT

Technology assessment La valutazione delle tecnologie sanitarie - health technology assessment (HTA) - è un'attività scientifica multidisciplinare che ha l'obiettivo di verificare efficacia, sicurezza, costi ed impatto sulla qualità di vita dei pazienti di tutte le tecnologie (farmaci, procedure diagnostiche, interventi chirurgici, organizzazione dei servizi etc), che vengono utilizzate per l'assistenza sanitaria. Finalizzata principalmente a decisori/manager Importanti le competenze non cliniche: economia sanitaria, organizzazione dei servizi, etica ecc…

Il metodo delle CONSENSUS CONFERENCES (NIH) COMITATO PROMOTORE REVISIONE LETTERATURA E IDENTIFICAZIONE QUESITI GIURIA: specialisti non specialisti presidente non esperto ESPERTI PRESENTAZIONI pubbliche RIUNIONE a “porte chiuse” Pres. pubblica delle RACCOMANDAZIONI

Il metodo per il consenso sull’appropriatezza di una procedura (RAND Corp. USA) COMITATO PROMOTORE REVISIONE LETTERATURA E PREPARAZIONE SCENARI CLINICI GRUPPO MULTIDISCIPLINARE DI ESPERTI (9-11) GIUDIZIO DI APPROPRIATEZZA individuale, su una scala da 1 a 9 1a ANALISI DEI RISULTATI 2a ANALISI DEI RISULTATI FORMULAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI

Il metodo di elaborazione di LINEE GUIDA “EVIDENCE BASED” GRUPPO MULTIDISCIPLINARE DI ESPERTI (+ ALTRE FIGURE) IDENTIFICAZIONE QUESITI REVISIONE SISTEMATICA DELLA LETTERATURA FORMULAZIONE DI RACCOMANDAZIONI CON GRADING 1a VERSIONE DELLA LINEA GUIDA REVISIORI ESTERNI VERSIONE DEFINITIVA DELLA LINEA GUIDA

QUANDO USARE IL METODO DELLE CONSENSUS CONFERECES ? E’ un metodo efficiente per affrontare: Pochi quesiti specifici Argomenti controversi, scarse evidenze Tempo limitato Ma comporta grande impegno del comitato promotore per: Fase preparatoria (rev. letteratura) Gestione dei possibili conflitti (esperti, giuria, opinione pubblica) Limiti di tempo per formulazione del documento e per la raccolta dei pareri

QUANDO USARE IL METODO RAND PER DEFINIRE L’APPROPRIATEZZA? E’ un metodo ad “elevata risoluzione” per affrontare: Uno o pochi quesiti specifici Relativi ad una o poche procedure alternative Con necessità di integrare la letteratura con l’esperienza Ma occorre tenere conto che: Non è adatto a decisioni numerose e complesse Richiede elevato impegno del comitato promotore Poco riproducibile Elevato peso degli esperti

QUANDO USARE IL METODO EVIDENCE BASED PER L’ELABORAZIONE DI LINEE GUIDA? E’ un metodo più valido e rigoroso quando: Si affrontano argomenti complessi Si dispone di buona letteratura scientifica Si riesce a costituire un gruppo multidisciplinare solido Ma occorre tenere conto che: Necessita di tempi lunghi (soprattutto se non disponibili precedenti LG o revisioni sistematiche sui pp argomenti) Richiede maggiori risorse

Requisiti principali di LG Evidence Based Rilevanza dell’argomento Multidisciplinarietà Sistematicità della revisione della letteratura Valutazione critica della letteratura Classificazione delle evidenze Gradazione delle raccomandazioni Revisione esterna della LG Trasparenza sui conflitti di interesse

Limiti delle revisioni narrative Assenza di regole per l’inclusione degli studi Non esplicita valutazione della qualità degli studi Citazione preferenziale per studi a supporto del punto di vista del revisore Mancanza di metodi per “pesare” i risultati disponibili (studi +/studi -) Non riproducibili Elevata discordanza di conclusioni da rassegne analoghe Difficilmente distinguibili dati da opinioni

Revisioni sistematiche: elementi essenziali del protocollo Chiara definizione del quesito Criteri di inclusione/esclusione degli studi Definizione delle strategie di ricerca Selezione degli studi ( elenco esclusi) Valutazione qualità metodologica degli studi Estrazione dei dati ( tabelle) (Meta?) Analisi e presentazione dei risultati Interpretazione

Revisioni sistematiche: quali vantaggi? Sono ormai considerate indispensabili per fare il punto su molti argomenti Consentono una valutazione più oggettiva delle conoscenze scientifiche disponibili Possono superare i limiti di potenza statistica spesso presenti in singoli studi Rendono possibile l’analisi in sottogruppi La coerenza di risultati tra diversi studi indipendenti ne aumenta l’utilizzabilità Possono evidenziare aree prioritarie per altri studi

Livelli di evidenza  grado delle raccomandazioni VALIDITA’ DEL DISEGNO (a priori): metanalisi, revisioni sistematiche RCTs studi osservazionali studi non analitici opinioni di esperti QUALITA’ DI CONDUZIONE (a posteriori) COERENZA DEI RISULTATI RILEVANZA CLINCA ED EPIDEMIOLOGICA DEI RISULTATI TIPO DI QUESITO INDAGATO (diagnosi, trattamento)

Metodi di produzione di LG Eb: l’esperienza del SIGN Lo Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) è un ente che ha elaborato oltre 50 LG Eb (www.sign.ac.uk) Ha inoltre contribuito notevolmente all’evoluzione dei metodi (cfr. SIGN n° 50 del 2001: “A guideline developers’ handbook”) L’elaborazione di una LG richiede mediamente 24-30 mesi di lavoro da parte di un gruppo di circa 20 persone ed un costo organizzativo di circa 40000 sterline (~ € 65.000)

Metodo per GRADING delle raccomandazioni (SIGN, 2001) Impatto clinico Rischi/benefici Applicabilità Sostenibilità Accettabilità

Livelli di evidenza e grado delle raccomandazioni: es. AHCPR, 1992

Grado delle raccomandazioni (SIGN, 2001) LIVELLO DI EVIDENZA A Almeno una metanalisi, revisione sistematica o RCT classificato come 1++ ed applicabile alla popolazione target Una revisione sistematica di RCT o un corpo di evidenza consistente principalmente in studi classificati come 1+, direttamente applicabile alla popolazione target, e che dimostra una consistenza globale dei risultati B Un insieme di evidenze che include studi classificati come 2++, direttamente applicabile alla popolazione target, e che dimostra una consistenza globale dei risultati Evidenza estrapolata da studi classificati come 1++ o 1+ C Un insieme di evidenze che include studi classificati come 2+, direttamente applicabile alla popolazione target, e che dimostra una consistenza globale dei risultati Evidenza estrapolata da studi classificati come 2++ D Livello di evidenza 3 o 4 Evidenza estrapolata da studi classificati come 2+

Classificazione dei livelli di evidenza nel Programma Nazionale Linee Guida, 2002 Opinioni di esperti, consensus conferences VI Studi senza gruppo di controllo V Studi caso-controllo IV Studi di coorte o con controlli non randomizzati III Singolo RCT II Revisioni sistematiche o diversi RCTs I Tipo di evidenza Livello

Classificazione del grado delle raccomandazioni nel Programma Nazionale Linee Guida, 2002 Fortemente sconsigliato E Non raccomandato D Di dubbio rapporto tra benefici e rischi C Da valutare attentamente caso per caso B Fortemente raccomandato (livelli I e II) A Procedura o intervento: Grado

REVISIONE ESTERNA DELLE LG COMPLETEZZA DELLA REVISIONE E COERENZA CLINICA CORRETTEZZA DEL METODO DI LAVORO POTENZIALI UTILIZZATORI

BMJ 2002;324:723–9

Trasparenza sul conflitto di interessi Relationship between authors of CPG and the pharmaceutical industry (Choudhry NK et al JAMA, 2002; 287:612-617) Soggetti: 192 autori di 44 LG Periodo: 1991-1999 Rispondenza: 52% Rapporti con industrie: 87% (media=10.5 ind.) Rapporti con industrie interessate dalla LG: 59% Mancata valutazione dei rapporti con ind.: 55% Mancata dichiarazione dei rapporti nella LG: 98% Influenza del rapporto sul proprio giudizio: 7% Influenza del rapporto sul giudizio dei colleghi: 19%

Come nascono le LG in Italia Diffusione di documenti da parte di istituzioni di ricerca (FON in oncologia, metà anni ’80) Strumento professionale di auto-valutazione (VRQ, fine anni ‘80 – inizio anni ‘90) Strumento per la gestione aziendale (DRG, “clinical pathways”, metà anni ’90) Strumento del SSN per promuovere efficacia e appropriatezza nell’assistenza (PNLG, fine anni ’90)

www.pnlg.it