L’ADOLESCENZA

Fattori familiari e danno evolutivo Il periodo adolescenziale, per la qualità e il tipo di disturbi che presenta, offre un’ottima costellazione di elementi per capire la connessione tra la patologia e gli stati evolutivi più primitivi.

La consultazione con gli adolescenti La consultazione con l’adolescente pone tutta una serie di problemi correlata alla difficoltà di costruzione di un’alleanza con il paziente.

La consultazione con gli adolescenti I motivi della difficoltà di alleanza sono tanti, ma la complessità con gli adolescenti ha aspetti specifici non solo a causa dei motivi profondi legati a patologie specifiche, ma anche, più in generale, per la natura stessa della dinamica adolescenziale.

La consultazione con gli adolescenti L’alleanza non si stabilisce da subito, ma è progressiva: si può anche ottenere al primo appuntamento o al momento della restituzione; altre volte non si riesce a stabilirla, ma solo a intravederla alla fine del processo diagnostico

Diagnosi e valutazione clinica in adolescenza La valutazione del disturbo mentale è intimamente collegata con la teoria dello sviluppo e del funzionamento psichico e con i diversi modelli della psicopatologia, che propongono varie prospettive interpretative ed esplicative.

Diagnosi e valutazione clinica in adolescenza Una diagnosi che non consideri queste dimensioni appare più una procedura formale che un metodo in grado di rendere conto della natura complessa della sofferenza mentale.

Diagnosi e valutazione clinica in adolescenza La diagnosi di tipo psichiatrico introduce un elemento di discontinuità nella valutazione del disagio (presente o assente in relazione al criterio soglia indicato), laddove viceversa la tradizione psicoanalitica ha sempre enfatizzato gli aspetti di continuità fra patologia e normalità

Diagnosi e valutazione clinica in adolescenza A fronte di ciò, è necessario sottolineare come alla diagnosi psichiatrica sia da affiancare una diagnosi funzionale del paziente. Vale a dire: data l’appartenenza sintomatica a uno specifico quadro psicopatologico, come funziona la persona da un punto di vista cognitivo ed emotivo?

Diagnosi e valutazione clinica in adolescenza Date le caratteristiche del periodo adolescenziale, la diagnosi funzionale diventa ancor più importante con il paziente di questa età.

I modelli della psicopatologia La valutazione delle manifestazioni e dei processi psicopatologici non può prescindere dalle teorie del funzionamento mentale, dei processi dello sviluppo e delle motivazioni che sono alla base del comportamento umano.

I modelli della psicopatologia Negli ultimi vent’anni si è delineato il modello della Developmental Psychopathology, basato su concetti, principi e metodologie necessari alla comprensione dello sviluppo normale e patologico del bambino e comunque applicabili alle varie fasi del ciclo vitale

I modelli della psicopatologia Secondo questa prospettiva, il bambino si confronta in ogni fase del suo sviluppo con diverso compiti adattivi, inserito in un flusso continuo di interazioni con l’ambiente, in una relazione dinamica reciproca

I modelli della psicopatologia La psicopatologia, dunque, viene considerata come espressione di un fallimento nella negoziazione dei compiti evolutivi, a cui fa seguito un disadattamento o una distorsione.

I modelli della psicopatologia Risulta, quindi, essenziale identificare i fattori di vulnerabilità e i fattori protettivi che interagiscono e indirizzano lo sviluppo del bambino verso percorsi adattivi o verso traiettorie patologiche

I modelli della psicopatologia Si tratta pertanto di riconoscere la costruzione evolutiva in questa costante interazione fra organismo e ambiente, fatta di adattamenti e difficoltà, di fronte a cui l’individuo cerca di trovare attivamente strategie di riorganizzazione.

I modelli della psicopatologia Il comportamento non dipende solo dai geni e dall’ambiente ma anche dalla storia adattiva individuale.

I modelli della psicopatologia Il concetto di vulnerabilità si riferisce a un insieme di caratteristiche interne e ambientali che possono svolgere il ruolo di meccanismi causali nello sviluppo dei disturbi del bambino e dell’adolescente.

I modelli della psicopatologia I fattori di vulnerabilità sono sia di natura endogena (il corredo genetico, i processi neurobiologici o le caratteristiche temperamentali) che di natura ambientale, per esempio traumi o un caregiving negativo.

La valutazione clinica in adolescenza Tra i modelli clinici che si sono occupati e si occupano in particolar modo di adolescenza, si segnala il contributo di Kernberg. L’autore ha proposto un approccio psicoanalitico alla diagnosi sulla base dell’organizzazione di personalità, tenendo presenti alcune dimensioni intrapsichiche, definite criteri strutturali.

La valutazione clinica in adolescenza Kernberg distingue tre principali organizzazioni di personalità: Nevrotica Borderline Psicotica

La valutazione clinica in adolescenza Tale distinzione si basa su tre criteri strutturali: l’integrazione dell’identità o viceversa la diffusione dell’identità (e la qualità delle relazioni oggettuali connesse) Il tipo di meccanismi di difesa utilizzati L’esame di realtà

La valutazione clinica in adolescenza Organizzazione nevrotica Viene valutato l’esame di realtà, che rappresenta la capacità di differenziare il Sé dal non Sé, la percezione degli stimoli di origine interna da quelli di origine esterna e di valutare realisticamente la propria affettività, il proprio comportamento e pensiero rispetto alle norme sociali

La valutazione clinica in adolescenza Organizzazione nevrotica Nell’organizzazione nevrotica l’esame di realtà è conservato. Ciò comporta che il paziente sia in grado di assumere un atteggiamento introspettivo, descrivendo al clinico i sentimenti che riguardano se stesso e gli altri e fornendo informazioni adeguate riguardo al lavoro, la famiglia gli interessi sociali ecc.

La valutazione clinica in adolescenza Organizzazione nevrotica Per quanto riguarda i meccanismi di difesa sono utilizzati i meccanismi di alto livello: rimozione, formazione reattiva, isolamento annullamento, intellettualizzazione, razionalizzazione.

La valutazione clinica in adolescenza Organizzazione nevrotica Rispetto al criterio integrazione/diffusione di identità, la rappresentazione del sé è differenziata da quella dell’oggetto e i suoi confini sono preservati, le rappresentazioni buone e cattive di sé e dell’altra persona sono integrate, rispecchiando le diverse caratteristiche di ogni persona

La valutazione clinica in adolescenza Organizzazione borderline Si colloca tra l’area nevrotica e quella psicotica. L’aspetto principale di questa organizzazione è la diffusione dell’identità, che si caratterizza per le rappresentazioni del Sé e degli oggetti scisse, con una scarsa integrazione delle immagini buone e cattive.

La valutazione clinica in adolescenza Organizzazione borderline L’esame di realtà è mantenuto e, in talune situazioni, può risultare compromesso, ma mai perduto. Il meccanismo di difesa principale è la scissione, alla quale si collegano altri meccanismi quali l’identificazione proiettiva, l’idealizzazione, la svalutazione, il diniego

I disturbi di personalità in adolescenza Il disturbo borderline di personalità Criteri DSM IV - Una modalità pervasiva di instabilità nelle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’affettività, con una marcata impulsività, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti, come indicato da almeno cinque (o più) dei seguenti elementi:

I disturbi di personalità in adolescenza Tentativi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono; Una modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzata dall’alternanza di idealizzazione e svalutazione; Alterazione dell’identità; Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate.

I disturbi di personalità in adolescenza 5) Ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari o automutilanti; 6) Instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore (per es., intensa disforia episodica, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore e, più raramente, pochi giorni):

I disturbi di personalità in adolescenza 7) Rabbia immotivata o intensa difficoltà a controllare la rabbia (per esempio, ricorrenti accessi d’ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici) 8)ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, correlati a eventi stressanti.

La valutazione clinica in adolescenza Organizzazione psicotica Rappresenta l’area più grave del funzionamento mentale e della patologia. L’esame di realtà è perduto. Sono dunque possibili deliri, allucinazioni o anche comportamenti, idee, affetti grossolani e bizzarri, totalmente incongruenti al contesto sociale. Le difese sono le stesse del paziente borderline, la differenza risiede nella pervasività e nell’intensità con cui questi meccanismi vengono utilizzati; ciò comporta una mancata integrazione del Sé e una mancata differenziazione tra sé e oggetto