IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE Prof. Roberta Siliquini, 2005

Un medico è tenuto a prendere in considerazione non tanto un organo ammalato e neppure l’intero individuo, bensì l’uomo nel mondo in cui vive Harvey Cushing Buon medico è chi ha rimedi specifici o, se non li ha, chi permette a coloro che li hanno di guarire il proprio paziente Jean de La Brujere

IL RAZIONALE Direttiva UE 93/18 (libera circolazione dei medici) Continuo sviluppo dei sistemi sanitari Differenze nei sistemi sanitari e nel modo in cui la MG è praticata I sistemi sanitari basati su cure primarie efficienti garantiscono cure clinicamente più efficaci e economicamente più efficienti (nei paesi dell’ex blocco sovietico è stata inserita la MG) Necessità di dichiarare le competenze costitutive del MMG

LA MISSION della PRIMARY CARE (Alma Ata, 1978) Livello di offerta di servizi diretta di servizi (promozione, prevenzione, counselling, diagnosi e trattamento in diverse sedi) Continuita’ assistenziale (unitaria supervisione, indirizzo del paziente In diverse sedi di trattamento anche di livello superiore)

WONCA EUROPE World Organization of family doctors. Caring for people Leadership accademica e scientifica che rappresenta la disciplina della medicina di famiglia in tutto il continente Obiettivo primario: promozione e sviluppo della disciplina per raggiungere alti livelli di educazione, formazione, ricerca e pratica clinica a vantaggio dei singoli pazienti e delle comunità.

Compiti professionale dei MMG Principi della MG Sistema Sanitario Bisogni e domande pazienti Compiti professionale dei MMG Principi della MG COMPETENZE COSTITUTIVE Il contenuto di educazione, ricerca e valutazione di qualità

WONCA EUROPE: competenze costitutive del MMG Gestione delle cure primarie - gestire il primo contatto con i pazienti - coordinare le cure con altri professionisti, assumendo le difese del paziente laddove necessario

WONCA EUROPE: competenze costitutive del MMG 2) Cure centrate sul paziente - adottare approccio centrato sulla persona - ottenere un’efficace relazione medico-paziente - provvedere una continuità longitudinale delle cure

WONCA EUROPE: competenze costitutive del MMG 3) Problem Solving - utilizzare il processo specifico decisionale sulla base della prevalenza e dell’incidenza delle malattie nella comunità - gestire le condizioni che si presentano in modo precoce e indifferenziato e di intervenire urgentemente quando necessario

WONCA EUROPE: competenze costitutive del MMG 4) Approccio integrato - gestire contemporaneamente problemi di salute acuti e cronici nel singolo individuo - promuovere la salute e il benessere applicando correttamente strategie di promozione della salute e di prevenzione delle malattie

WONCA EUROPE: competenze costitutive del MMG 5) Orientamento alla comunità - conciliare i bisogni di salute del singolo e della comunità in cui vivono in modo equilibrato con le risorse disponibili

WONCA EUROPE: competenze costitutive del MMG 6) Modello olistico - usare il modello bio-psico-sociale tenendo conto delle dimensioni culturali e esistenziali

FATTORI CHE INFLUENZANO LE ATTIVITA’ DEI MMG INDIVIDUALI Sesso Età Formazione Tempo dedicato PRIMO CONTATTO DEL PAZIENTE CON IL SISTEMA CURA DI PATOLOGIE ACUTE E CRONICHE PREVENZIONE PROMOZIONE DELLA SALUTE PRATICA Team o individuale Equipaggiamenti Organizzazione SERVIZIO SANITARIO Funzione di gatekeeping Remunerazione

Il modello italiano: ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE NEGOZIAZIONE REGIONALE

Il modello italiano: Il medico di medicina generale e il pediatra di libera scelta forniscono le seguenti prestazioni Visite mediche ambulatoriali e domiciliari Prescrizione di farmaci Richieste di visite specialistiche, esami di laboratorio e strumentali e cure termali Proposte di cure domiciliari alternative al ricovero Proposta di ricovero in ospedale Rilascio di certificati medici

Il modello italiano il contratto Studio ambulatoriale idoneo: arredi e attrezzatura 5 giorni a settimana (5 ore x 500 assistiti, 10 ore fino a 1000, 15 ore fino a 1500) Visite domiciliari Trattamento economico: - quota capitaria (nazionale) = 39 Euro + anzianità laurea - quota x raggiungimento obiettivi (medicina associata, collaborazione informatica,indennità infermieri) - quota per servizi (ADI, residenze protette o collettività, altro richiesto dall’Azienda)

Il modello italiano La medicina di famiglia è la più esercitata in Italia (60.000 medici) 110.000 sono quelli globalmente impegnati in ospedale

Il modello italiano Hanno diritto a esercitare la Medicina Generale: - i medici chirurghi abilitati all’esercizio professionale entro il 31 dicembre 1994 - I medici abilitati dopo il 1994 che hanno seguito una formazione specifica in medicina generale

Il modello italiano la formazione - Il corso biennale comporta un impegno a tempo pieno con obbligo di frequenza alle attività didattiche pratiche e teoriche - Il corso si conclude con il rilascio di un diploma di formazione in medicina generale rilasciato dagli Assessorati alla Sanità in maniera conforme al modello predisposto con decreto del Ministero della Sanità

Il modello inglese: le fundholding Gruppi di MMG che ricevono un budget per gestire autonomamente prescrizioni farmaceutiche, specialistiche diagnostiche e ricoveri elettivi (base volontaria) Nel 1998 55% dei MMG

Il modello inglese: i ‘primary care trust’ Obbligatorio per tutti i MMG (uno ogni 100.000 abitanti) Ricevono un finanziamento dall’Autorità centrale per la gestione della salute complessiva. Acquistano o producono autonomamente

Il modello inglese: i ‘primary care trust’ Il contratto 37,5 ore settimanali (almeno nove ‘sessioni’) Si possono richiedere sessioni aggiuntive (remunerate extra) Doveri: chirurgia, medicina interna e compiti amministrativi Diritti: attività privata se non confligge con il piano di lavoro

COSA FANNO? (Profiles of General Practice in Europe. Boerma, 2003)

Inchiesta SIMG: prestazioni fornite

Inchiesta SIMG: procedure richieste

CON CHE RISULTATI. (Profiles of General Practice in Europe CON CHE RISULTATI? (Profiles of General Practice in Europe. Boerma, 2003)

QUANTO LE LG IN PRIMARY CARE SONO UTILIZZATE?…. VALORE STANDARD 100 10 20 30 40 50 60 70 80 90 ASMA (10) Valutazione annuale CARDIOVASC (17) Aspirina DIABETE (11) Controllo piede IPERTENSIONE (11) Trattati Fonte: Seddon ME et al., Quality in Health Care 2001 - modificata

10% 20% 45% 25% QUALI BARRIERE ALL’UTILIZZO DELLE LG? ALTRO MANCANZA DI TEMPO PER INFORMARSI 20% RICHIESTA PAZIENTE 45% 25% MANCANZA DI TEMPO PER DISCUTERE Fonte: Jame E et al., Journal of Evaluation in Clinical Practice 2001 - modificata

QUALI BARRIERE ALL’UTILIZZO DELLE LG? FARMACO NUMERO DI PRESCRIZIONI COSTO PER PRESCRIZIONE SPESA Calcium channel blockers 508.991 33,39 16.996.846 Angiotensin inhibitors 413.590 25,29 10.460.811 Beta blockers 514.810 15,62 8.043.137 All combinations 259.991 21,42 5.569.422 Angiotensin blockers 128.418 33,23 4.266.738 Thiazides diuretics 88.032 5,33 469.567 Other diuretics 26.804 11,73 314.409 Vasodilators 10.309 3,98 41.074 Total 2.051.281 23,64 48.491.626 USO DEI TIAZIDICI = RISPARMIO 11,6 MILIONI DI DOLLARI Fonte: Fischer MA, Jama 2004 - modificata

Ricoveri ordinari. Tassi standardizzati, 2002 Diabete LT Asma Piemonte 37 16 Valle d’Aosta 39 14 Lombardia 46 25 Trentino Alto Adige 61 28 Veneto 45 33 Friuli Venezia Giulia 41 19 Liguria 34 29 Emilia Romagna 36 21 Toscana 23 Umbria 35 30 Marche Lazio 53 Abruzzo 57 Molise 77 Campania 80 31 Puglia 104 Basilicata 88 40 Calabria 87 42 Sicilia 94 Sardegna 43 ITALIA 55 27 Fonte: Osservasalute, 2004

Complicanze Diabete a lungo termine Diagramma a dispersione del tasso standardizzato di ricoveri per Complicanze del Diabete a lungo termine ed Asma adulti nelle regioni italiane (Anno 2002) Puglia 100 Sicilia Basilicata Calabria Campania 80 Molise Trento Bolzano Complicanze Diabete a lungo termine 60 Abruzzo Lazio ITALIA Veneto Friuli Lombardia 40 Valle Aosta Sardegna Emilia Romagna Umbria Piemonte Toscana Liguria Marche 20 Fonte dei dati: Ministero della Salute Asma Adulti 10 15 20 25 30 35 40 45

Come migliorare? Approccio EBM: - evoluzione sistema formativo MMG - modifiche attuative del sistema di retribuzione UTENTI: - gestione partecipata - aumento dei rimborsi o riduzione co-pagamenti PROCESSI: - modificazioni organizzative (medicina di gruppo, cure intermedie, percorsi, indicatori monitoraggio, ruolo della committenza distrettuale) - retribuzione piu’ collegata all’assistenza per processi e al loro impatto sui sistemi di salute

UNITA’ TERRITORIALI DI ASSISTENZA PRIMARIA ESPERIENZE UNITA’ TERRITORIALI DI ASSISTENZA PRIMARIA STRUTTURE 6 ambulatori 2 locali adibiti a minilaboratorio per esami del sangue, ecografie, ECG 1 sala attesa 1 locale per il personale di studio PERSONALE 6-8 medici di famiglia 1-2 pediatri 2-4 infermieri 1-2 guardie mediche 1 amministrativo ATTREZZATURE Mezzi informatici collegati in rete con ASL, ospedali Minilaboratorio per esami di routine Elettrocardiografo, ecografo, frigoriferi, sterilizzatrici, pronto soccorso Fonte: Commissione Esperti Ministero della Salute, ottobre 2003