Ca ipofaringo-laringeo: chirurgia CAP. 4 – ALTERAZIONI FUNZIONALI IATROGENE E STRATEGIE RIABILITATIVE CHIRURGICHE Ca ipofaringo-laringeo: chirurgia R. Merlo, R. Raffaelli, A. Pastore

La chirurgia oncologica a cielo aperto del collo (e della laringe nel particolare) prevede sempre degli esiti funzionali quali: deficit dei meccanismi sfinterici, alterazione dei meccanismi di propulsione, modificazioni della via di transito del bolo, lesioni della innervazione sensitiva e motoria

Il planning operatorio deve prevedere accorgimenti utili non solo per la demolizione ma anche per la ricostruzione Il successo funzionale dell’intervento sarà legato anche alla riabilitazione post-operatoria

Funzioni laringee Respirazione Fonazione Deglutizione

Laringectomia totale semplice o allargata Chirurgia laser Chirurgia funzionale - LOS - CHP CHEP - STL

Laringectomia Totale Allestimento di un ampio tracheostoma, regolare Allestimento di un segmento faringo-esofageo con caratteristiche vibratorie Apposizione di una protesi fonatoria (primaria o secondaria)

Chirurgia Funzionale Laringea: Critical Points tracheotomia temporanea preservazione della mucosa ipofaringea con ricostruzione di un ampio imbocco del seno piriforme per facilitare la deglutizione preservazione del nervo laringeo superiore per mantenere la sensibilità della mucosa dei seni piriformi mantenimento di almeno una unità crico-aritenoidea funzionante (preservazione della porzione superiore dell’epiglottide negli interventi dove è indicato) pessia tra l’osso ioide e la laringe residua

Unità crico-aritenoidea scheletro fibrocartilagineo: cartilagine cricoide, una o due cartilagini aritenoidi con relativa articolazione crico-aritenoidea da un apparato muscolare: muscoli crico-aritenoideo laterale e posteriore, muscolo interaritenoideo (se sono conservate entrambe le aritenoidi) da un apparato vascolo-nervoso: nervo ricorrente, arteria laringea postero-inferiore dalla mucosa aritenoidea come piano di copertura.

Movimento unità crico-aritenoidea una componente verticale dovuta al muscolo crico-aritenoideo posteriore che fa ruotare l’aritenoide con un movimento circolare verso l’alto e l’esterno con apertura del lume laringeo una componente orizzontale dovuta al muscolo crico-aritenoideo laterale che provoca una rotazione verso l’interno dell’aritenoide con chiusura del lume laringeo. Ripristino della funzione respiratoria

Posizionamento unità crico-aritenoidea L’innalzamento avviene attraverso la pessia tra il moncone laringeo residuo e l’osso ioide, il contatto con la retrotrazione della base lingua. La neoglottide sarà cosi formata: anteriormente dalla base lingua (e dal residuo di epiglottide quando presente) posteriormente da almeno una unità crico-aritenoidea funzionante.

Neoglottide La funzione fonatoria sarà legata essenzialmente alla vibrazione dei cappucci aritenoidei La funzione deglutitoria sarà assicurata dalla chiusura della neoglottide con la retropulsione attiva ed energica della base lingua e il duplice movimento delle aritenoidi di innalzamento (muscolo crico-aritenoideo posteriore) e di chiusura (muscolo crico-aritenoideo laterale)

CHP 2 aritenoidi

CHP 1 aritenoide

Nonostante l’impegno del chirurgo, del foniatra e del logopedista in alcuni casi il ripristino delle funzioni laringee rimane problematico ed è necessario reintervenire chirurgicamente.

Esiti della cordectomia laser Formazione di sinechie a livello della commessura anteriore che provocano disturbi alla fonazione e/o alla respirazione (microlaringoscopia laser) Disfonia legata all’insufficienza glottica (laringoplastica iniettiva)

Esiti della chirurgia funzionale laringea Presenza di flap mucosi a livello aritenoideo che riducono lo spazio respiratorio impedendo la decannulazione del paziente (microlaringoscopia laser) diastasi della pessia che provoca un allontanamento della neolaringe dalla base lingua con minore efficacia del meccanismo sfinterico (revisione di pessia) ipertono del muscolo crico-faringeo che provoca un restringimento faringo-esofageo con relativa disfagia (miotomia chirurgica o chimica con tossina botulinica del muscolo crico-faringeo)

Esiti della laringectomia totale Stenosi ipofaringea dovuta ad anomali esiti cicatriziali (dilatazioni endoscopiche) Ipertono del muscolo crico-faringeo (miotomia chirurgica o chimica)

Grazie per l’attenzione