Ventilazione Meccanica Generalità Ventilazione Meccanica Non Invasiva R. Urbino ANESTESIA e RIANIMAZIONE 3 Dir. Prof. VM RANIERI

Ventilazione Volumetrica vs. Ventilazione Pressometrica

Abdominal respirators

DEFINIZIONE NIV Ventilazione meccanica, atta all’incremento della ventilazione alveolare e dell’ossigenazione, somministrata ad un paziente in respiro spontaneo, senza necessità di intubare la via aerea.

L'articolo storico che apre la storia recente della NIV

Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) has become an increasingly popular intervention for patients with acute respiratory failure. The history of NPPV over the past 10 years is typical of that for new technologies. It was introduced into practice without rigorous randomized controlled trials to support its effectiveness and, as a result, the use of NPPV continues to vary widely among institutions 1999 Sean P. Keenan, MD

2001 Lo sviluppo "dottrinale" successivo

! The application of noninvasive ventilation is not without peril. Noninvasive ventilation is clearly developing its own place in the list of medical options for the treatment of acute respiratory failure; however, as with all treatments, there appear to be important risks that come with the benefits. Per stigmatizzare l'applicazione in piena e consapevole sicurezza

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Le 4 metanalisi vigenti + la successiva

Ventilazione Non Invasiva NPPV (pressione positiva) IPPV non invasiva pressometrica volumetrica NNPV (pressione negativa)

CPAP non invasiva

Rischio Errore di indicazione Intempestività dell’applicazione Ritardo di Intubazione Errore di scelta dell’interfaccia Mancato inserimento in una Strategia Globale Trattamento medico convenzionale non corretto Ambiente di applicazione non idoneo Errore di conduzione

Noninvasive ventilation use in hospital. The number of patients (Pts Noninvasive ventilation use in hospital. The number of patients (Pts.) using noninvasive ventilation during an episode of acute respiratory failure has risen exponentially over the last several years. (Data from Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, internal database.)

27 pts (16 bilevel/11 non NPPV) Intubation delay Wood : 1998 RCT 27 pts (16 bilevel/11 non NPPV) 10 EPAc : 6 Bilevel vs. 4 non NPPV 6 BPCO : 2 Bilevel vs. 4 non NPPV 9 Polmonite: 7 Bilevel vs. 2 non NPPV 1 ILD : 1 Bilevel vs. 0 non NPPV 1 Sepsi : 0 Bilevel vs. 1 non NPPV Mortalità maggiore nei pazienti Bilevel (p ns) Ritardo della ventilazione invasiva nei pt NPPV Differenza di intubazione non significativa Lavoro che tra i primi ha messo in guardia sull'intubation delay. è gravato però da scarsa numerosità e disomogeneità di distribuzione dei casi nei due bracci

In this issue of RESPIRATORY CARE, a patient is reported who developed a life-threatening upper airway obstruction, caused by a large desiccated concretion of mucus and blood lodged in the posterior oral pharynx, after using NPPV for 6 days. Fortunately, the obstruction was promptly removed and the patient did well… N. Hill Ulteriore alert sulla necessità di monitoraggio e buona tecnica

Dati di Esteban che riflettono maggiormente la realtà extraeuropea (Spagna esclusa)

ARF ipossiemica 14 % ARF ipercapnica 50 % EPA 27% = 16 % = 35 %

CMV vs.NPPV CMV  NPPV NPPV da GU Meduri La sequenza di ampia applicabilità della NIV NPPV da GU Meduri

 26 Realtà italiana

from home-care to ICU …  NPPV nel DEA Efficacia terapeutica Precocità di applicazione Facilità di applicazione Evoluzione organizzativa: PS-MUICU Necessità Vantaggio gestionale Applicata inizialmente per il trattamento a lungo termine dei pazienti neuromuscolari (bilevel) e per l'OSAS (CPAP) la NIV è approdata in ambito intensivistico

Flow of patients with acute respiratory failure due to pulmonary cause

VANTAGGI Non Invasività facilità di applicazione facilità di sospensione possibilità di applicazione intermittente miglioramento del comfort del paziente riduzione della necessità di sedazione preservazione della pervietà orale fonazione e deglutizione consentite efficienza della tosse minore necessità di tubi nasoenterici Eliminazione della quota di lavoro respiratorio resistivo imposto dal tubo tracheale Eliminazione delle complicanze dell’intubazione tracheale Precoci  : trauma locale, aspirazione Tardive : lesioni ipofaringee, laringee, tracheali, infezioni nosocomiali

Vantaggio riguardo alla VAP e alle altre infezioni nosocomiali dovute alla ridotta LOS-ICU oltre che alla tecnica in sè

SVANTAGGI Sistema più lenta correzione dello scambio gassoso all’inizio, richiesta di più intensa prestazione assistenziale Maschera  perdite aeree ipossiemia transitoria per sposizionamento irritazione oculare necrosi cutanee facciali Mancanza di accesso diretto alle vie aeree e loro protezione rischio di aspirazione impossibile drenaggio delle secrezioni distensione gastrica

INDICAZIONE NPPV Razionale Fisiopatologico Riduzione del lavoro respiratorio Miglioramento dello scambio gassoso Miglioramento della funzione cardiaca Vantaggio clinico Riduzione del rischio di Intubazione Riduzione mortalità, LOS Precocità e facilità di applicazione ..

EFFETTI FISIOLOGICI della NPPV

 Swing pressione pleurica -

Le INDICAZIONI EBM

Uso particolare di CPAP

Uso particolare

Vantaggio globale NIV vs solo trattamento medico nellla COPD acutizzatz

EPAc: CPAP / INTUBAZIONE EVITATA (S. Keenan 1999) CHIARO VANTAGGIO CPAP versus trattamento convenzionale solo medico

EPAc: CPAP / MORTALITÀ OSPEDALIERA (S. Keenan 1999) vantaggio statisticamente non significativo rispetto al trattamento medico convenzionale

EPAc NIV Efficacia paragonabile a CPAP Maggiore rapidità d’azione 2 RCT + : Mehta 1997, Park 2000 Efficacia vs. terapia medica convenzionale 3 RCT + : Masip 2000, Park 2000, Nava-Di Battista 2000 (dati favorevoli per il sottogruppo dei pazienti ipercapnici) 1 RCT - : Levitt 2001, Nava-Di Battista 2000 (dati generali preliminari) Querelle bilevel vs CPAP nell'EPA Di fatto vince Bilevel

EPAc NIV : Sicurezza Eccesso di IMA vs. CPAP RCT Mehta 1997 studio sospeso Eccesso di (IMA,Morte, Intubazione) vs. isosorbide alte dosi RCT Sharon 2000 studio sospeso Non eccesso di IMA vs. terapia medica convenzionale 3 RCT: Nava 2000, Masip 2000, Levitt 2001 Ritardo di Intubazione: 1 RCT Wood 1998 Continuazione della Querelle aggravata da studi di scarsa qualità

peto plot che ribadisce i precedenti concetti. Però in USA permane la raccomandazione a favore di CPAP per motivi di sicurezza

Josep Masip et al.

Josep Masip et al.

Emerg Med J. 2004 Mar;21(2):155-161 Un'altra asperità

EPAc CPAP NIV Assenza di necessità immediata di Intubazione Assenza di controindicazioni a NIV CPAP paCO2 55 mmHg al primo controllo precoce o Dispnea persistente e/o mancata riduzione della FR (Vt < 7 ml/Kg) e Assenza di IMA anche sospetto (?) Questo è l'algoritmo scritto da me e suggerito da SIMEU: Bologna 2001 e '005 NIV

I vantaggi della bilevel nell'ipossiemico

Rapporto tra tipo di malattia e fallimento nel paziente ipossiemico

ruolo della CPAP nell'ipossiemico generale Studio Negativo

i tre step per la selezione

Criteri di Esclusione Apnea o FR < 12 /mn Necessità di intubazione tracheale paO2 < 60 mmHg (Fi02 1) alterazione di coscienza (esclusa carbonarcosi) instabilità emodinamica (PAS < 70 mmHg, FC < 70) aritmia ventricolare, ischemia miocardica pneumotorace, pneumomediastino lesioni facciali recente anastomosi gastrointestinale obesità grave secrezioni bronchiali eccessive inadattabilità della maschera volontà del paziente

SELEZIONE dei PAZIENTI IRA IPERCAPNICA IRA IPOSSIEMICA 7,10 > pH < 7,35 paO2 / FiO2 < 200 paCO2 > 45 mmHg FR > 30 atti/min FR > 25 atti/min DISPNEA GRAVE A RIPOSO FATICA MUSCOLI RESPIRATORI COSCIENZA REGOLARE (ecc. carbonarcosi) VIA AEREA REGOLARE EMODINAMICA STABILE Quello che abbiamo applicato in Med Urg sulla base delle evidenze dal 1997

! NIV off-label ...an individualized therapeutic trial may be more appropriate than rigid guidelines for patient management. The important decision, then, may be choosing which patients could tolerate the failure of a trial of NIV Hotchkiss JR, Marini JJ. Noninvasive Ventilation : an emerging supportive technique for the Emergency Department. Ann Emerg Med 1998; 32:4 un messaggio Clinico importante

INTERFACCE Selezione GRAVITÀ DELL’ INSUFFICIENZA RESPIRATORIA E TIPO DI RESPIRAZIONE (ORO-NASALE vs NASALE) TIPO E MODO DI VENTILAZIONE (PER ES. SUPPORTO PARZIALE vs SUPPORTO TOTALE) ANATOMIA DEL VISO E DEL NASO ADATTAMENTO ELETTIVO DEL PAZIENTE A QUEL TIPO DI PROTESI INTERFACCE ALTERNATIVE

La scelta del ventilatore è meno critica della scelta OTTIMIZZAZIONE La scelta del ventilatore è meno critica della scelta dell’interfaccia. ! AUMENTARE IL COMFORT DEL PAZIENTE RIDURRE LE PERDITE AEREE RIDURRE IL RISCHIO DI LESIONI CUTANEE uso di diversi modelli di maschera ed eventuale loro rotazione uso di misure corrette uso di sistemi di fissaggio delle maschere in tessuto uso di mentoniere per ridurre le perdite aeree dalla bocca uso di maschere efficienti e pulite asepsi della cute uso di spaziatori naso-frontali uso di raccordi per il corretto inserimento del sondino naso-gastrico

necessità di ruotare le interfacce

Unn RCT significativo: vantaggio Face mask

Ventilatore

Principi Generali R.Urbino 2002

Principi Generali R.Urbino 2002

PERCORSI PREVISTI e CONDIVISI Principi Generali La variazione del livello di monitoraggio può esigere il trasferimento in altra area idonea, all’interno o all’esterno della struttura iniziale di cura : PERCORSI PREVISTI e CONDIVISI

Obiettivi INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA IPERCAPNICA ( acuta su cronica) PaO2 > 55-60 mmHg FR < 25 atti/min pH > 7,35 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IPOSSIEMICA PaO2/FiO2 > 200 o aumento di 100 rispetto al basale FR < 30 atti/min pH > 7,35

Scopo del Monitoraggio Verifica degli Effetti Ricercati

Risposta Soggettiva Parametro Rilevazione Dispnea VAS Osservazione VAS Comfort Interpretazione Attenzione ai Pazienti STOICI ! Alto rischio di non adattamento e di insuccesso Coscienza K&M S

Scala di Kelly & Matthay Grado 1: paziente sveglio e capace di eseguire 3 ordini complessi Grado 2: paziente sveglio, ma, capace di eseguire solo ordini semplici Grado 3: paziente soporoso, ma, risvegliabile al comando semplice Grado 4: paziente soporoso capace di eseguire ordini semplici dopo sollecitazione intensa Grado 5: paziente comatoso senza alterazioni troncoencefaliche Grado 6: paziente comatoso con alterazioni Kelly BJ, Matthay MA. Chest 1993;104:1818-24.

Risposta Oggettiva Segni vitali Obiettivo FR < 25/min FC centrale e periferica ,  50 bpm PA stabilità emodinamica no ipoperfusione

Risposta Oggettiva muscle unloading Segni Obiettivo Impegno della muscolatura accessoria  Paradosso Toraco- Addominale  o assente Contrazione del m. transversus abd. assente (eccessiva inflazione)

Risposta Oggettiva VT espirato 5 ml/kg < VTe < 7 ml/kg se  : controlla il paziente controlla le perdite  P insp (PSV-APCV)  V selezionato (ACV)  T insp (I/E) o soglia espiratoria (APCV-PSV) Ottimizza la terapia medica

Risposta Fisiologica Parametro Obiettivo SpO2  90 % (BTS 85%-90% Racc. C) EGA arteriosa

EGA arteriosa EGA n. 1 a 1-2 ore * dall’ adattamento ottenuto EGA successive a 4-6 ore dall’inizio * o secondo - risultato della prima emogasanalisi - indici monitorizzati - condizioni cliniche del paziente dopo ogni variazione della FiO2 (+/- BTS) dopo ogni variazione di setting del ventilatore almeno 1 /die nella fase di stato * BTS Racc. B

Emogasanalisi n .1 Parametri Obiettivi paCO2 -  5-10 mm Hg paO2 > 55-60 mm Hg pH > 7,35 o > t0 paO2/FiO2 > 200

Comfort Verifica Obiettivo VAS 0 10 Maschera perdita non lesiva Cute Secrezioni Obiettivo 0 10 perdita non lesiva (occhi) no ritenzione NO

Interazione Paziente Ventilatore No autoinnesco Sincronia piena: Fvent = F palpata Curve se disponibili TRIGGERING INSPIRATORIO controlla perdite regola sensibilità trigger insp. titola PEEPe

Interazione Paziente Ventilatore Triggering espiratorio no hang-up T insp sufficiente

la situazione operativa analizzata nei suoi vari aspetti

Riduzione dei rischi S. da inalazione Allarmi Intubation delay Termine NIV Verifica insufflazione gastrica SNG se necessario Inserisci tutti quelli disponibili Verifica: effetto generale della NIV tempestività dell’ effetto controindicazioni

DEFINIZIONE DI FALLIMENTO intolleranza della maschera dovuta a dolore o disagio del paziente non miglioramento della dispnea instabilità emodinamica ischemia o aritmie ventricolari importanti non miglioramento dello stato mentale dopo 30’ di ventilazione in caso di carbonarcosi o di agitazione almeno 2 dei seguenti criteri dopo 2 ore di NIV : - pH < 7.3 o in peggioramento - FR > 35/min o in incremento - paO2 < 55 mmHg

CRITERI PER L’IMMEDIATA SOSPENSIONE DELLA NIV Indicazione all’intubazione delle vie aeree per: impossibilità di miglioramento degli scambi gassosi o peggioramento rispetto ai valori precedenti la NIV compromissione dello stato di coscienza perdita della protezione delle vie aeree Non miglioramento dello stato di coscienza a 30 minuti dall’inizio della NPPV nei pazienti in carbonarcosi, o nei pazienti agitati a causa dell’ipossiemia. Perdite aeree con impossibilità di continuare la NIV Gravi alterazioni del trofismo cutaneo Grave instabilità emodinamica

2001 27: 1718-1728

effetti sul carico di lavoro infermieristico:

Pratica Clinica EBM Evidence Based Medicine EBM Experience Based Medicine