Le prove in promozione della salute e gli indicatori Alberto Perra, CNESPS Villa Umbra, Giugno 2012

La questione delle prove in promozione della salute

Di che cosa vogliamo le prove? Input Attività Output Outcome Impatto Risorse Attività Prodotti Risultati Esiti Impatto

Difficile in promozione della salute?

Il sistema sanitario finisce per farsi carico dei problemi che derivano dall'epidemia di MCNT e deve fare i conti con queste, senza purtroppo possedere gli strumenti per affrontare le loro cause, in quanto le risposte necessarie non sono di ordine sanitario o clinico, ma sociale e ambientale" Kickbusch I, Buckett K (Ed.). Implement health in all policies, Adelaide 2010

Noi, per cultura, misuriamo e siamo interessati, come operatori e come sistema, alle osservazioni e agli indicatori bio-medici In sostanza, vogliamo e sappiamo misurare meglio i malati e i determinanti di malattia piuttosto che i sani e i processi per essere tali

E inoltre, dove andiamo a cercare ciò che funziona in promozione della salute?

Limiti nella promozione della salute basata sulle prove Ricercabilità delle prove I motori di ricerca non sono pensati per produrre i risultati in PS (es MESH) Standard di efficacia Derivano dall’EBM e non sono immediatamente adattabili all’EBHP PS si tende a riportarla nei termini «individuali» Variazioni nella qualità dell’intervento (risorse e capacità degli operatori) Valutazione non corretta Non pubblicazione dei risultati Quanto sono trasferibili i risultati di altri?

Check list di Assisi per orientarsi nella ricerca di indicatori - 1 Perché il risultato di salute e il processo hanno ampie zone di sovrapposizione (la partecipazione che cosa è?) Il risultato di salute non è sempre condiviso con i gruppi di interesse che si aspettano risultati diversi La valutazione deve dare «risposte» specifiche alle «domande» specifiche di ogni GI I risultati di salute (oltre che di processo) possono essere modificati lungo la realizzazione del progetto Trovare «prove di efficacia» convincenti per dare forza al progetto

Check list di Assisi per orientarsi nella ricerca di indicatori - 2 I progetti di promozione della salute devono produrre empowerment, concetto non facilmente traducibile in indicatori misurabili e condivisi A differenza di altri interventi socio-sanitari, non sono facilmente reperibili informazioni sul costo-efficacia o costo-beneficio degli interventi partecipati di promozione della salute Come misurare in una comunità l’effetto di un progetto che contribuisce a «mantenere» il livello di salute? Misurare il cambiamento con la chiave prima-dopo e stimarne la plausibilità rispetto all’azione di progetto Le misurazioni degli indicatori sono prevalentemente «ad hoc»

Non tutti gli indicatori hanno la stessa importanza per chi fa i progetti

“peso” dell’oggetto da valutare dal quadro logico Fuori dal controllo diretto del progetto Obiettivo generale Promuovere un miglior livello della salute materno-infantile diminuendo le ineguaglianze Obiettivo specifico Aumentare a 90% la copertura vaccinale per morbillo dei bambini di meno di un anno nella regione Lazio entro la fine del 2004 Risultati attesi 95% delle madri residenti o domiciliate in Lazio ha ricevuto adeguate informazioni sui servizi vaccinali Attività Identificare e mettere a disposizione dei servizi sanitari un’anagrafe dei residenti e dei domiciliati QQTT Quality Quantity Time Target (per indicatori) Dipendenti dal progetto

E anche le domande hanno un peso diverso Livello impatto C’è un calo di incidenza del morbillo? Livello effetti Come evolve la copertura vaccinale? Livello risultati attesi Come si modifica il rapporto fra punti di vaccinazione e bambini Quanto è costato il nuovo punto vaccinale? Livello attività e input Come è stata la partecipazione ai corsi di formazione? I nuovi punti sono stati dotati dei materiali necessari?

Capire il ruolo degli indicatori per il progetto

ideazione verifica ideazione programmazione Comprendere l’ambiente, i sistemi e l’azione umana Identificare i gruppi di interesse e la comunità ideazione Effettuare l’analisi di contesto Costruire l’albero dei problemi Costruire il modello logico Cercare le prove di efficacia Costruire l’albero degli obiettivi verifica ideazione Centrare i beneficiari Effettuare l’analisi delle alternative Costruire il quadro logico e verificare la fattibilità Identificare i pacchetti di attività, responsabilità e risorse programmazione Comporre il cronogramma Elaborare il piano di valutazione Redigere il testo del progetto e effettuare la valutazione ex-ante

SMART: indicatori obiettivamente verificabili (IOV-OVI) Specific (specifico): rispetto all’obiettivo da misurare Measurable (misurabile): sia quantitativamente che qualitativamente Available (disponibile) ad un costo accettabile Relevant (pertinente) rispetto all’informazione di cui la gestione ha necessità Time-bound (ancorato al tempo) così che si abbia un riferimento temporale rispetto a quando vogliamo che l’obiettivo venga raggiunto 16

Scegliere gli indicatori in generale indicativi del beneficio atteso dal target del risultato che si sta misurando (ridurre o aumentare?) sostanziali, misurando ciò che è importante per il progetto Outcome Processo Output plausibili, misurando ciò che il progetto ha cambiato indipendenti, applicandosi a un solo obiettivo verificabili, da fonti raggiungibili dal/nel progetto 17

Scegliere gli indicatori – FdV (Fonti Di Verifica) Formato: in cui l’informazione sarà resa disponibile (rapporto di progresso, contabilità, registri, statistiche ufficiali, ecc.) Chi: fornisce l’informazione Ogni quanto: l’informazione deve essere fornita (mensilmente, trimestralmente, annualmente) NBB: IL Quadro Logico è costruito unicamente su indicatori quantitativi e non può essere considerato esaustivo, in campo sanitario, per la messa a punto del piano di valutazione del progetto 18

Selezione delle fonti di verifica Studi campionari ad hoc Costi Interviste ai beneficiari Dati statistici di routine adattati Dati statistici di routine Report del management Dati amministrativi Complessità

Saper scegliere gli indicatori

Gli indicatori per il PRP 21 21

Gli indicatori di processo nel PRP devono possedere le qualità normalmente richieste per poter misurare i progressi dei progetti/programmi (SMART) progressi delle attività/obiettivi intermedi o benefici attesi? Tipo “Sì o No”? Richiesti 2 indicatori per i 2 o 3 anni (2011, 2012 e 2013) della valutazione di processo: possibile documentare la gradualità? “non oltre il 50% dei progetti/programmi del piano regionale si discostino in misura superiore al 20% rispetto al previsto” 20% in termini relativi da applicare alla differenza fra la situazione iniziale e quella attesa alla fine del periodo X in questione (es da una copertura del 18% per arrivare al 34% entro un certo periodo X, lo scostamento del 20% =34% meno 18% uguale 16%; il 20% di questa differenza è 3,2%, quindi un valore dell’indicatore inferiore a 30,8% (34% atteso meno 3,2%) indica uno scostamento >20% del previsto tempi tecnici necessari per la misura di alcuni indicatori: sistemi di sorveglianza di popolazione, il valore di un certo indicatore per il 2011 potrebbe essere disponibile solo diversi mesi dopo, e cioè verso metà del 2012.   22

Gli indicatori di promozione della salute dell’OCSE

Indicatori per la promozione della salute Prevalenza obesità Attività fisica Tasso di fumatori Prevalenza diabete Tassi di gonorrea e clamidiosi Tassi d’aborto cambiare i comportamenti di una popolazione QUALITY INDICATOR PROJECT OECD HEALTH TECHNICAL PAPERS NO. 16, 2004

Disponibilità economica Ambiente socio ecologico Modello per la scelta ragionata degli indicatori di PS livello locale Capitale sociale Altri fattori Politiche Disponibilità economica Ambiente socio ecologico Comunità locale Opportunità di salute Capacità di salute Salute

Ambiente socio ecologico Modello per la scelta ragionata degli indicatori di PS livello locale Ambiente socio ecologico Comunità locale Opportunità di salute Capacità di salute Salute Vostri progetti

Ambiente socio ecologico Modello per la scelta ragionata degli indicatori di PS livello locale Ambiente socio ecologico Comunità locale Opportunità di salute Capacità di salute Salute Vostri progetti

Partiamo da un esempio: Giovanni è fumatore

Ambiente socio ecologico Modello per la scelta ragionata degli indicatori di PS livello locale Ambiente socio ecologico Comunità locale Opportunità di salute Capacità di salute Salute

Le strategie efficaci della promozione della salute Modello per la scelta ragionata degli indicatori di PS livello locale Le strategie efficaci della promozione della salute Valutazione dei bisogni Pianificazione partecipata Identificazione degli ambienti Attivazione processi comunitari Riorientamento servizi Ambiente socio ecologico Comunità locale Opportunità di salute Capacità di salute Salute Quali indicatori? Valutazione ex-ante

Ambiente socio ecologico Modello per la scelta ragionata degli indicatori di PS livello locale Il progetto promuove processi all’interno della comunità locale Ambiente socio ecologico Comunità locale Opportunità di salute Capacità di salute Salute Indicatori processo Comunicazione per la salute Organizzazione comunità Coinvolgimento GI

I processi all’interno della comunità locale Risorse immesse Attività Prodotti Risultati Esiti Impatto

Ambiente socio ecologico Modello per la scelta ragionata degli indicatori di PS livello locale Il progetto promuove risultati in termini di opportunità di salute per gli individui attraverso i processi all’interno della comunità locale Ambiente socio ecologico Comunità locale Opportunità di salute Capacità di salute Salute Indicatori outcome Aumento conoscenze Aumento partecipazione Aumento equità accesso

I processi all’interno della comunità locale Risorse immesse Attività Prodotti Risultati Esiti Impatto

Ambiente socio ecologico Modello per la scelta ragionata degli indicatori di PS livello locale Il progetto sostiene la comunità per attivare i processi individuali di «capacitazione» per la salute Ambiente socio ecologico Comunità locale Opportunità di salute Capacità di salute Salute Indicatori processo Aumento conoscenze Aumento consapevolezza Miglioramento competenze ricerca salute

Ambiente socio ecologico Modello per la scelta ragionata degli indicatori di PS livello locale Il progetto sostiene la comunità per l’acquisizione, mantenimento e protezione della salute individuale Ambiente socio ecologico Comunità locale Opportunità di salute Capacità di salute Salute Indicatori outcome Sentirsi bene autoefficacia Percezione migliorata qualità vita

Grazie per l’ascolto e gli sforzi!